Rekonstruktion der Kiefer nach einem Gesichtstrauma: Implantate, Kieferorthopädie und Kieferchirurgie

Einführung

Die Rekonstruktion von Sekundärdeformitäten nach Gesichtsverletzungen stellt eine bedeutende Herausforderung für die Kieferchirurgen dar. Es wird ein Chirurg mit Erfahrung in der orbitopalpebralen Chirurgie, Rhinoplastik und orthognathischer Chirurgie in Kombination mit Kieferorthopädie, präprothetischer Chirurgie und Implantaten benötigt. Der Umgang mit Avulsionen des Alveolarprozesses mit Implantaten ist entscheidend.

Die Kombination von ästhetischen und rekonstruktiven chirurgischen Techniken führt zu den besten Ergebnissen, es sei denn, bei kleinen Deformitäten erfordert der Ansatz aufgrund seiner Komplexität mehrere Operationen. Nach panfacialen Frakturen sind die Folgen häufig, insbesondere wenn orbitozygomatische und nasoethmoidal Frakturen kombiniert werden. Bei komplexen Frakturen mit Zahnverlusten und Verlust des Alveolarprozesses ist es schwierig, eine intermaxilläre Immobilisierung und eine perfekte Reduktion der Frakturen zu erreichen. Wenn die Folgen von Frakturen komplex sind und mehrere Bereiche betreffen, werden die besten Ergebnisse erzielt, wenn ein organisierter Ansatz mit Exposition der Frakturstellen, deren Reduktion nach maxillären und orbitalen Osteotomien, starrer Fixierung und autologen Knochenimplantaten, hauptsächlich von der Schädeldecke, durchgeführt wird. Dies wird mit Techniken der präprothetischen Chirurgie, Implantaten und kosmetischer Chirurgie kombiniert.

Klinischer Fall

Posttraumatisch. Komplexe Gesichtsrekonstruktion.

Die 32-jährige Patientin wurde zur Gesichts- und Kieferrekonstruktion überwiesen, nachdem sie einen Verkehrsunfall mit einer panfacialen Fraktur erlitten hatte, die beide Augenhöhlen, die nasoethmoidalen Bereiche und die Kiefer betraf.

Die Patientin war zuvor von nicht-kieferchirurgischen Chirurgen operiert worden und wies verschiedene Folgeschäden auf (Abbildungen 1-5). Die Frontalansicht zeigt eine erhebliche Fehlstellung der Augenhöhle mit Enophthalmus der linken Augenhöhle, vertikaler orbitaler Dystopie und Telekantus; die Nase ist abgewinkelt und seitlich verschoben mit einer Verschiebung nach links. Das Septum ist nach links abgewichen mit einer C-förmigen Deformität, was zu einer nasalen Ateminsuffizienz führt. Der Kiefer ist retropositioniert und nach links verschoben mit fehlenden Zähnen, Kronenfrakturen und einer linken Kreuzbiss. In der Profilansicht fällt das Einsinken des Nasenrads und der Mangel an Unterstützung der Lippe aufgrund von Edentulismus und der Fraktur des Kiefers auf. Das Kinn ist retropositioniert.

Es wurden eine Reihe von Zielen festgelegt, um die Patientin in ihren prä-morbiden Zustand zurückzubringen und sogar ihre Ästhetik durch die aufeinanderfolgenden Operationen zu verbessern. Aufgrund der Komplexität der Folgen wurde der Patientin erklärt, dass sie mehrere Operationen benötigen würde, bei denen ästhetische und rekonstruktive Verfahren an den weichen und harten Geweben des Gesichts kombiniert werden würden, die in einen globalen Rekonstruktionsplan der ästhetischen Einheiten des Gesichts passen würden. Ein sehr wichtiger Teil der Rekonstruktion würde in der orthognathischen Chirurgie liegen, um später Nase und Augenhöhle an ihren Platz zu bringen und Implantate an den prothetisch geeigneten Stellen durchzuführen.

Ziele:

• Präoperative Kieferorthopädie.
• Rekonstruktive Kieferchirurgie durch orthognatische Chirurgie mit autologen Knochenimplantaten zur Stabilisierung der Osteotomien und anschließender Platzierung von Implantaten.
• Nasenrekonstruktion mit Rippenimplantaten.
• Orbitalrekonstruktion mit externer und interner Cantoplastik.
• Linke Orbitalrekonstruktion mit Knochenimplantaten.
• Genioplastik.
• Subepitheliale Bindegewebstransplantate.
• Osteointegrierte Implantate.
• Lift des mittleren und frontalen Drittels.
• Überprüfung von Narben und Fetttransplantaten im mittleren Drittel und an der Lippe.
• Brücke auf Implantaten und Rekonstruktion von Kronenfrakturen bei gebrochenen Zähnen.

Offensichtlich benötigten all diese Ziele vier chirurgische Eingriffe.

Phase I: Oberkieferrekonstruktion (Abbildungen 6 und 7)

Nach einem 12-monatigen Prozess der Kieferorthopädie wurde eine Le Fort I-Osteotomie zur Vorverlagerung und Zentrierung durchgeführt. Der Oberkiefer wurde blockweise nach rechts verschoben und vorverlagert.

Die Osteotomie wurde mit zwei Miniplatten starr fixiert und es wurden Transplantate aus der Schädelkalotte entnommen, die im linken Oberkiefer und im Alveolarkamm als onlay platziert wurden, um später Implantate in den zahnlosen Abschnitten nach der Avulsion des Alveolarkamms zu setzen.

Der Eingriff verlief ohne Komplikationen, gefolgt von der Kieferorthopädie.

Phase II: Nasale Rekonstruktion und Genioplastik (Abbildungen 8 und 9):

Nach der Erstellung einer Plattform auf den Kiefern wurde nach 10 Monaten ein hauptsächlich ästhetischer chirurgischer Eingriff geplant.

Es wurden Transplantate von der 6. Rippe entnommen und eine zentrale und augmentative Rhinoplastik durchgeführt.

Die Septoplastik verbesserte die Achse der Nase und die Atmung. Die Rippe wurde 15 Tage lang mit einem Kirschner-Draht fixiert. Die Genioplastik wurde durchgeführt, indem das Kinn um 6 mm vorverlagert wurde, es wurde mit Platten und Schrauben von 1,6 mm fixiert und der Musculus mentalis sowie die Kinnschürze wurden suspendiert.

Die Patientin wurde nach 24 Stunden entlassen, nachdem der Nasenverband entfernt wurde.

Phase III: Rekonstruktion der orbito-nasalen Region:

Dies ist zweifellos die komplexeste Phase der Rekonstruktion. Es wurde eine transnasale Cantoplexie mit drei Drähten durchgeführt, um den inneren Augenwinkel und den Telecanto zu fixieren. Die linke Orbit wurde mit Schädeldach-Transplantaten rekonstruiert, um den Augapfel zu fördern, und mit 2 mm Schrauben fixiert. Schließlich wurde eine externe Cantopexie am äußeren orbitären Rand transossär durchgeführt. Es wurde ein Dermis-Transplantat an der Nase und Osteotomien auf der linken Nasenseite durchgeführt. Die Verbesserung der Ästhetik des Gesichts war erheblich, und die knöcherne Rekonstruktion ihrer Frakturen wurde abgeschlossen.

Phase IV: Die letzte Phase betrifft die ästhetische Rekonstruktion der Weichteile sowie die Verfeinerungen der zuvor durchgeführten Verfahren (Abbildungen 10-13).

Es wurde eine endoskopische Straffung des oberen Drittels zusammen mit einer Hängung des mittleren Drittels durchgeführt, die den oberen äußeren Teil der Orbit verbesserte und mehr Volumen in der zygomatischen Region gab. Narben im nasolabialen Bereich wurden überprüft und Fetttransplantate in der nasolabialen Region und an der Lippe durchgeführt.

Es wurden osteointegrierte Implantate im zuvor mit Knochen aus dem Schädel augmentierten Oberkiefer eingesetzt. Die Augmentate hatten einen minimalen Resorptionsprozess durchlaufen, wodurch eine gute primäre Stabilität erreicht wurde. Es wurde ein subepitheliales korrektives Gewebe-Transplantat vom Gaumen entnommen. Nach drei Monaten wurde die 2. Phase an den Implantaten durchgeführt. Es wurden provisorische Kronen eingesetzt, um das Zahnfleischgewebe zu formen und eine angemessene Papille sowie Ästhetik zu erzielen.

Diskussion

Häufig entwickeln Patienten mit komplexen Frakturen sekundäre Deformitäten. Eine Verzögerung der Behandlung, Gewebeavulsion und iatrogene Effekte führen zu schweren ästhetischen und funktionalen Veränderungen mit erheblicher Entstellung und Fehlstellung von Augenhöhle, Nase und Kiefern. Die sekundären Deformitäten dieser Folgen müssen individualisiert werden, um das Sehen, die Nasenatmung, die intermaxillären Beziehungen und den Alveolarprozess wiederherzustellen. Der Patient muss über die Notwendigkeit mehrerer und komplexer Operationen sowie über begleitende kosmetische und zahnärztliche Verfahren informiert werden.

Die gestörten intermaxillären Beziehungen werden mit Verfahren der orthognathischen Chirurgie gelöst, mit denen eine stabile Plattform rekonstruiert wird.

Es werden immer autologe Transplantate verwendet. Die Zahnextraktionen des Alveolarkamms werden mit Transplantaten rekonstruiert und anschließend mit osteointegrierten Implantaten, sobald die Kieferorthopädie abgeschlossen und stabilisiert ist.

Wenn diese Prinzipien befolgt werden, ergibt sich eine ästhetische und funktionale Verbesserung, die diese Rekonstruktionen zu einer der zufriedenstellendsten und dankbarsten Operationen des Gesichtsskeletts macht (Abbildungen 14-21).

Autoren: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Bibliografie:

1. Bussicres M, Tatum. Sekundäre kraniofaziale Chirurgie bei Trauma plastische Chirurgie vol 12: 2000, 135-152.
2. De Souza M, Oeltjen J, Panthaki Z. Posttraumatische mandibuläre Deformitäten. Die Zeitschrift für kraniofaziale Chirurgie 17: 2007, 912-917.
3. Clausen L, Galic M, Pagliero F. Posttraumatischer Enophthalmus. J. Kraniofaziale Chirurgie 19: 2008, 351-359.