Der ESTMJS (Europäische Gesellschaft der Chirurgen des Kiefergelenks) Konsens und evidenzbasierte Empfehlungen zur Behandlung von Kondylenluxationen

Zusammenfassung

Obwohl die Kondylenverlagerung nicht ungewöhnlich ist, variieren Terminologie, Diagnostik und Behandlungskonzepte weltweit erheblich. Diese Studie zielt darauf ab, eine Konsensempfehlung basierend auf systematisch überprüfter Literatur und genehmigt von der Europäischen Gesellschaft der Kiefergelenk-Chirurgen (ESTMJS) zu präsentieren. Basierend auf der Vorlage der evidenzbasierten deutschen Richtlinie (Register # 007-063) stimmten die Mitglieder der ESTMJS über 30 Entwurfsempfehlungen zu Terminologie, Diagnostik und Behandlung zunächst über ein blindes modifiziertes Delphi-Verfahren ab. Nach der Entblindung folgte eine Diskussion und Abstimmung unter Verwendung eines strukturierten Konsensprozesses im Jahr 2019. Ein unabhängiger Moderator dokumentierte und bewertete die Abstimmungsergebnisse und Änderungen am ursprünglichen Entwurf. Obwohl die Ergebnisse der vorläufigen Abstimmung sehr heterogen waren und sich signifikant von der deutschen S3-Richtlinie unterschieden (p < 0.0005), wurde im finalen Abstimmung eine starke Einigkeit über Terminologie, Diagnostik und Behandlung erzielt. In dieser Abstimmung führten mehrere Änderungen, einschließlich der Hinzufügung und Streichung von Empfehlungen, zu 24 endgültigen Empfehlungen zur Beurteilung und Behandlung von Kiefergelenksverlagerungen. Soweit uns bekannt ist, sind die Empfehlungen der ESTMJS zur Kondylenverlagerung die ersten sowohl evidenz- als auch konsensbasierten internationalen Empfehlungen im Bereich der Kiefergelenkchirurgie. Wir empfehlen, dass sie die Grundlage für klinische Praxisrichtlinien zur Behandlung von Verlagerungen des mandibulären Kondylus bilden.

Einführung

Die Luxation des Kiefergelenks (TMJ) ist kein seltenes Ereignis, mit einer geschätzten Inzidenz von bis zu 25 von 100.000 Einwohnern pro Jahr und einer Lebenszeitprävalenz von 5–8%. Trotz dieser Diagnosen variieren die Behandlungskonzepte weltweit erheblich, und es besteht ein allgemeiner Mangel an Übereinstimmung über sogar die grundlegende Terminologie bezüglich der Luxation des TMJ.

Obwohl es evidenzbasierte deutsche Richtlinien zur Luxation des TMJ gibt, gibt es keine, die international allgemein akzeptiert sind. Daher haben im Mai 2019 Mitglieder der Europäischen Gesellschaft der TMJ-Chirurgen (ESTMJS) Empfehlungen zur Behandlung der TMJ-Luxation diskutiert und vereinbart. Ziel unserer Studie ist es, einen modernen Konsensansatz zur TMJ-Luxation basierend auf der aktuellen Literatur und den praktischen Erfahrungen der ESTMJS-Mitglieder international zu präsentieren.

Materialien und Methoden

Der Konsens wurde unter Verwendung einer modifizierten Delphi-Methodik gebildet, die den Prinzipien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) folgte.

Entwurf der Richtlinie

Ein erster Satz von Entwurf-Richtlinien wurde aus den deutschen S3-interdisziplinären Richtlinien zur Kondylusdislokation (AWMF-Register 007–063, Juni 2016) formuliert und ins Englische übersetzt. Diese deutsche S3-Richtlinie (d.h. evidenz- und konsensbasiert) (Erstautor und Richtlinienkoordinator A.N.) basierte auf einer systematischen Literatursuche unter Verwendung des Begriffs „Kiefergelenksdislokation“ in den Datenbanken PubMed, Cochrane, Embase und ZB MED, die ursprünglich 2014, 2015 und 2016 durchgeführt wurde. Die Methodik der Literaturrecherche gemäß den AWMF-Regeln für S3-Richtlinien war im Wesentlichen mit den PRISMA-Checklisten kongruent, und die Richtlinien wurden unter Verwendung von PICOTS-Diagrammen strukturiert (für weitere Details vgl. lange Version und Richtlinienbericht der deutschen Richtlinie zur Kondylusdislokation, AWMF-Register 007–063 unter https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/007–063.html) (abgerufen am 30. September 2021)). Zwei unabhängige Autoren (U.V. und L.S.) sichteten alle Arbeiten. Ein dritter Autor (A.N.) wurde in Fällen von Meinungsverschiedenheiten zwischen diesen 2 unabhängigen Sichtungsergebnissen konsultiert. Die identifizierten Arbeiten wurden nach ihrem Evidenzgrad basierend auf den Kriterien des Oxford Centre for Evidence‐based Medicine und gemäß den Regeln der AWMF bewertet. Die Literatursuche wurde 2019 (M.R., L.S. und A.N.) wiederholt, um neue Publikationen zu bewerten, die die Empfehlungen beeinflussen könnten, und erneut 2020 (M.R., L.S. und A.N.) und 2021 (M.R. und A.N.) zur Vorbereitung dieses Manuskripts.

Delphi-Verfahren (Vorläufige Abstimmung)

Der ursprüngliche Entwurf der Richtlinien bestand aus 30 einzelnen Empfehlungen zur Bewertung und Behandlung von Kiefergelenksverrenkungen. Die Expertengruppe, bestehend aus Mitgliedern der ESTMJS (vgl.www.estmjs.org (abgerufen am 30. September 2021) und Tabelle S1), erhielt diesen ursprünglichen Entwurf 6 Wochen vor der Hauptversammlung (GA), die im Mai 2019 in Marburg, Deutschland, stattfand. Sie wurden eingeladen, diese zu bewerten und Vorschläge für Änderungen und Modifikationen zu machen (d.h. anonym gegenüber den anderen Teilnehmern), die von einem unabhängigen Monitor (L.S.) bearbeitet wurden.

Die Bewertung erfolgte durch 3 verschiedene Empfehlungsgrade (GoR, vgl. Abkürzungsverzeichnis in Tabelle S2), die das Evidenzniveau, aber auch die Expertenmeinung berücksichtigen, die klinische Erfahrungen zu unerwünschten Ereignissen und Patientenpräferenzen einschloss (Abbildung 1). Dementsprechend steht Grad A für eine starke Empfehlung, ausgedrückt durch das Wort „soll“, und basiert in der Regel auf Studien des höchsten verfügbaren Evidenzniveaus (Tabelle 1) oder für die ein extrem hoher Konsens über gute klinische Praxis besteht. Grad B stellt eine nicht betonte Empfehlung dar, die auf dem Evidenzniveau II (und gegebenenfalls niedrigeren Ebenen) basiert und mit „sollte“ bezeichnet wird. Der niedrigste GoR 0, formuliert mit „kann“, lässt die Entscheidung offen und basiert in der Regel auf den verbleibenden Evidenzniveaus (LoE III‐V, vgl. Abkürzungsverzeichnis in Tabelle S2).

Abstimmungsergebnis (Konsenssitzung)

Die Ergebnisse der vorläufigen Bewertung wurden tabellarisch erfasst, und ein aktualisierter Entwurf wurde auf der GA präsentiert. Anwesende Mitglieder und assoziierte Mitglieder der ESTMJS diskutierten und stimmten darüber ab, wobei ein unabhängiger Moderator (L.S.) die Diskussion moderierte, dokumentierte und die Ergebnisse der Abstimmung aufzeichnete, gemäß den Regeln des strukturierten Konsensverfahrens der AWMF.

Jedes Abstimmungsergebnis wurde durch die Stärke des Konsenses (SoC, vgl. Abkürzungsverzeichnis in Tabelle S2) dargestellt, die auf dem Prozentsatz der Teilnehmer basierte, die die Aussage unterstützten (Tabelle 2).

Eine statistische Analyse, die GoR, SoR und die jeweiligen Änderungen zwischen der deutschen S3-Leitlinie, der vorläufigen Abstimmung und der endgültigen Abstimmung verglich, wurde unter Verwendung eines Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde auf p < 0,05 festgelegt.

In derselben Sitzung diskutierten und stimmten die Mitglieder der ESTMJS auch über Definitionen, die für die Kiefergelenksverrenkung verwendet werden sollen, mit dem Ziel, eine einheitliche Nomenklatur der Terminologie zu etablieren.

Ergebnisse

Literatursuche und Suchaktualisierung (2019–2021)

Die ursprüngliche Literatursuche identifizierte 104 relevante Artikel (Abbildung 2). Aktualisierte Suchen, die in die in den deutschen Richtlinien präsentierten Beweise einflossen, identifizierten weitere 34 Artikel. Nach der neuen Suche im Jahr 2020 und im Februar 2021 wurden 92 neu veröffentlichte Arbeiten in die Richtlinie integriert, was zu insgesamt 230 Arbeiten führte, die zusammengefasst und bei der Erstellung der aktuellen Empfehlung berücksichtigt wurden (Abbildung 2).

Teilnehmer Vorläufige und Endabstimmung

Teilnehmer Vorläufige Abstimmung

Bei der vorläufigen Abstimmung haben 20 von insgesamt 44 ESTMJS-Mitgliedern aus 12 Ländern die Fragebögen zurückgesendet; 5 Mitglieder fügten Kommentare hinzu, die während der Endabstimmung diskutiert werden sollten (für weitere Informationen über die ESTMJS siehe www.estmjs.org (abgerufen am 30. September 2021)).

Teilnehmer Endabstimmung

Im Mai 2019 nahmen 22 von potenziell 44 ESTMJS-Mitgliedern aus 12 Ländern an der Endabstimmung teil. Davon hatten 16 an der anonymen vorläufigen Abstimmung teilgenommen, und 6 nahmen nur an der Endabstimmung teil.

Abstimmungsergebnisse

Terminologie

Die anwesenden ESTMJS-Mitglieder bei der GA stimmten einstimmig (22/22) über Definitionen und Terminologie für Kiefergelenkverrenkungen ab, wobei zwischen (a) fixen und nicht fixen Verrenkungen, (b) einmaligen, wiederkehrenden und habitualen Verrenkungen sowie (c) akuten, chronischen (anhaltenden) und langanhaltenden Verrenkungen unterschieden wurde (Tabelle 3).

Erster Entwurf

Es wurden 30 Empfehlungen abgegeben, die aus den deutschen Richtlinien zum Umgang mit Kondylusverrenkungen abgeleitet wurden. Es gab einen starken Konsens über alle diese Empfehlungen, der vom genehmigenden Ausschuss erreicht wurde.

Vorläufige Bewertung

Von den 30 ursprünglichen Empfehlungen gab es nur bei 3 (9%) Uneinigkeit, obwohl kein starker Konsens (Zustimmung >95% aller Teilnehmer) über die verbleibenden Empfehlungen erzielt werden konnte (Tabelle S3). Der Unterschied im SoC zwischen der deutschen Richtlinie und der vorläufigen Abstimmung, die von den ESTMJS-Mitgliedern durchgeführt wurde, war statistisch signifikant (p = 0.0005) (Abbildung 3). Es wurden 30 Empfehlungen zur Diskussion und Abstimmung auf der GA vorgelegt.

Von den 30 empfohlenen Vorschlägen wurden 8 Entwurfsempfehlungen nach Diskussion verworfen, während 2 neu hinzugefügt wurden, was zu 24 konsensbasierten Empfehlungen führte (Tabelle 4). Zwölf Empfehlungen wurden mit starkem Konsens ohne Änderungen akzeptiert. Bei 6 Empfehlungen wurde ein starker Konsens nach einer Modifikation des Textes erreicht, und bei 4 Empfehlungen erzielten die Mitglieder einen starken Konsens für eine andere Empfehlungsstufe (GoR).

An diesem Punkt wurden alle 24 Empfehlungen mit starkem Konsens genehmigt. Es gab einen statistisch signifikanten Unterschied hinsichtlich GoR und Inhalt (Änderungen des Textes, gelöschte und neue Passagen) zwischen der ursprünglichen deutschen Richtlinie und der endgültigen Version, die von ESTMJS in ihrer modifizierten Form bei der GA genehmigt wurde (p = 0.0005, Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test), obwohl beide einen starken Konsens (mit SoC = 100%) bezüglich aller jeweils angenommenen Empfehlungen erreichten.

Hinsichtlich der Empfehlungsgrade waren die Mitglieder von ESTMJS in den meisten Fällen (15/24) mit einer Empfehlung GoR B (“sollte”) einverstanden, während bei 8/24 Empfehlungen eine Einigung über GoR 0, d.h. eine offene Empfehlung (siehe oben), bestand. Insgesamt wurde nur eine starke Empfehlung, dargestellt durch GoR A (“soll”), festgelegt.

Bezüglich der SoCs gab es einen signifikanten Unterschied zwischen der deutschen Richtlinie (alle Empfehlungen wurden mit starkem Konsens abgegeben) und der vorläufigen Abstimmung (p < 0.005). Im Gegensatz zur vorläufigen Abstimmung, bei der keine der Empfehlungen einen starken Konsens erreichte, stellte die endgültige Abstimmung einen starken Konsens für alle Empfehlungen fest (d.h. übereinstimmender SoC der deutschen Richtlinie) nach einer moderierten Diskussion und Modifikation verschiedener Themen während der GA. Dies umfasste sowohl Änderungen des Textes als auch GoR.

Wir haben die Änderungen zwischen SoCs und GoR in der vorläufigen Abstimmung und der genehmigten endgültigen Version der Empfehlungen bewertet.

Empfehlungen mit einem Konsens in der ursprünglichen Abstimmung waren wahrscheinlicher unverändert geblieben (8/14, 57%). Von den verbleibenden Empfehlungen mit anfänglichem Konsens erreichten 2/14 (14%) einen starken Konsens mit einigen Änderungen und 4/14 (29%) wurden letztendlich verworfen.

Bei den Empfehlungen, die „von der Mehrheit genehmigt“ wurden, blieben 6/13 (46%) in den endgültigen Empfehlungen unverändert, 5/13 (38%) wurden modifiziert (2 hatten Wortänderungen und 3 Änderungen zu GoR), und 2/13 (15%) wurden verworfen.

Von den 3 Empfehlungen, für die anfänglich kein Konsens erreicht wurde, wurden 2 verworfen und 1 erreichte einen starken Konsens mit einer Änderung der Formulierung und GoR.

Diskussion

Die Luxation des mandibulären Kondylus ist kein seltenes Ereignis, trotz dessen gibt es einen auffälligen Mangel an fundierten epidemiologischen Daten. Es wurde berichtet, dass sie 3% aller artikulären Luxationen des Körpers ausmacht und in jeder Altersgruppe auftreten kann. Eine Luxation kann übersehen werden, wenn es Begleiterkrankungen oder Kommunikationsschwierigkeiten gibt, und es kann angenommen werden, dass viele Fälle nicht gemeldet werden. Trauma wird als die Hauptursache in 6% bis 60% der Fälle beschrieben, wobei spontane Luxation und Luxation sekundär zur Intubation (Anästhesie oder Endoskopie) die anderen häufigsten Ursachen sind. Bestimmte morphologische Merkmale des Kiefergelenks, wie ein flacher mandibulärer Kondylus, können das Risiko einer Luxation sogar bei alltäglichen Aktivitäten wie Gähnen erhöhen. Eine Lockerheit der Gelenkkapsel oder Bänder kann zur Luxation prädisponieren, insbesondere bei älteren Menschen. Neurologische Störungen, insbesondere bei älteren Patienten, können zu chronischen Luxationen führen und bedürfen besonderer Aufmerksamkeit. Ein verkürzter zahnärztlicher Bogen kann ebenfalls zur Luxation prädisponieren.

Eine frühe, korrekte Diagnose ist wichtig, um eine sofortige Behandlung mit der höchsten Erfolgswahrscheinlichkeit zu ermöglichen. Bei langanhaltenden (d.h. persistierenden) Luxationen ist eine manuelle Reposition selten erfolgreich, und eine chirurgische Behandlung kann erforderlich sein.

Darüber hinaus sind Patienten mit verzögerter Behandlung häufiger anfällig für wiederkehrende Luxationen.

Nach unserem besten Wissen gibt es keine internationalen Richtlinien oder konsensbasierten Empfehlungen zur Nomenklatur und Behandlung von Luxationen des Kiefergelenks, trotz der Vielzahl an Literatur zu diesem Thema. Daher besteht ein dringender Bedarf an einem evidenzbasierten Konsens zur Nomenklatur und Behandlung von Luxationen des Kiefergelenks.

Was die Nomenklatur betrifft, so wird die Luxation des Kiefergelenks in der Literatur inkonsistent beschrieben, und viele verschiedene Begriffe wurden austauschbar verwendet. Die Mitglieder der ESTMJS haben daher diskutiert und letztendlich einen starken Konsens über eine angemessene Nomenklatur erzielt, die verwendet werden soll.

Zunächst muss klar sein, was mit einer Luxation gemeint ist. In den meisten Studien wird der Begriff für eine feste Verschiebung des mandibulären Kondylus aus der Gelenkpfanne verwendet, die von einem ausgebildeten Arzt reduziert werden muss. Diese Episoden können von einer nicht festen Verschiebung des mandibulären Kondylus unterschieden werden, die spontan reduziert oder selbst reduziert werden kann, was am besten als „Subluxationen“ bezeichnet wird. Die Bedeutung einer einmaligen Luxation ist selbsterklärend, während der Begriff wiederkehrend angewendet wird, wenn es mehr als eine Episode gegeben hat. Der Begriff „habituale Luxation“ wird außerdem definiert als eine Luxation, die während physiologischer Bewegungen wie Kauen, Sprechen usw. auftritt, was typischerweise nach einer Reihe von wiederkehrenden Luxationen geschieht. Die meisten Autoren klassifizieren Kiefergelenksluxationen in akute, chronische und wiederkehrende, jedoch gibt es keine konsistente Definition für diese Begriffe. In den meisten Studien wird der Begriff „akut“ für (einzelne Episode) Luxationen verwendet. Es gibt viel weniger Konsens darüber, was eine „chronische Luxation“ definiert. Während Hillam und Isom eine Luxation nach 72 Stunden als „chronisch“ bezeichneten, beschrieben Papoutsis et al. Vorkommen, die länger als 72 Stunden andauern, als „chronisch persistent“ und als „langandauernd“ oder „protrahiert“, wenn sie länger als einen Monat andauern. Für Akinbami begann eine „chronisch protrahierte“ Luxation nach zwei Wochen, wenn Spasmen und Verkürzungen der Muskulatur des Temporalis und Masseter auftreten und die manuelle Reduktion schwierig wird. „Akut“ wird am besten als kürzlich aufgetretene Luxation betrachtet, während „chronisch“ definiert wird als eine, die länger als 4 Wochen angedauert hat. Degenerative Veränderungen am Kondylus und umgebendem Weichgewebe können bei chronischen Luxationen beobachtet werden, und um hervorzuheben, wo solche Veränderungen gefunden werden, wird der Begriff „langandauernd“ vorgeschlagen, der primär durch die pathologischen Veränderungen und nicht durch die Dauer an sich definiert wird.

In Bezug auf die klinische Beurteilung der Kiefergelenksverrenkung kann in Abwesenheit von akuten Gesichtsverletzungen die Diagnose einer Verrenkung ausschließlich auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung (Inspektion, Palpation) gestellt werden. Röntgenaufnahmen sind in Standardfällen nicht erforderlich, sollten jedoch bei Patienten mit atypischen Symptomen oder einer Vorgeschichte von Gesichtsverletzungen in Betracht gezogen werden. Diese können auch in der postakuten Phase angezeigt sein, um die Pathogenese zu bewerten und weitere therapeutische Ansätze zu erwägen.

Nachdem die Diagnose gestellt wurde, kann zunächst versucht werden, die Verrenkung manuell zu reduzieren, ohne Medikamente zu verabreichen. Wenn solche Versuche erfolglos sind, sollten weitere Versuche mit Hilfe von Muskelrelaxantien und/oder Analgetika unternommen werden, und falls erforderlich, mit Sedierung oder Allgemeinanästhesie. Dieser Versuch der manuellen Reduktion sollte zunächst nach der hippokratischen Methode der Reduktion erfolgen, da nachgewiesen wurde, dass sie eine hohe Erfolgsquote aufweist. Obwohl die Handgelenk-Pivot-Methode der Reduktion mit einem vergleichsweise hohen Evidenzniveau (LoE Ib-IV) beschrieben wird, das mindestens gleichwertig zur hippokratischen Methode der Reduktion ist, waren die Mitglieder der ESTMJS mit dieser Technik nicht erfahren, und nur 2/20 waren bereit, diese alternative Empfehlung in den Entwurf der Richtlinien zu unterstützen. Darüber hinaus wurde bei der Anwendung der hippokratischen Methode dringend empfohlen, dass die Daumen des Arztes auf der schrägen Linie des Unterkiefers platziert werden sollten, anstatt auf den Molaren des Patienten oder unter Verwendung von Bissblöcken und/oder Handschuhen, um Bissverletzungen während der manuellen Reduktion zu verhindern.

Bei Patienten mit potenziell infektiösen Krankheiten, Demenz usw. kann die einseitige Luxationsreduktion auch über den extraoralen Weg durchgeführt werden.

Ein Thema, das viel Kontroversen ausgelöst hat, war die Sequenzierung der Repositionstechnik. Während die deutsche S3-Leitlinie dringend empfiehlt (GoR A, SoC: starker Konsens, d.h. „muss“), die manuelle Reduktion einseitig durchzuführen, wie von einigen Autoren vorgeschlagen, waren die Mitglieder der ESTMJS der Meinung, dass die Entscheidung, ob einseitig zuerst oder synchron bilateral reduziert werden sollte, dem individuellen Ermessen und der Erfahrung des Arztes überlassen werden sollte (GoR 0, SoC: starker Konsens).

Ein weiteres umstrittenes Thema, das während der Konsenssitzung identifiziert wurde, war die optimale Position des Patienten während des Repositionsmanövers. Neuere Publikationen empfehlen eine manuelle Reduktion akuter nicht-traumatischer Kiefergelenksluxationen in Rückenlage. Im Gegensatz dazu empfahlen die deutschen S3-Leitlinien, dass eine manuelle Reduktion in sitzender Position versucht wird, wobei der Kopf des Patienten auf einer Kopfstütze stabilisiert wird, wie von Chan et al. und Chen et al. beschrieben. Einige Mitglieder der ESTMJS gaben an, eine persönliche Präferenz zu haben, den Kopf des Patienten gegen ihr Brustbein anstelle der Kopfstütze zu stabilisieren, und betonten die Notwendigkeit der Stabilisierung. Letztendlich wurde festgestellt, dass die technischen Details der jeweiligen Repositionstechniken von geringerer Relevanz sind als deren kompetente und effiziente Durchführung und dass die Reposition akuter nicht-traumatischer Luxationen auf verschiedene Arten erfolgen kann, abhängig von der klinischen Expertise und Erfahrung des Arztes (GoR 0, SoC: starker Konsens). Verbände können nach der Reduktion zur Unterstützung der Stabilisierung verwendet werden, sollten jedoch in Fällen von wiederkehrenden, langanhaltenden und/oder habitualen Luxationen in Betracht gezogen werden.

Nicht-chirurgische Methoden sollten gescheitert sein, bevor eine minimalinvasive oder offene chirurgische Intervention bei akuter Luxation in Betracht gezogen wird. Minimalinvasive Techniken für wiederkehrende Luxationen umfassen die Injektion von Botulinumtoxin, Sklerotherapie und autologe Blutinjektion (ABI). Die besten Beweise bis jetzt sprechen für die Verwendung von ABI mit einem Evidenzniveau von Ib. Eine Immobilisierung kann nach der autologen Blutinjektionstherapie angezeigt sein, um die maximale Öffnung des Kiefers zu begrenzen; eine starre Fixierung wird nicht empfohlen.

Chirurgische Techniken sollten in Betracht gezogen werden, wenn nicht-chirurgische und minimalinvasive Techniken nicht erfolgreich sind, um wiederkehrende Luxationen zu vermeiden. Chirurgische Methoden zur Behandlung von wiederkehrenden Luxationen umfassen die Eminentienexzision zur Erleichterung der spontanen Reduktion, restriktive Techniken zur Verhinderung der Wiederholung von Luxationen (Blockierungs- oder Wiederherstellungsverfahren) und chirurgische Korrektur des kapsulären Bandkomplexes. Nach einer chirurgischen Behandlung sollten die Patienten für einige Tage nur weiche Nahrungsmittel zu sich nehmen und davon absehen, den Mund weit zu öffnen. Nach einer Operation am kapsulären Bandkomplex kann ebenfalls eine Immobilisierung angezeigt sein.

In der vorläufigen Abstimmung gab es die höchste Übereinstimmung (19/20) zu der Aussage, dass Patienten mit persistierender Luxation gemäß einem individualisierten Protokoll behandelt werden sollten, das das gesamte Spektrum der verfügbaren chirurgischen Methoden und Verfahren berücksichtigt.

Eine weitere Kontroverse konzentrierte sich auf die kondyläre Luxation, die während der Intubation zur Allgemeinanästhesie auftreten kann. Die am häufigsten beschriebene iatrogene Ursache für eine Kiefergelenksluxation ist die Allgemeinanästhesie mit oraler Intubation sowie endoskopische und laryngoskopische Verfahren, die eine weite Mundöffnung erfordern. In der deutschen S3-Leitlinie gab es eine einstimmige Empfehlung, das individuelle Risiko des Patienten für eine Luxation vor jeder Intubation zu bewerten sowie die funktionelle Kieferbeweglichkeit vor und nach solchen Maßnahmen klinisch zu überprüfen. Die Mitglieder der ESTMJS wiesen jedoch diese Empfehlungen zurück, da sie eher für die Berücksichtigung durch Anästhesisten im Rahmen der präanästhetischen Bewertung gedacht waren.

Die verblindete vorläufige Abstimmungsmethodik des modifizierten DELPHI-Verfahrens ermöglicht anonyme Kommentare und Anmerkungen und hebt die Meinung des Einzelnen hervor und dient daher dazu, alle diskussionswürdigen Themen zu sammeln und erste Trends zu identifizieren. Sie kann jedoch zu einer signifikanten Heterogenität in der Abstimmung führen, wie hier demonstriert, wo es signifikante Diskrepanzen innerhalb der vorläufigen Abstimmung gab, insbesondere im Vergleich zur Homogenität, die mit der deutschen S3-Leitlinie erreicht wurde, die als Entwurfsdokument diente. Dies könnte teilweise auf die therapeutisch homogenere deutsche Leitlinien-Arbeitsgruppe zurückzuführen sein, die aus 9 Mitgliedern bestand, anstatt aus den 22 Mitgliedern der ESTMJS. Bei der Hauptversammlung der ESTMJS waren die Teilnehmer hingegen interpersonellen sozialen und situativen Einflussfaktoren ausgesetzt, einschließlich des nicht verblindeten unmittelbaren Ergebnisses der Umfrage, was zu potenziellen Verzerrungen durch Gruppenzwang führen kann. Die moderierte Konsenssitzung bot die Möglichkeit, verschiedene Empfehlungen oder Textpassagen zu diskutieren, neu zu bewerten und zu ändern, was zu einem Entwurf führte, der einstimmig angenommen werden konnte. Ein unabhängiger Moderator wurde in unserer Studie gemäß den Regeln der AWMF eingesetzt, um eine Überbetonung bestimmter Meinungen in der Diskussion zu verhindern. Obwohl es letztendlich signifikante Unterschiede zwischen den Entwurfsvorschlägen und den vereinbarten endgültigen Empfehlungen dieser Leitlinie gab, bestand vollständiger Konsens unter den Mitgliedern der ESTMJS über diese endgültige Version, basierend auf der aktuellsten Literatur und der Erfahrung dieser Expertengruppe. Eine vollständige Version der ESTMJS-Leitlinie (einschließlich des Leitlinienberichts) ist auf www.estmjs.org zu finden (abgerufen am 30. September 2021).

Obwohl sie möglicherweise keinen rechtlich bindenden Status haben, empfehlen wir diese Richtlinien dringend für die klinische Anwendung durch alle Kliniker, die an der Behandlung von Kiefergelenksverrenkungen beteiligt sind. Darüber hinaus hat das ESTMJS-Projekt zur Kondylenverrenkung sich als Pilotprojekt erwiesen, um weitere Beweise und konsensbasierte internationale Empfehlungen zu etablieren, und kann somit helfen, evidenzbasierte Diagnostik und Therapie für Patienten gemäß einem paneuropäischen und/oder internationalen Konsens zu etablieren.

Dennoch gibt es mehrere Einschränkungen dieser Studie. Während die deutsche S3-Richtlinie auf nationaler Ebene als repräsentativ angesehen werden kann, sind die Empfehlungen des ESTMJS auf internationaler Ebene nicht vollständig äquivalent. Im Gegensatz zu den deutschen Richtlinien, die von der AWMF als Dachorganisation der nationalen wissenschaftlichen Gesellschaften herausgegeben und von den jeweiligen nationalen Gremien der beteiligten interdisziplinären Gesellschaften formell genehmigt werden, stellt das ESTMJS eher eine mehr oder weniger zufällige Stichprobe von Individuen dar. Darüber hinaus haben nicht alle Mitglieder des ESMTJS aktiv an der Erstellung des Konsenses teilgenommen. Obwohl die Mitglieder des ESTMJS Experten auf dem Gebiet des Kiefergelenks sind, die hauptsächlich an Universitäten und/oder wissenschaftlich aktiv sind, vertreten sie nicht alle europäischen Kiefergelenkschirurgen und haben kein formelles Mandat, ihre nationalen OMFS-Gesellschaften zu vertreten. Infolgedessen sind die Ergebnisse unserer Studie weniger repräsentativ und robust und möglicherweise nicht allgemein auf andere Länder weltweit anwendbar. Sie können jedoch durchaus einen Trend belegen. Daher sollte diese Richtlinie im nächsten Schritt um die Genehmigung durch die jeweiligen nationalen europäischen Gesellschaften bemühen.

Fazit

Soweit wir wissen, sind die Empfehlungen zur Kondylenverlagerung die ersten international anerkannten Managementempfehlungen im Bereich der Kiefergelenkchirurgie, die sowohl evidenz- als auch konsensbasiert sind und gemäß einem gut definierten und bewährten Konsensprotokoll erstellt wurden. Die Empfehlungen wurden von der ESTMJS akzeptiert, die eine wissenschaftliche Gesellschaft europäischer und internationaler Experten im Bereich der Kiefergelenkchirurgie repräsentiert. Die Empfehlungen zur Kondylenverlagerung der ESTMJS können somit als repräsentativ für den Stand der Technik bei der Handhabung und Behandlung von Kiefergelenksverlagerungen gemäß den aktuellen europäischen Standards angesehen werden.

Der kodifizierte Konsensansatz gemäß dem deutschen Richtlinienprotokoll kann auch für weitere Richtlinien empfohlen werden, da er evidenzbasiert, transparent und ordnungsgemäß definiert ist.

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