Gesichtssymmetrien: Kieferorthopädie und kieferchirurgische Eingriffe

Analyse

Der Patient kam zur Untersuchung und Behandlung einer dentofazialen Deformität, die aus einer maxillären und mandibulären Asymmetrie sowie einem Syndrom der temporomandibulären Dysfunktion auf der linken Seite bestand.

Die Untersuchung zeigte eine erhebliche Asymmetrie mit einer mandibulären Abweichung nach links und einer signifikanten Neigung des okklusalen Niveaus. Darüber hinaus litt das linke temporomandibuläre Gelenk unter einem Gelenkblock mit Reduktion und intermittierenden Schmerz- und Funktionsunfähigkeitsepisoden. Es gab multiple zahnärztliche Kompensationen, weshalb der Patient zur korrekten präoperativen Vorbereitung an den Kieferorthopäden überwiesen wurde.

Anamnese

Name: C.G.

Alter: 34 Jahre und 9 Monate.

Medizinische Vorgeschichte: Ohne Interesse

Grund der Konsultation: Überwiesen von seinem Kieferchirurgen wegen seiner Asymmetrie.

Diagnose

1. Extraorale Analyse

• Gesichtsasymmetrie: Abweichung des Kinns nach links.
• Proportionale Gesichtsabschnitte.
• Angemessene Exposition der Schneidezähne in Ruhe und beim Lächeln.
• Beim Lächeln ist die Neigung des oberen okklusalen Niveaus sowie der oberen Zahnmittellinie zu beobachten.
• Gerades Profil.
• Geringe mandibuläre Kontur.
• Doppelkinn aufgrund von übermäßigem submentalem Fettdepot.

2. Röntgenanalyse

2.1. Orthopantomographie:

• Bleibende Zähne.
• Morphologische Veränderung im linken Kondylus, der zudem kleiner ist.
• Vorhandensein der durchgebrochenen Weisheitszähne.

2.2.Laterale Tele-Röntgenaufnahme des Schädels und cephalometrische Zeichnung:

• Mesofazial.
• Knochenklasse I.
• Inzisiven korrekt positioniert in Bezug auf ihre Knochenbasen.

3. Intraorale Analyse

• Abweichung der unteren Mittellinie nach links um 2,5 mm aus knöcherner Ursache (Veränderung der Morphologie und Größe des linken Kondylus).
• Neigung des okklusalen Plans vorne und hinten.
• Dentoalveoläre Kompensationen zur Asymmetrie in beiden Kieferbögen:
  • Erster und dritter Quadrant mit übermäßigem koronolingualen Torque (außer dem 38, der eine ausgeprägte koronovestibuläre Torsion aufweist).
  • Zweiter und vierter Quadrant mit ausgeprägtem koronovestibulärem Torque, besonders ausgeprägt auf Höhe des 48.
• Rechter Caninus-Hebung erhöht. Linker Caninus-Hebung verringert.
• Kreuzbiss von 18-48 und 28-38.
• Hebung: 2,5 mm.
• Positive knochen-zahnliche Diskrepanz in beiden Kieferbögen.
• Obere Bolton-Diskrepanz aufgrund eines maxillären Defekts.
• Rechte Seite: Molarenklasse III und Caninenklasse I.
• Linke Seite: Molarenklasse I und Caninenklasse I.
• Überbiss: 2 mm.

Erste Studie

Montage im Artikulator

Behandlungsplan

Nachdem die skeletale Ätiologie der Asymmetrie sowie die entstandenen dentoalveolären Kompensationen identifiziert wurden, wurde dem Patienten eine kombinierte Behandlung aus Kieferorthopädie und orthognatischer Chirurgie vorgeschlagen, bei der die präoperative Kieferorthopädie folgendes umfassen würde:

• Die Beseitigung oder Reduzierung der in beiden Kieferbögen vorhandenen dentoalveolären Kompensationen.
• Öffnung von Räumen distal zu den oberen seitlichen Schneidezähnen für deren spätere Rekonstruktion mit Komposit, um die Größe der oberen Zähne an die unteren anzupassen.

Chirurgie

Unter Allgemeinanästhesie wurde eine nasotracheale Intubation durchgeführt.

Es wurde eine mehrsegmentale Lefort-I-Osteotomie durchgeführt, um eine Expansion zu erreichen und den Oberkiefer zu nivellieren. Als ästhetischeren Plan wurde in Betracht gezogen, den linken Oberkiefer abzusenken, wobei der rechte Oberkiefer als Filter verwendet wurde, und es wurden nicht resorbierbare Hydroxylapatitkeile platziert, die den linken hinteren Oberkiefer um 6 mm auf Höhe des ersten Molars und um 3 mm auf Höhe des Caninus absenkten. Der rechte Oberkiefer pivotierte auf Höhe des ersten Molars und der Oberkiefer wurde sagittal um 6 mm vorverlagert.

Die Osteotomien wurden starr mit Platten und Schrauben an der mittleren Schiene fixiert.

Später wurde die passive Anpassung an die mittlere Schiene überprüft und eine Septoplastik durchgeführt.

Nachdem der Oberkiefer fixiert war, entstand ein erheblicher vorzeitiger Kontakt auf der linken Seite durch den Abstieg des Oberkiefers, der die Kieferbewegung nach hinten drehte und somit das Maß der von der Kiefer zu vollziehenden Translation von links nach rechts erhöhte.

Das linke mandibuläre Segment wurde um 11 mm vorverlagert und drehte sich gegen den Uhrzeigersinn, während das rechte Segment beim Zentrieren um 3 mm vorverlagert wurde, um eine Okklusion mit dem sagittal vorverlagerten Oberkiefer zu erreichen.

Die Osteotomien wurden mit bikortikalen Platten und Schrauben fixiert.

Schließlich wurde eine Vorverlagerung der Genioplastik, eine Translation nach rechts und eine vertikale Vergrößerung durchgeführt.

Die postoperative Phase verlief mit moderater Schwellung und der Patient wurde nach 36 Stunden aus dem Krankenhaus entlassen.

Abschlussstudie

Diskussion

Gesichter sind selten symmetrisch. Asymmetrien müssen in drei Dimensionen betrachtet werden. In diesem Fall umfasste es den Ober- und Unterkiefer mit einer signifikanten Neigung des Okklusionsplans. Bei der Vorbereitung dieser Fälle müssen sowohl die anterioren als auch die posterioren Neigungen des Plans sowie die des mandibulären Randes berücksichtigt werden.

Die maxillare Neigung wird klinisch anhand einer Messung an den inneren Ecken bewertet. Wenn diese symmetrisch sind und keine orbitalen Veränderungen vorliegen, wird dies anschließend an den artikulierten Modellen in einem Artikulator mit Übertragung des Gesichtsbogens überprüft.

Bei diesem Patienten wurde nach einer gründlichen Untersuchung entschieden, die Neigung zu beheben, indem der Oberkiefer abgesenkt wurde, um das Gesicht zu verlängern und den Oberkiefer sowie anschließend den Unterkiefer sagittal zu projizieren. Der kontralaterale Seite wurde als Drehpunkt genommen.

Der Unterkiefer auf der linken Seite benötigte beim posterioren Rotieren einen erheblichen Vorschub, um die Zentrierung zu erreichen, und es wurde eine extrem starre Fixierung verwendet.

Die Genioplastik führte dazu, dass das Kinn zentriert und verlängert wurde.

So wurde die Neigung verändert und gleichzeitig der untere Drittel des Gesichts verlängert, was zu einem längeren Gesicht führte, ohne Stigmata eines langen Gesichts, und zusammen mit dem Vorschub der Kiefer wurde die skelettale Unterstützung erhöht, was zu einer besseren Unterstützung des Weichgewebes führte und natürlich wurde auch ein symmetrisches Gesicht erreicht.

Die Untersuchung des Gesichts und das Verständnis der Auswirkungen, die die vertikalen Veränderungen des Oberkiefers auf den Unterkiefer haben, wenn dieser anschließend horizontal verschoben wird, sind der Schlüssel zur Verbesserung des Gleichgewichts und der Harmonie des Gesichts, während gleichzeitig eine skelettale Expansion erreicht wird.

Technisch gesehen ist der Umgang mit den mandibulären Winkeln bei diesen dreidimensionalen Veränderungen kompliziert und erfordert häufig Modifikationen des Designs der sagittalen Osteotomie nach Obwegeser.

Vergleich präoperativ/endgültige Situation

César Colmenero Ruiz, Fe Serrano Madrigal, Javier Prieto Serrano, Martínez Iturriaga

Bibliographie

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