Präklinische randomisierte kontrollierte Studie zur bilateralen Diskektomie versus bilateraler Diskopexie im Kiefergelenk von Black Merino-Schafen: TEMPOJIMS – Phase 1-histologische, bildgebende und Körpergewichtsergebnisse

Zusammenfassung

Einleitung: Die Rolle der Kiefergelenkchirurgie (TMJ) ist aufgrund eines Mangels an qualitativ hochwertigen randomisierten kontrollierten klinischen Studien, die verschiedene chirurgische Behandlungen des TMJ mit medizinischen und Placebo-Interventionen vergleichen, nicht gut definiert. Die temporomandibuläre Gelenkinterpositionsstudie (TEMPOJIMS) ist eine rigorose präklinische Studie, die in 2 Phasen unterteilt ist. In Phase 1 untersuchten die Autoren die Rolle des TMJ-Diskus und in Phase 2 bewerteten die Autoren 3 verschiedene Interpositionsmaterialien. Die vorliegende Arbeit von TEMPOJIMS Phase 1 zielt darauf ab, histopathologische und bildgebende Veränderungen nach bilateraler Diskektomie und Diskopexie im TMJ von Black Merino-Schafen zu bewerten, unter Verwendung einer hochwertigen Studie gemäß den ARRIVE-Richtlinien.

Material und Methoden: Diese randomisierte, verblindete und kontrollierte präklinische Studie wurde an 9 Black Merino-Schafen durchgeführt, um histopathologische (primäres Ergebnis), bildgebende und Körpergewicht (sekundäre Ergebnisse) Veränderungen nach bilateraler Diskektomie, Diskopexie und Scheinoperation zu untersuchen.

Ergebnisse: Signifikante Veränderungen wurden in der Diskektomie-Gruppe sowohl in der Bildgebung als auch in den histopathologischen Analysen festgestellt. Die Veränderungen des Körpergewichts waren in der Diskektomie-Gruppe in den ersten 4 Monaten nach der Operation am ausgeprägtesten, mit einer Rückkehr zum Ausgangsgewicht 6 Monate nach der Operation. Die Diskopexie führte zu nicht signifikanten Veränderungen in den histopathologischen, bildgebenden und Körpergewichtsanalysen.

Schlussfolgerungen: Diese Studie unterstreicht die Bedeutung der Entwicklung eines effektiven Interpositionsmaterials zur Substitution des TMJ-Diskus und die Notwendigkeit, die molekularen Mechanismen zu erforschen, die der Degeneration des TMJ-Knorpels zugrunde liegen. Das in TEMPOJIMS vorgeschlagene Studiendesign stellt einen wichtigen Fortschritt für zukünftige rigorose TMJ-Untersuchungen dar.

Einleitung

Bei schweren temporomandibulären Störungen (TMD) ist die Standardbehandlung meist chirurgisch (Dimitroulis, 2013). Die Rolle der chirurgischen Behandlung des Kiefergelenks (TMJ) ist jedoch nicht gut definiert (Dimitroulis, 2005), da es an qualitativ hochwertigen, randomisierten kontrollierten klinischen Studien mangelt, die die chirurgische Behandlung des TMJ mit medizinischer Behandlung und Placebo vergleichen (Reston und Turkelson, 2003; Souza et al.,2012). Offene chirurgische Ansätze für schwere Störungen des TMJ umfassen hauptsächlich Diskektomie oder Diskopexie. In Fällen, in denen im Gelenk nichts mehr zu retten ist, kann ein totaler Gelenkersatz notwendig sein (Dimitroulis, 2013). Trotz der großen Anzahl jährlich durchgeführter Diskektomien sind uns keine rigoros durchgeführten, randomisierten, kontrollierten Studien bekannt, die die Wirksamkeit der Diskektomie im Vergleich zur Diskopexie, bioengineering Interpositionsmaterial und Scheinoperationen bei Menschen oder Tieren untersucht haben. Frühere Studien berichteten von einem signifikanten Anstieg der TMJ-Osteoarthrose (OA) nach Diskektomie mit und ohne Ersatz des Diskus durch ein interpositionales Implantat (93 % bzw. 100 %). Diese Autoren präsentierten eine reduzierte Inzidenz von OA (62 %), wenn Diskopexie verwendet wurde. Dennoch war diese Technik mit häufigen Rückfällen verbunden, die eine sekundäre Diskektomie erforderten (Trumpy und Lyberg, 1995). Diese Ergebnisse zeigen deutlich die Bedeutung weiterer Studien, um die Auswirkungen der Chirurgie besser zu verstehen und Fortschritte für die zukünftige Entwicklung von Interpositionsmaterialien zu erzielen.

Die meisten klinischen Studien verwenden bildgebende Verfahren, um den degenerativen Prozess des Kiefergelenks (Eriksson und Westesson, 2001) zu klassifizieren. Die Computertomographie (CT) ist ein wertvolles Werkzeug zur Bewertung der Kiefergelenksarthrose (Cordeiro et al., 2016) und wird von den meisten klinischen Studien verwendet, um artikuläre Veränderungen zu bewerten (Boman, 1947; Eriksson und Westesson, 1985; Hall, 1985; Kiehn und Desprez, 1962; Silver, 1984; Takaku et al., 1994; Tolvanen et al., 1988). Zwei wichtige klinische Langzeitstudien zeigten eine Abflachung und Sklerose des Kondylus nach Diskektomie, die jedoch nicht mit Symptomen des Kiefergelenks assoziiert waren (Eriksson und Westesson, 1985; Hall, 1985; Silver, 1984; Tolvanen et al., 1988). Im Gegensatz dazu schlug die Desprez-Gruppe (1962) eine Assoziation zwischen artikulärer Erosion und Schmerzen im postoperativen Zeitraum vor (Kiehn und Desprez,1962). Während bildgebende Verfahren entscheidende Maßnahmen in der klinischen Forschung sind, bieten präklinische Studien eine einzigartige Möglichkeit, auch histologische Pathologien zu erhalten, um die durch Kiefergelenksoperationen induzierten Veränderungen besser zu verstehen und das Wissen über Forschungsarbeiten zu Interpositionsmaterialien zu verbessern. Frühere präklinische Studien haben histologische und bildgebende Ergebnisse unter Verwendung von Studiendesigns mit potenziellen Bias-Quellen (Selektionsbias, Messbias, Nicht-Randomisierung, nicht-blindes Outcome-Assessment) bewertet, was das Risiko von Fehlern in den Ergebnissen der Studie und in weiteren Schlussfolgerungen erhöht (Block und Bouvier, 1990; Choukas et al., 1969; Hagandora und Almorza, 2012; Laurell et al., 1987; Macher et al., 1992; Ogi et al., 1996).

Die Studie zum Interpositionsmaterial des Kiefergelenks (TEM-POJIMS) wurde mit einem strengen, vorab veröffentlichten Design geplant (Ângelo et al., 2017) gemäß den ARRIVE-Richtlinien (Kilkenny et al., 2010). Diese erste hochwertige, randomisierte präklinische Studie, die an schwarzen Merinoschafen durchgeführt wurde, war erforderlich, um die translationale Kraft weiterer Studien zu erhöhen und Fortschritte bei zukünftigen Behandlungsoptionen für Patienten zu erzielen, die sich einer Operation zum Austausch des Kiefergelenkscheiben unterziehen. TEMPOJIMS ist in Phase 1 und 2 unterteilt. Phase 1 war eine randomisierte, verblindete präklinische Studie, die darauf abzielte, die TMJ-Bildgebung (CT), histopathologische und Körpergewichtveränderungen bei Schafen nach bilateraler Discektomie, Discopexie oder Scheinoperation zu untersuchen. Phase 2 verwendet dasselbe Design, um verschiedene bioengineering Gerüste zum Ersatz der TMJ-Scheibe bei Schafen zu testen. Es ist entscheidend, dass alle Bewertungen unabhängig von zwei Fachleuten aus jedem Bereich durchgeführt und klassifiziert werden, die über die Intervention verblindet sind. In beiden Phasen war das primäre Ergebnis die histologische Einstufung der TMJ-Pathologie. Das Hauptziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Auswirkungen der bilateralen Chirurgie auf die Ergebnisse der Phase 1 zu untersuchen.

Material und Methoden

Studienaufbau

Die Begründung und das Protokoll für die TEMPOJIMS präklinische Studie sind öffentlich verfügbar (Ângelo et al., 2017). Ein unabhängiges Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium hat die präklinischen Ergebnisse aufgedeckt. Die Studie wurde von der portugiesischen Nationalen Behörde für Tiergesundheit mit der Nummer 026618 genehmigt. Der Studienaufbau und die Organisation respektierten die ARRIVE-Richtlinien (Kilkenny et al., 2010).

Studienpopulation und Probe

Relevante präklinische TMJ-Studien wurden an Schafen durchgeführt (Ishimaru und Goss, 1992; Matsuura et al., 2006; Miyamoto et al., 1999; Ogi et al., 1996; Takaishi et al., 2007), und um die biologische Variabilität in den TEMPOJIMS-Ergebnissen zu verringern, wurde eine spezifische reinrassige Black Merino Schafzucht verwendet (Ângelo DF et al., 2017). Im Jahr 2016 führte unsere Gruppe eine anatomische, biomechanische und histologische Studie des TMJ von Black Merino Schafen durch, die das Potenzial dieses Tieres für präklinische Studien im TMJ-Bereich hervorhebt (Angelo et al., 2016). Die folgenden Eignungskriterien wurden verwendet: zertifizierte Black Merino-Schafe, erwachsen (im Alter von 2 bis 5 Jahren), weiblich und in gutem Gesundheitszustand (die Bewertung wurde von Tierärzten durchgeführt, die auch eine normale Dentition bestätigten).

Randomisierung

Der Randomisierungsprozess wurde von einer statistischen Gruppe durchgeführt, die nicht an den Ergebnisbewertungen beteiligt war. Zehn Schafe wurden zufällig der Interventionsgruppe zugewiesen: bilaterale Scheinoperation (n = 3), bilaterale Diskektomie (n = 3), bilaterale Diskopexie (n = 3) und Backup-Gruppe (n = 1). Ein Backup-Schaf war vorgesehen, falls der Tod aufgrund von Anästhesie oder einer anderen nicht mit dem chirurgischen Eingriff zusammenhängenden Komplikation eintrat. Die Zuweisung zu jeder randomisierten Gruppe erfolgte präoperativ durch versiegelte Umschläge.

Verfahren

Zehn geeignete Schafe wurden ausgewählt und das Ausgangsgewicht wurde an den Tagen 11, 10 und 9 vor der Operation gemessen. Der Transport zu den chirurgischen Einrichtungen erfolgte 5 Tage vor der Operation, um Stress für die Tiere zu vermeiden und eine Eingewöhnung in die vorübergehende Unterbringung zu ermöglichen. Ein Kopf-CT-Scan wurde am Tag der Operation unter Ausnutzung der präanästhetischen Sedierung durchgeführt (zusätzliches Material Dok 1). Das chirurgische Team war hinsichtlich der Behandlungszuweisung nicht verblindet, da es sich um die Art des Eingriffs handelte; jedoch waren die Mitglieder des chirurgischen Teams nicht an der Ergebnisbewertung beteiligt. Schwere unerwünschte Ereignisse wurden definiert als Ereignisse, die tödlich oder lebensbedrohlich waren oder zu einer dauerhaften Behinderung führten oder die zum Tod, zu einem Gewichtsverlust von über 10 % pro Woche oder zu einem klinisch signifikanten Risiko oder Schaden für das Tier führten.

Interventionsphase

Anästhesieprotokoll

Fasten und Wasserbeschränkung waren 24 Stunden vor der Operation erforderlich. Die Sedierung wurde mit Diazepam (0,5 mg/kg i.v.) durchgeführt, gefolgt von der Anästhesieeinleitung mit Ketamin (5 mg/kg i.v.). Eine orale Intubation wurde durchgeführt und die Anästhesie wurde mit Isofluran (1,5e2%) aufrechterhalten. Um die Analgesie des Tieres zu gewährleisten, wurde Meloxicam (0,5 mg/kg i.v., bid) am Tag der Operation bis zu 4 Tage postoperativ verabreicht. Eine antibiotische Prophylaxe mit Amoxicillin und Clavulansäure (50 mg/kg i.v., bid) wurde für 5 Tage nach den Operationen eingesetzt.

Chirurgischer Eingriff

Bei allen Tieren wurde die Operationsstelle rasiert, die Haut mit Povidon-Iod-Lösung vorbereitet und gemäß den standardmäßigen chirurgischen Verfahren mit sterilen Tüchern isoliert. Mit einer 15er Skalpellklinge wurde ein 6 cm langer präaurikularer Hautschnitt durchgeführt, gefolgt von einer stumpfen Dissektion des Weichgewebes, das das Gelenk bedeckt, um die Gelenkkapsel freizulegen. Geweberetractor wurden verwendet, um die Sicht auf das Operationsfeld aufrechtzuerhalten. In der Sham-Gruppe (n = 3) wurde die Gelenkkapsel des Kiefergelenks nicht incisiert, und die Wunde wurde in 3 Schichten (muskulär, subkutan und Haut) mit Vicryl 3/0 verschlossen. Bei den verbleibenden Tieren wurde die Gelenkkapsel incisiert und die Scheibe sowie ihre Befestigungen wurden identifiziert. In der Discektomie-Gruppe (n = 3) wurde die Scheibe freigelegt und mit Iris-Scheren wurden die lateralen, anterioren und posterioren Befestigungen disseziert, was die Freilegung und Durchtrennung der medialen Befestigung sowie die Entfernung der intakten Scheibe ermöglichte. In der Discopexie-Gruppe (n = 3) wurden die lateralen und posterioren Befestigungen der Scheibe scharf mit einer Iris-Schere abgetrennt. Ein 4-mm-dreieckiges Segment des retrodiskalen Gewebes wurde entfernt und dann mit PDS 3/0 genäht. Die Wunde, einschließlich der Gelenkkapsel, wurde in 4 Schichten (Gelenkkapsel, muskulär, subkutan und Haut) mit Vicryl 3/0 verschlossen.

Nachuntersuchungen

Zehn Tage nach der Operation wurden die Tiere in die TEMPOJIMS-Einrichtungen transportiert (Ângelo et al., 2017). Vom 19^ten bis 21^sten Tag nach der Operation wurden Nachuntersuchungen der sekundären Ergebnisse aufgezeichnet, die alle 30 Tage über einen Zeitraum von 6 Monaten wiederholt wurden (T1 bis T6). Die Daten von T0-T6 wurden als Durchschnitt der 3-Tage-Messungen jedes Monats berechnet. Sechs Monate nach dem Eingriff, unmittelbar nach der Euthanasie, hatten alle Tiere eine zweite CT-Untersuchung und der TMJ-Block wurde zur Histologie entfernt.

Ergebnisse

Histologische Analyse: Das intakte TMJ wurde mit einer nekropsischen Knochensäge gemäß den folgenden anatomischen Referenzen entfernt: kranial e kranialer Aspekt des koronalen Prozesses in der Verbindungsregion des zygomatischen Prozesses; kaudal e extern zum akustischen Meatus; dorsal e das squamosale Schläfenbein; und ventral - 2 cm unterhalb des akustischen Meatus in der Zone des stylo-hyoidalen Winkels. Die Gelenke wurden 24 Stunden in 10% gepuffertem Formalin fixiert und in 70% Ethanol aufbewahrt. Die Entkalkung erfolgte durch Eintauchen in 10% Ameisensäure in 5% Formalin für 20 Tage, wobei die Lösung alle 2 Tage gewechselt wurde, wonach die Gelenke sagittal durch den gesamten Kondylus geschnitten wurden. Die TMJ-Gelenke wurden dann in drei abgestuften Mischungen aus Methylsalicylat/Paraffin eingetaucht, in Paraffin eingebettet und bis zur zentralen Partie des TMJ geschnitten. Vier Mikrometer dicke Schnitte wurden auf Glasobjektträger montiert, 1 Stunde bei 65ºC erhitzt, mit 3 Zyklen von 5 Minuten mit Xylol entwachsen und mit Toluidinblau und Fastgrün gefärbt, wie zuvor beschrieben (Little et al., 2010). Die mit einem Zahlencode gekennzeichneten Objektträger wurden randomisiert und zur Bewertung an die Raymond Purves Labs geschickt, wo sie von 2 unabhängigen, verblindeten Gutachtern, die in der Bewertung der Histopathologie von Schafsgelenken erfahren sind (CBL, MMS), bewertet wurden.

Da die normale Histomorphologie des Kiefergelenks (TMJ) sich deutlich von der des Knorpels in den appendikulären synovialen Gelenken unterscheidet (Murphy et al., 2013) (Abb. 1Aa), wurde ein modifiziertes Bewertungssystem, das spezifisch für das Kiefergelenk ist, verwendet (Li et al., 2014) (zusätzliches Material doc2). Kurz gesagt, wurden der mandibuläre und temporale Knorpel (Struktur, Zellzahl, Form und Klonierung sowie Proteoglykaninhalt und -verteilung), die Grenzlinie, die Zementlinie und der subchondrale Knochen (Struktur, Osteozytenzahl, Osteoblastenaktivierung, vaskuläre Invasion und verkalkte Knorpelinseln) separat von 0 (normal) bis 3 (>70% abnormal) bewertet. Darüber hinaus wurden die temporale und retrodiscale synoviale Hyperplasie, Fibrose und die Infiltration von Entzündungszellen ebenfalls von 0 bis 3 bewertet. Die summierten Knorpel- (maximale mögliche Punktzahl 60 in jedem Kondylus), subchondralen Knochen- (maximale mögliche Punktzahl 15 in jedem Kondylus), synovialen (maximale mögliche Punktzahl 9 an jedem Standort) und Gesamt- (maximale mögliche Punktzahl 168) histopathologischen Punktzahlen wurden berechnet.

Bildanalyse: Die bildgebende Bewertung wurde unabhängig von 2 erfahrenen Radiologen (RS, LN) durchgeführt und klassifiziert, die über die Intervention nicht informiert waren, unter Verwendung der festgelegten Kriterien (zusätzliches Material Dok 3).

Körpermassebewertung: Schafe wurden unmittelbar nach dem Fressen von 150 g Trockenpellets gewogen. Die Körpermassebewertungen wurden von 2 geschulten Bewertern durchgeführt, die nicht mit der Intervention verbunden waren.

Statistische Analyse

Statistische Analysen wurden entweder mit dem Statistical Package for Social Sciences (IBM SPSS, Version 22.0) oder Statistics/ Datenanalyse (STATA-Corporation Version 14.2) durchgeführt. Die Histopathologie-Punkte für jedes Parameter in jedem Abschnitt der 2 Bewerter wurden gemittelt, und nach der Aufhebung der Blindung wurden die Medianwerte (und Punktesummen) für jede Behandlungsgruppe berechnet. Unterschiede zwischen den Behandlungen wurden durch gemischte ordinale logistische Regression analysiert.

Eine eindimensionale Varianzanalyse (ANOVA) wurde für die Querschnittsanalyse durchgeführt, um die Ergebnisvariablen in den drei Stufen der unabhängigen Variablen vor und nach der zufälligen Zuweisung der Behandlungsgruppe zu vergleichen. Für die Längsschnittanalyse wurde eine eindimensionale ANOVA mit wiederholten Messungen durchgeführt, wobei als innerhalb der Subjekte liegende Effekte die Beobachtungen nach der Operation (T1-T6) für alle Bedingungen berücksichtigt wurden. Die primäre Analyse testete die Effekte des chirurgischen Eingriffs unter Verwendung von Serien von Vor- und Nachtests. Körpermasse und Bildgebungswert wurden als abhängige Variablen für den degenerativen Prozess verwendet. Die Körpermasse wurde dreimal im Vor-Test gemessen, um die Invarianz hinsichtlich der Ergebnismaße vor der klinischen Intervention zu unterstützen. Die sekundäre Analyse (Nach-Test) bewertete die Ergebnisse, indem sie dreimal an 6 Zeitpunkten, einmal pro Monat am selben Ort, Datum und zur selben Uhrzeit wie im Vor-Test gemessen wurde (Ângelo et al., 2017). Um die Bildgebungsergebnisse zu analysieren, wurden nichtparametrische Tests durchgeführt, wobei die Stichprobengröße und die Nichtnormalität der Verteilung für die meisten Variablen in jeder Gruppe berücksichtigt wurden, Shapiro-Wilk-Test ≤ .82, p ≤ .091. Kruskal-Wallis-Tests wurden für Gruppenvergleiche durchgeführt, mit dem Bonferroni-Test für post-hoc Mehrfachvergleiche. Partielle Eta-Quadrat (η²_p) und Cohens d wurden für die Berechnung der Effektgröße verwendet. Cohens Kategorien wurden verwendet, um die Größe dieser Effektgrößen zu bewerten (klein, wenn 0 ≤ |d|≤ 0.5, mittel, wenn 0.5 < |d|≤ 0.8, und groß, wenn |d| > 0.8).

Ergebnisse

Zu Beginn wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen im Körpergewicht festgestellt (Scheinoperierte Gruppe: 55,1 ± 2,7 kg, Discopexie-Gruppe: 62,3 ± 6,0 kg, Diskektomie-Gruppe: 67,3 ± 10,2, p > .10).

Histologische Ergebnisse

Das morphologische Erscheinungsbild des Knorpels und des Knochens in den scheinoperierten Gelenken entsprach dem, was zuvor als normaler Kiefergelenk (Murphy et al., 2013; Li et al., 2015) beschrieben wurde (Abb. 1Aa). Die oberflächliche Hälfte der Knorpeltiefe hatte ein ausgeprägtes laminares Erscheinungsbild, mit spärlichen flachen Zellen und einer begrenzten Proteoglykanfärbung, die mit der Tiefe intensiver wurde. Darunter befand sich eine Schicht, die dicht mit Zellen besiedelt war, die ein mesenchymales Erscheinungsbild aufwiesen, und eine intensivere diffuse Matrixproteoglykanfärbung. Die tiefste Knorpelschicht enthielt reife und/oder hypertrophe Chondrozyten, die oft von einer proteoglykanreichen perizellulären Matrix umgeben waren, aber wenig oder kein interterritoriales Proteoglykan aufwiesen. Eine Grenzlinie, die die oberen beiden Schichten von den tiefsten Knorpelschichten trennte, konnte in einigen Schnitten beobachtet werden, was darauf hindeutet, dass die untere Zone verkalkt war. Eine undeutliche Zementlinie grenzte den subchondralen Knochen ab, der gleichmäßig verteilte Osteozyten in Lakunen enthielt und den Knorpel vollständig von spärlichen Markräumen trennte, die in dem tieferen Knochen von Osteoblasten ausgekleidet waren. Die Synovialis im scheinoperierten Kiefergelenk war ähnlich wie die im Kniegelenk von Schafen (Smith et al., 2008) mit einer einzelnen Auskleidungsschicht von Synoviocyten, die über einem lockeren Bindegewebe mit Adipozyten und spärlichen Fibroblasten und Kollagen lag.

Eine Vielzahl von pathologischen Veränderungen unterschiedlicher Schweregrade wurde in den Gelenken der Discopexie und Diskektomie festgestellt (Abb. 1Abee). Die mildesten Veränderungen umfassten eine Verdickung des Knorpels, leicht erhöhte Matrix- und peri-zelluläre Proteoglykanfärbung, erhöhte Zellendichte, vaskuläre Aktivierung und Invasion des subchondralen Knochens sowie der verkalkten Knorpelschicht, wobei sowohl die Grenzlinie als auch die Zementlinie deutlicher ausgeprägt waren (Abb. 1Ab). Die intermediäre Knorpelpathologie war durch Oberflächenrauhigkeit/Fibrillation, Verlust der typischen laminar Struktur, einen markanten Anstieg der interterritorialen Proteoglykanfärbung in allen Schichten, Zellklonierung, insbesondere in den oberen Zonen, und eine weitere vaskuläre Invasion in die tiefen Zonen gekennzeichnet (Abb. 1Ac). Eine weitere Verschlechterung der Pathologie war evident mit Erosion und Verlust des Knorpels der Oberflächenzone, verringerter Zellendichte in der Mittelzone, aber Klonierung in allen Schichten, vaskulärer Invasion in die Mittelzone (Abb. 1Ad), und letztendlich dem vollständigen Verlust der Knorpelintegrität und ausgeprägtem subchondralem Knochenumbau (Abb. 1Ae). Begleitend zu den osteochondralen Veränderungen gab es eine Synovitis mit Hyperplasie der Oberflächenzellen, sub-synoviale Fibrose mit Verlust von Adipozyten sowie sowohl peri-vaskuläre als auch diffuse Infiltration von Entzündungszellen (nicht gezeigt). Eine verblindete Bewertung zeigte einen signifikanten Anstieg des gesamten medianen Histopathologie-Scores in der Diskektomie im Vergleich zu den anderen Gruppen (Abb. 1B). Dies wurde durch einen signifikanten Anstieg der Pathologie in Knorpel, Knochen und Synovium in der Diskektomie im Vergleich zu sham-operierten Gelenken vorangetrieben (Abb. 1C). Discopexie-Gelenke zeigten einige Hinweise auf Knorpel- und Synovialpathologie, jedoch war dies recht variabel und erreichte nicht die statistische Signifikanz.

Bildgebende Ergebnisse

Die Autoren verglichen die Ergebnisse aller chirurgischen Bedingungen (Tabelle 1). Im Allgemeinen waren die Unterschiede sehr hoch (η²_p entsprechend 90,8%, statistische Power > .999) für alle Ergebnisse, mit Ausnahme der Verkalkung. Betrachtet man jedes Ergebnis, waren die Unterschiede für die Form am höchsten, gefolgt von der Sklerose des Kondylus, der temporalen Sklerose, dem Knochenmark des Kondylus, der temporalen Erosion, der Erosion des Kondylus und dem temporalen Knochenmark. Die Effektgröße der Unterschiede reichte von 43,4% bis 90,8%. Abb. 2 ist eine repräsentative CT-Bildgebung der Scheinoperation-Gruppe (Abb. 2A), der Discopexie-Gruppe (Abb. 2B) und der Diskektomie (Abb. 2C).

Mit Ausnahme des Unterschieds zwischen Discopexy und sham Operation für temporale Erosion (d = 0.59), wurden alle anderen Unterschiede als groß klassifiziert (d > 0.80). Die größeren Unterschiede lagen zwischen Diskektomie und sham Operation (R², was 92.9% der Degeneration in der globalen Einschätzung entspricht), hauptsächlich aufgrund der Form (R² = 96.0%), des Kondylusmarkes (R² = 83.4%) und der Kondylussklerose (R² = 80.1%). Die Kondylenerosion und das temporale Mark waren am wenigsten betroffen, trotz einer Effektgröße von R² von 50.3% bzw. 50.8%. Temporale Sklerose und temporale Erosion zeigten Effektgrößen von R² von 71.1% bzw. 62.3%. Discopexy unterschied sich ebenfalls von der sham Operation (R², was 80.3% der Verschlechterung in der globalen Einschätzung entspricht), obwohl mit niedrigeren Effektgrößen im Vergleich zu den Unterschieden zwischen Diskektomie und sham Operation, und nur für die Form (R² = 80.3%), Kondylussklerose (R² = 76.6%) und Kondylusmark (R² = 56.7%) (Tabelle 2 und Abb. 3).

Körpermasse Ergebnisse

Querschnittsanalyse.

Es wurden keine statistischen Unterschiede in der Körpermasse im Pre-Test (T0) und zu allen Zeitpunkten des Post-Tests gefunden (p > .10, Tabelle 3).

In Abb. 4 ist zu sehen, dass die Schafe im Zustand der Diskektomie von Monat 1 bis Monat 4 an Gewicht verloren und ihr Gewicht während der Monate 5 und 6 nach der Operation wiedererlangten.

Langzeituntersuchung.

Es wurde eine einfaktorielle ANOVA mit wiederholten Messungen durchgeführt, wobei die Monate nach der Operation (T1-T6) für Diskektomie, Diskopexie und Scheinoperation als innerhalb der Probanden liegende Effekte betrachtet wurden. Es wurden statistisch signifikante Unterschiede gefunden, F(5, 10) = 9.69, 27.35 und 8.07, p < .01, η²_p = .829, .932 und .801, (1 –  β) = .992, 1.00 und .977 für Diskektomie, Diskopexie und Scheinoperation, was zeigt, dass die Schafe von T1 bis T6 an Gewicht zugenommen haben. Die Tests der innerhalb der Probanden liegenden Kontraste identifizierten, dass der Anstieg von T4 auf T5 sowohl bei der Diskektomie (p = .04), der Diskopexie (p = .01) als auch bei der Scheinoperation (p = .01) stattfand. Trotz dieses Anstiegs haben nur die Schafe in den Gruppen Diskopexie und Scheinoperation ihr Gewicht im Vergleich zum Vor-Test in T5 und T6 erhöht, t(2) = —5.34 und —5.00, p < .04. Unter den Bedingungen der Diskektomie und Scheinoperation überschritten die Schafe nicht ihr Gewicht zu Beginn der Studie.

Diskussion

Dies ist die erste präklinische Studie zum Kiefergelenk, die ein randomisiertes, verblindetes Design unter Berücksichtigung der ARRIVE-Richtlinien verwendet. Mit den geeigneten Black Merino-Schafen unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht, einer Schein-Kontrollgruppe und einem bilateralen Ansatz wollten die Autoren mögliche Verzerrungen der Ergebnisse reduzieren. Bei Menschen unterscheidet sich der TMJ-Knorpel von den appendikulären synovialen Gelenken (Murphy et al., 2013), mit dem deutlich lamellären Faserknorpel mit spärlichem Proteoglykan, das an den Meniskus und annulus fibrosus der Bandscheibe erinnert (Melrose et al., 2017; Shu et al., 2017). In den scheingechorenen Gelenken von Black Merino-Schafen war der TMJ-Knorpel histologisch dem des Menschen sehr ähnlich, was Schafe als gutes Tiermodell unterstützt. Ratten (Zhang et al., 2016) und Ziegen (Li et al, 2015) haben ebenfalls ein typisches TMJ-Faserknorpel-Aussehen mit den deutlich organisierten Schichten, während bei der Maus (Cohen et al., 2014; Xu et al., 2009) und dem Kaninchen (Wu et al., 2015) die lamellare Struktur weniger ausgeprägt ist.

Die histopathologischen Veränderungen, die im Schaf-TMJ nach bilateraler Diskektomie beobachtet wurden, stimmten mit anderen Untersuchungen an verschiedenen Arten überein, einschließlich Mäusen (Cohen et al., 2014), Ratten (Zhang et al., 2016), Kaninchen (Embree et al., 2015) und Ziegen (Li et al., 2015). Die Autoren bemerkten einen Anstieg von Proteoglykanen und runden Zellen sowie eine Verdickung des Knorpels nach der Diskektomie. Diese Veränderungen bei Black Merino-Schafen sind ähnlich wie Berichte über andere Tiere (z.B. Maus (Cohen et al., 2014; Matías et al., 2016; Xu et al., 2009) und Ratte (Zhang et al., 2016)). Sie sind konsistent mit einer chondroiden Metaplasie, die potenziell mit dem Verlust der Scheibe und einer erhöhten direkten Belastung im TMJ-Knorpel verbunden ist. Wenn jedoch diese erste Schutzphase unter fortgesetzter abnormaler Belastung versagt, unterliegt das Gelenk einer Degeneration mit Zelltod und Klonierung, Oberflächenerosion, Veränderungen des subchondralen Knochens und Degeneration. Diese letzte Phase ist gut beschrieben und ähnelt der im Schaf-Kniegelenk nach Meniskektomie (Cake et al., 2013; Little et al., 2010). In der Gruppe mit der Discopexie-Intervention wurde die TMJ-Kapsel und die intraartikuläre Umgebung erhalten. Das Ergebnis hatte, wie erwartet, weniger schwere histopathologische Veränderungen, da die Scheibe zwischen den knöchernen Oberflächen blieb, die Belastung dissipierte und den TMJ-Knorpel schützte. Es ist bemerkenswert, dass wir auch schwerere Synovitis bei der Diskektomie im Vergleich zur Discopexie fanden, was darauf hindeutet, dass die Entzündung nicht nur eine Reaktion auf die Arthrotomie ist, sondern Teil des OA-Prozesses im Gelenk. Das histopathologische Erscheinungsbild der Synovitis im TMJ war dasselbe wie das in Schaf-Kniegelenken mit OA (Smith et al., 2008). Dennoch sollten zukünftige Studien, angesichts der zugrunde liegenden anatomischen Unterschiede im Knorpel, die molekularen Mechanismen untersuchen, die der TMJ-OA-Pathologie zugrunde liegen, um ihre Ähnlichkeiten und Unterschiede zu den appendikulären Gelenken wie dem Knie zu bestimmen (Young et al., 2005). Solche Studien könnten zu Fortschritten bei der Definition der Pathophysiologie und der Behandlung von degenerativen Erkrankungen des TMJ führen.

Radiografische morphologische Veränderungen, die durch eine Diskektomie verursacht wurden, wurden erstmals 1947 von Boman berichtet, der von einer „Abflachung der Gelenkfläche“ sprach (Boman, 1947). 1985 wurden ähnliche Schlussfolgerungen mit einer Abflachung des Kondylus und Sklerose nach einseitiger Diskektomie gezogen, bei der keine Osteophyten, sondern schwere Schäden beschrieben wurden (Eriksson und Westesson, 1985). Gleichzeitig waren Abflachung des Kondylus und Sklerose die häufigsten radiografischen Befunde in einer 33,8 Jahre nach der Diskektomie durchgeführten Untersuchung (Tolvanen et al., 1988). In der vorliegenden Studie werden diese Ergebnisse durch schwere morphologische Veränderungen, die nach bilateraler Diskektomie beobachtet wurden, verstärkt. Die meisten statistischen Unterschiede wurden in der Form und der Sklerose des Kondylus festgestellt, was mit den klinischen Befunden anderer Autoren übereinstimmt (Eriksson und Westesson, 1985; Takaku et al., 2000). Während der menschliche Kondylus konvex ist und nach einer Diskektomie dazu neigt, abzuflachen, ist der Schafkondylus normalerweise flach und neigt nach einer Diskektomie zu einer konvexeren Form (Abb. 2C). Dennoch wurde eine Sklerose des Kondylus in allen Gelenken nach bilateraler Diskektomie (R² = 80,1%) und eine Veränderung des darunterliegenden trabekulären Knochens (Kondylus-Knochenmark) festgestellt. Eine kortikale Zerstörung, die durch eine initiale destruktive Phase gekennzeichnet ist, wurde von Agerber und Lundberg in den ersten 6 Monaten nach der Diskektomie berichtet (Agerberg und Lundberg, 1971). Einige Autoren schlagen vor, dass diese Veränderungen auftreten können, wenn die Belastung während dieser 6 Monate nicht kontrolliert wird (Hall, 1985). Andere Autoren stellten die Frage, ob der lytische Kondylusprozess durch die Diskektomie oder Überlastung ausgelöst wird, da das kontralaterale, nicht operierte Gelenk ähnliche morphologische Veränderungen aufweist (Agerberg und Lundberg, 1971; Eriksson und Westesson, 1985; Takaku und Toyoda, 1994; Wilkes, 1991). Yaillen beschrieb 1979 eine knöcherne Ankylose zwischen dem Kondylus und dem Schläfenbein 1 Jahr nach einseitiger Diskektomie bei Macaca fascicularis (Yaillen et al., 1979). Später fand Bjornland 6 Monate nach einseitiger Diskektomie eine fibröse Ankylose (Bjornland und Larheim, 2003). In TEMPOJIMS wurde 6 Monate nach bilateraler Diskektomie keine intraartikuläre Verkalkung gefunden, und während eine fibröse Ankylose mit CT nicht ausgeschlossen werden kann, war dies histologisch nicht evident. Eine signifikante Osteophytenbildung wird ebenfalls berichtet, die in früheren Studien selten beschrieben wurde, was auf bildgebende Einschränkungen der Radiographie und Arthrographie im Vergleich zur CT zurückzuführen sein könnte.

Nach unserem besten Wissen gibt es keine klinischen oder präklinischen Studien, die die Bildgebung nach einer Diskopexie bewerten. Die Ergebnisse zeigten, dass die offene TMJ-Chirurgie nicht harmlos ist und zu milden bis moderaten Veränderungen im globalen Remodellierungsprozess führt. Der Kondylus ist stärker betroffen als der Schläfenbein und nur in Bezug auf die Form (R² = 80,3 %), die Sklerose des Kondylus (R² = 76,6 %) und das Knochenmark des Kondylus (R² = 56,7 %).

Bei anderen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis (England et al., 2017), Krebs (Lynch et al., 2017), HIV (Malvy et al., 2001) und chirurgischen Eingriffen wie der Magenbypassoperation (Casillas et al., 2017) wurde die Körpermasse als wertvolles Ergebnis verwendet, um den Fortschritt der Krankheit und den Erfolg der Intervention zu bewerten. Für TMJ-Störungen wurde dieses Ergebnis jedoch selten verwendet. Ein Rückgang der Körpermasse um 4 % bei 60 % der Tiere, 3 Monate nach einseitiger Diskektomie mit Entfernung der Kondylus- und Schläfenflächen, wurde berichtet (Miyamoto et al.,1999). In einer Studie an Mäusen wurden nach einer partiellen Diskektomie keine signifikanten Verluste oder Gewinne im Körpergewicht der experimentellen oder Kontrollmäuse festgestellt (Xu et al., 2009). In dieser Studie gab es nach einer bilateralen Diskektomie einen Verlust von 5,2 % der Körpermasse (alles geschah im ersten Monat), jedoch mit vollständiger Erholung nach 6 Monaten Nachuntersuchung. Im Gegensatz dazu nahmen die Schafe mit Diskopexie und Scheinoperation an Körpergewicht zu (hauptsächlich in T4-T6) und beendeten die Studie 8 % bzw. 8,2 % über dem Ausgangswert. Dies steht im Einklang mit der begrenzten TMJ-Pathologie. Die Bewertung der Körpermasse war auch eine Maßnahme zur Kontrolle des Wohlbefindens, die mit gesundem und gut genährtem Respekt in Verbindung steht, unter Berücksichtigung des 3R-Prinzips (Ersatz, Reduktion oder Verfeinerung) (Richmond, 2002).

Fazit

Dieses Pilotstudien-Design zeigt, dass es machbar ist, chirurgische präklinische Studien zum Kiefergelenk (TMJ) an schwarzen Merinoschafen durchzuführen. In dieser Studie beobachteten die Autoren: (1) die bilaterale Discopexie in einem gesunden TMJ ist kein harmloser Eingriff, was zu variablen Knorpel- und Synovialpathologien sowie zu bildgebenden Veränderungen führt; (2) die bilaterale Discektomie induzierte schwere TMJ-Veränderungen, die sowohl mit bildgebenden Verfahren als auch mit histopathologischen Analysen festgestellt wurden; (3) über den Zeitraum von 6 Monaten nach der bilateralen Discektomie und Discopexie wurde keine fibröse oder knöcherne Ankylose festgestellt. Und (4) über die erwarteten Knorpel- und Knochenveränderungen hinaus wurde gezeigt, dass die Synovitis Teil des Osteoarthritis-Prozesses ist, was ein neues Ergebnismaß und therapeutisches Ziel bietet.

Diese Studie hat bestätigt, dass: (1) der TMJ-Knorpel sich von den synovialen Gelenken der Gliedmaßen unterscheidet und daher möglicherweise einzigartige therapeutische Ansätze erfordert; (2) zukünftige Untersuchungen erforderlich sind, um ein effektives Interpositionsmaterial zu untersuchen, das die TMJ-Scheibe ersetzt, und (3) zukünftige Untersuchungen erforderlich sind, um die molekularen Mechanismen zu erforschen, die der Degeneration des TMJ-Knorpels zugrunde liegen.

Autoren: David Faustino Ângelo, Pedro Morouço, Florencio Monje Gil, Lisete Mónico, Raúl González-Gárcia, Rita Sousa, Lia Neto, Inês Caldeira, Margaret Smith, Susan Smith, David Sanz, Fábio Abade dos Santos, Mário Pinho, Belmira Carrapiço, Sandra Cavaco, Carla Moura, Nuno Alves, Francisco Salvado, Christopher Little

Referenzen:

1. Agerberg G, Lundberg M: Veränderungen im Kiefergelenk nach chirurgischer Behandlung. Eine radiologische Follow-up-Studie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 32(6): 865e875, 1971
2. Angelo DF, Morouço P, Alves N, Viana T, Santos F, González R, et al: Auswahl von Schafen (Ovis aries) als Tiermodell für die Forschung zum Kiefergelenk: morphologische, histologische und biomechanische Charakterisierung der Gelenkscheibe. Morphologie 100(331): 223e233, 2016
3. Ângelo DF, Gil FM, González-Garcia R, Mo´nico L, Sousa R, Neto L, et al: Auswirkungen der bilateralen Diskektomie und bilateralen Diskopexie auf die Ruminationskinematik von schwarzen Merinoschafen: TEMPOJIMS - Phase 1-pilotierte, verblindete, randomisierte präklinische Studie. J Craniomaxillofac Surg, 2017a S1010e5182(17)30415-8
4. Ângelo DF, Monje FG, Gonzalez-Garcia R, Little CB, Monico L, Pinho M, et al: Bioengineered Kiefergelenkscheibenimplantate: Studienprotokoll für eine zweiphasige explorative randomisierte präklinische Pilotstudie an 18 schwarzen Merinoschafen (TEMPOJIMS). JMIR Res Protoc 6(3): e37, 2017b
5. Bjornland T, Larheim TA: Diskektomie des Kiefergelenks: 3-Jahres-Nachuntersuchung als Prädiktor für das 10-Jahres-Ergebnis. J Oral Maxillofac Surg 61(1): 55e60, 2003
6. Block MS, Bouvier M: Adaptive Umgestaltung des Kiefergelenks des Kaninchens nach Diskektomie und diätetischen Variationen. J Oral Maxillofac Surg 48(5): 482e486, 1990
7. Boman K: Arthrose des Kiefergelenks und deren Behandlung durch Extirpation der Scheibe: eine klinische Studie. Nachuntersuchung. Acta Chir Scand 95(192), 1947
8. Cake MA, Read RA, Corfield G, et al: Vergleich der Gang- und Pathologieergebnisse von drei Meniskusverfahren zur Induktion von Kniearthrose bei Schafen. Osteoarthr Cartil 21(1): 226e236, 2013
9. Casillas RA, Kim B, Fisher H, Zelada JL, Um SS, Coleman KJ: Vergleich der Wirksamkeit von Schlauchmagenverkleinerung versus Roux-en-Y-Magenbypass für Gewichtsverlust und Sicherheitsausgänge bei älteren Erwachsenen. Surg Obes Relat Dis 13(9): 1476e1483, 2017
10. Choukas NC, Toto PD, Schoen JE: Grobe und histologische Veränderungen in den Kiefern des Rhesusaffen nach einer Operation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 27(6): 795e805, 1969
11. Cohen WA, Servais JM, Polur I, Li Y, Xu L: Degeneration des Gelenkknorpels im kontralateralen nicht-chirurgischen Kiefergelenk bei Mäusen mit einer einseitigen partiellen Diskektomie. J Oral Pathol Med 43(2): 162e165, 2014
12. Cordeiro PC, Guimaraes JP, de Souza VA, Dias IM, Silva JN, Devito KL, et al: Beteiligung des Kiefergelenks bei Patienten mit rheumatoider Arthritis: Zusammenhang zwischen klinischen und tomografischen Daten. Acta Odontol Latinoam 29(3): 123e129, 2016
13. Dimitroulis G: Die Rolle der Chirurgie bei der Behandlung von Störungen des Kiefergelenks: eine kritische Überprüfung der Literatur. Teil 2. Int J Oral Maxillofac Surg 34(3): 231e237, 2005
14. Dimitroulis G: Eine neue chirurgische Klassifikation für Kiefergelenkstörungen. Int J Oral Maxillofac Surg 42: 218e222, 2013
15. Embree MC, Iwaoka GM, Kong D, Martin BN, Patel RK, Lee AH, et al: Weichgewebsossifikation und Degeneration des Kondylusknorpels nach TMJ-Scheibenperforation in einer Pilotstudie an Kaninchen. Osteoarthr Cartil 23(4): 629e639, 2015
16. England BR, Baker JF, Sayles H, Michaud K, Caplan L, Davis LA: Body-Mass-Index, Gewichtsverlust und ursachenspezifische Sterblichkeit bei rheumatoider Arthritis. Arthritis Care Res, Apr 20. 2017
17. Eriksson L, Westesson PL: Langzeitbewertung der Meniskektomie des Kiefergelenks. J Oral Maxillofac Surg 43(4): 263e269, 1985
18. Eriksson L, Westesson P-L: Diskektomie als effektive Behandlung für schmerzhafte innere Störungen des Kiefergelenks: eine 5-jährige klinische und radiografische Nachuntersuchung. J Oral Maxillofac Surg 59(7): 750e758, 2001
19. Hagandora CK, Almarza AJ: Entfernung der TMJ-Scheibe: Vergleich zwischen präklinischen Studien und klinischen Befunden. J Dent Res 91(8): 745e752, 2012
20. Hall HD: Meniskektomie bei beschädigten Scheiben des Kiefergelenks. South Med J 78(5): 569e572, 1985
21. Ishimaru J, Goss AN: Ein Modell für Osteoarthritis des Kiefergelenks. J Oral Maxillofac Surg 50(11): 1191e1195, 1992
22. Kiehn CL, Desprez JD: Meniskektomie bei innerer Störung des Kiefergelenks. Br J Plast Surg 15: 199e204, 1962
23. Kilkenny C, Browne WJ, Cuthill IC, Emerson M, Altman DG: Verbesserung der Berichterstattung über biowissenschaftliche Forschung: die ARRIVE-Richtlinien für die Berichterstattung über Tierversuche. PLoS Biol 8(6): e1000412, 2010
24. Laurell KA, Tootle R, Cunningham R, Beltran J, Simon D: Magnetresonanztomographie des Kiefergelenks. Teil II: Vergleich mit laminografischen, Autopsie- und histologischen Befunden. J Prosthet Dent 58(2): 211e218, 1987
25. Li L, Wang L, Sun Y, Yang C, He D: Etablierung und histologische Bewertung eines traumatischen Kiefergelenkmodells bei Ziegen. J Oral Maxillofac Surg 73(5): 943e950, 2015
26. Little CB, Smith MM, Cake MA, Read RA, Murphy MJ, Barry FP: Die OARSI-Histopathologie-Initiative - Empfehlungen für histologische Bewertungen von Osteoarthritis bei Schafen und Ziegen. Osteoarthr Cartil 18(Suppl 3): S80eS92, 2010
27. Lynch SM, Stricker CT, Brown JC, Berardi JM, Vaughn D, Domchek S, et al: Bewertung einer webbasierten Gewichtsverlustintervention bei übergewichtigen Krebspatienten im Alter von 50 Jahren und jünger. Obes Sci Pract 3(1): 83e94, 2017
28. Macher DJ, Westesson PL, Brooks SL, Hicks DG, Tallents RH: Kiefergelenk: chirurgisch erzeugte Diskverschiebung verursacht Arthrose beim Kaninchen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73(6): 645e649, 1992
29. Malvy E, Thie´baut R, Marimoutou C, Dabis F, Groupe d'Epidemiologie Clinique du Sida en Aquitaine: Gewichtsverlust und Body-Mass-Index als Prädiktoren für das Fortschreiten der HIV-Erkrankung zu AIDS bei Erwachsenen. Aquitaine-Kohorte, Frankreich, 1985-1997. J Am Coll Nutr 20(6): 609e615, 2001
30. Matías EM, Mecham DK, Black CS, Graf JW, Steel SD, Wilhelm SK, et al: Malokklusionsmodell der Kiefergelenkarthrose bei Mäusen mit und ohne Rezeptor für fortgeschrittene Glykationsendprodukte. Arch Oral Biol 69: 47e62, 2016
31. Matsuura H, Miyamoto H, Kurita K, Goss AN: Die Wirkung von autogenen costochondralen Transplantaten auf die fibröse und knöcherne Ankylose des Kiefergelenks: eine vorläufige experimentelle Studie. J Oral Maxillofac Surg 64(10): 1517e1525, 2006
32. Melrose J, Fuller ES, Little CB: Die Biologie der Meniskopathologie bei Osteoarthritis und ihr Beitrag zur Gelenkerkrankung: über einfache Mechanik hinaus. Connect Tissue Res 58(3e4): 282e294, 2017
33. Miyamoto H, Kurita K, Ishimaru J, Goss AN: Ein Schafmodell für die Ankylose des Kiefergelenks. J Oral Maxillofac Surg 57(7): 812e817, 1999
34. Murphy MK, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA: Kiefergelenkstörungen: eine Übersicht über Ätiologie, klinische Behandlung und Gewebeengineering-Strategien. Int J Oral Maxillofac Implant 28(6): e393e414, 2013
35. Ogi N, Kurita K, Handa Y, Goss AN: Die kurzfristige Wirkung der Diskektomie auf das osteoarthrotische Kiefergelenk bei Schafen. Int J Oral Maxillofac Surg 25(4): 319e324, 1996
36. Reston JT, Turkelson CM: Meta-Analyse chirurgischer Behandlungen für temporomandibuläre Gelenkstörungen. J Oral Maxillofac Surg 61(1), 2003 3e10-2
37. Richmond J: Verfeinerung, Reduzierung und Ersatz des Tiergebrauchs für regulatorische Tests: zukünftige Verbesserungen und Umsetzung innerhalb des regulatorischen Rahmens. ILAR J 43(Suppl): S63eS68, 2002
38. Shu CC, Smith MM, Smith SM, Dart AJ, Little CB, Melrose J: Ein histopathologisches Schema zur quantitativen Bewertung der Degeneration der Bandscheibe und der therapeutischen Nützlichkeit von adulten mesenchymalen Stammzellen für die Regeneration der Bandscheibe. Int J Mol Sci 18(5), 2017
39. Silver CM: Langzeitresultate der Meniskektomie des Kiefergelenks. Cranio 3(1): 46e57, 1984
40. Smith MM, Cake MA, Ghosh P, Schiavinato A, Read RA, Little CB: Signifikante synoviale Pathologie in einem Meniskektomiemodell der Osteoarthritis: Modifikation durch intraartikuläre Hyaluronantherapie. Rheumatology (Oxford) 47(8): 1172e1178, 2008
41. Souza RF, Lovato da Silva CH, Nasser M, Fedorowicz Z, Al-Muharraqi MA: Interventionen zur Behandlung von Osteoarthritis des Kiefergelenks. In: de Souza RF (Hrsg.), Cochrane-Datenbank systematischer Übersichten; 2012, 2012
42. Takaishi M, Kurita K, Matsuura H, Goss AN: Wirkung von Ohrknorpeltransplantaten bei der chirurgischen Behandlung der Ankylose des Kiefergelenks: eine Tierstudie mit Schafen. J Oral Maxillofac Surg 65(2): 198e204, 2007
43. Takaku S, Toyoda T: Langzeitbewertung der Diskektomie des Kiefergelenks. J Oral Maxillofac Surg 52(7), 1994 722e726-8
44. Takaku S, Sano T, Yoshida M: Langzeit-Magnetresonanztomographie nach Diskektomie des Kiefergelenks ohne Ersatz. J Oral Maxillofac Surg 58(7): 739e745, 2000
45. Tolvanen M, Oikarinen VJ, Wolf JA: 30-Jahres-Nachuntersuchung von Meniskektomien des Kiefergelenks: ein Bericht über fünf Patienten. Br J Oral Maxillofac Surg 26(4): 311e316, 1988
46. Trumpy IG, Lyberg T: Chirurgische Behandlung von inneren Störungen des Kiefergelenks: Langzeitbewertung von drei Techniken. J Oral Maxillofac Surg 53(7), 1995 740e746-7
47. Wilkes CH: Chirurgische Behandlung von inneren Störungen des Kiefergelenks. Eine Langzeitstudie. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117(1): 64e72, 1991
48. Wu G, Zhu S, Sun X, Hu J: Veränderungen des subchondralen Knochens und chondrogene Fähigkeit von Vorläuferzellen aus subchondralem Knochen im kollagenaseinduzierten Osteoarthritis-Modell des Kiefergelenks bei Kaninchen. Int J Clin Exp Pathol 8(9): 9782e9789, 2015
49. Xu L, Polur I, Lim C, Servais JM, Dobeck J, Li Y, et al: Frühe Osteoarthritis des Kiefergelenks bei Mäusen, induziert durch partielle Diskektomie. Osteoarthr Cartil 17(7): 917e922, 2009
50. Yaillen DM, Shapiro PA, Luschei ES, Feldman GR: Meniskektomie des Kiefergelenks - Auswirkungen auf die Gelenkstruktur und die Kaafunktion bei Macaca fascicularis. J Maxillofac Surg 7(4): 255e264, 1979
51. Young AA, Smith MM, Smith SM, Cake MA, Ghosh P, Read RA, et al: Regionale Bewertung der Genexpression von Gelenkknorpel und des Metabolismus kleiner Proteoglykane in einem Tiermodell der Osteoarthritis. Arthritis Res Ther 7(4): 852e861, 2005
52. Zhang M, Wang H, Zhang J, Zhang H, Yang H, Wan X, et al: Unilaterale anteriorer Kreuzbiss induziert abnorme Mineralablagerung im degenerativen Kiefergelenkknorpel bei Ratten. Osteoarthr Cartil 24(5): 921e931, 2016