Multidisziplinäre Behandlung eines ankylosierten Zahns im Frontbereich

Die Ankylose eines Zahnes resultiert aus einem Trauma im Wachstumsalter, bei dem der Zement oder das Dentin mit dem Alveolarknochen fusioniert. Der Zahn oder die Zähne brechen nicht durch und ihre Position bleibt außerhalb der Okklusionsfläche.

Die Lösung für einen ankylosierten Zahn im Frontbereich ist schwierig.

Es gibt prothetische und/oder chirurgische Lösungen, mit oder ohne Kieferorthopädie, wie die Luxation eines Zahnes oder die Exodontie gefolgt von einem Implantat mit Transplantat. Diese Verfahren hinterlassen eine Stufe in der Okklusionsfläche und einen gingivalen Rand, der schwer zu lösen ist.

Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn Kieferorthopädie mit einer chirurgischen Verschiebung des dentoalveolären Fragments im Block kombiniert wird und dieses anschließend mit kieferorthopädischen Methoden und/oder osteogenetischer Distraktion behandelt wird.

Wir präsentieren einen Fall, in dem Osteotomien des dentoalveolären Fragments eines Schneidezahns im Prozess der Wurzelresorption durchgeführt wurden und anschließend eine kieferorthopädische Behandlung mit Brackets unter Verwendung des Zahnes erfolgte. Nachdem der Zahn nivelliert und die Okklusionsfläche angepasst wurde, wurde er komplex mit Transplantaten und Implantaten ersetzt.

Anamnese:

• Name: B.LL.
• Alter: 18 Jahre.
• Medizinische Vorgeschichte: Frühere Verletzung mit Avulsion des oberen linken zentralen Schneidezahns und anschließender Reimplantation. Keine Vorgeschichte von systemischen Erkrankungen, derzeitige medikamentöse Behandlung oder Allergien.
• Grund der Konsultation: Mangel an Ästhetik im Frontbereich.

Diagnose:

1. Gesichtsanalyse (Abb. 1a, 1b und 1c)

• Gingivale Lächeln.
• Ästhetik des Lächelns durch die apikale Position des 21 beeinträchtigt.
• Gerades Profil.
• Leichte Abweichung der oberen Mittellinie nach links.

2. Röntgenanalyse

  2.1. Orthopantomographie. (Abb. 5)

• Bleibende Zähne.
• 21 mit interner und externer Wurzelresorption sowie Ankylose.
• Vorhandensein der sich entwickelnden Weisheitszähne.

2.2. Laterale Tele-Radiographie des Schädels und cephalometrische Zeichnung. (Abb. 3 und 4)

• Mesofacial.
• Klasse I Knochen.
• Inzisiven korrekt in Bezug auf ihre Knochenbasen positioniert.

3. Intraorale Analyse (Abb. 2a, 2b und 2c)

• Gingivamargin des 21 sehr uneben aufgrund der Ankylose.
• Abweichung der oberen Mittellinie um 2 mm nach links.
• Klasse I Molaren und leichte Klasse II canina rechts.
• Klasse I Molaren und canina links.
• Überbiss: 2 mm.
• Überbiss: 2,5 mm.
• D.O.D.: Oben: - 2 mm. Unten: - 1,3 mm.

Behandlung

Präoperativer Kieferorthopädie (Abb. 6 und 7)

Die Zementierung der Brackets wurde unter Berücksichtigung durchgeführt, dass eine angemessene Wurzeldivergenz in den Zähnen neben dem ankylosierten zentralen Schneidezahn erreicht werden sollte, weshalb die Position des Brackets des oberen rechten zentralen Schneidezahns zunächst variiert wurde, um den Tip stärker auszudrücken als in der Bracket-Verschreibung vorgesehen (5º), während dies im Fall des Caninus nicht notwendig war, da dieser bereits über eine ausreichende Menge an Tip verfügt, um die Wurzel distal zu verschieben (13º).

Im Verlauf der präoperativen Kieferorthopädie wurde der Platz für den 21 geöffnet, wobei eine Überkorrektur vorgenommen wurde, um eine ausreichende Menge zu erzeugen, die die spätere Operation und den Abstieg des Fragmentes erleichtern sollte. Dies führte dazu, dass die obere Mittellinie in dieser Phase der Behandlung nach rechts von der unteren abwich.

Es wurde eine konventionelle Sequenz von Bögen verfolgt, bis die ausreichende Wurzeldivergenz und der Platz zwischen den Kronen erreicht waren (0.14, 0.18, 19x25 von NiTi Thermisch, 0.20 von Stahl).

Chirurgie

Unter Allgemeinanästhesie wurde ein horizontaler Schnitt von 8 mm über dem Gingivamargin des ankylosierten Zahns durchgeführt. Ein mukoperiostales Lappen wurde angehoben, der sich jeweils einen Zahn auf jeder Seite des zu schneidenden Fragmentes erstreckt.

Der obere Schnitt des Blocks erfolgt 4-5 mm über der Spitze und durch Tunnel, vertikale Schnitte bis zur Alveolarkamm. Der Eingriff wurde mit einem ultraschallbetriebenen BTI-Messer mit sehr feiner Spitze durchgeführt. Zu jeder Zeit wurde die palatinale Mukosa und der keratinisierte Zahnfleischbrücke um den zu osteotomierenden Zahn erhalten.

Der Block hatte ein trapezförmiges Design, um das Knochenfragment zu verschieben. Nachdem die palatinale Kortikalis gebrochen war, konnte das Fragment frei mobilisiert werden. Die Platzierung eines Distraktors wurde aufgrund der Schwierigkeit seiner Positionierung, der schwierigen Handhabung des Vektors, der Notwendigkeit einer zweiten Operation und der Kosten verworfen.

Postoperative Kieferorthopädie (Abb. 8a, 8b und 8c)

Nach der Operation wurden 8 Tage Wartezeit eingehalten und die Traktion begann, indem ein Bracket so gingival wie möglich auf die Krone des 21 zementiert und mit dem Stahlbogen in Abstand verbunden wurde. Anschließend wurde die Extrusion des Fragmentes mit einer Doppelbogen-Technik fortgesetzt (Basisbogen von 19x25 aus Stahl und überlagert, der ebenfalls durch den 21 von 0.14 NiTi Thermisch verläuft).

In dem Moment, in dem die Ausrichtung der Rille des Brackets 21 mit der der restlichen Brackets erreicht wurde, wurde seine Extrusion fortgesetzt, indem seine Position überkorrigiert wurde, um den Alveolarknochen mit dem der benachbarten Zähne in Einklang zu bringen (das gewünschte Niveau des Implantologen und des Prothetikers). Die Zeit, die für den Abstieg des Fragmentes benötigt wurde, betrug 2 Monate.

Schließlich wurde der Abschluss der Lücken und die Koordination der Bögen durchgeführt. Während der gesamten Phase der postoperativen Kieferorthopädie wurden leichte intermaxilläre Gummis verwendet, um zunächst die Nebenwirkungen der Traktion zu minimieren und anschließend eine korrekte Positionierung und Interkuspidation der antagonistischen Zähne zu erreichen. Die kieferorthopädische Behandlung dauerte 16 Monate.

Finale (Abb. 9-13)

Nachdem die Kieferorthopädie abgeschlossen war und festgestellt wurde, dass der Zahn keine gute Prognose hatte, wurde er exodontal entfernt. Es wurde eine Zeitspanne von zwei Monaten abgewartet, um kein weiteres keratinisiertes Zahnfleisch zu verlieren, und es wurde ein monokortikales Knochenimplantat entnommen aus dem aufsteigenden Ast des Unterkiefers, wobei die Exodontalentfernung des unteren dritten Molaren genutzt wurde. Das Implantat wurde mit einer Martin-Schraube 1,6x11 mm fixiert und eine resorbierbare Kollagenmembran wurde platziert.

Nach vier Monaten wurde der Zustand des Knochenimplantats bewertet und nachdem seine Stabilität und minimale Resorption festgestellt wurden, wurde ein BTI-Implantat von 4x13 mit interner Verbindung und ein subepitheliales Bindegewebstransplantat, das mit Nylon 5/0 fixiert wurde, eingesetzt. Der postoperative Verlauf verlief ohne Komplikationen.

Nach vier Monaten wurde die zweite Phase des Implantats und ein neues subepitheliales Bindegewebstransplantat durch Tunnelierung durchgeführt.

Implantat (Abb. 14 und 15)

Restaurative Behandlung (Abb. 16-18)

Nach der Phase der Gewebereparatur und der osteointegrativen Implantation wird das fehlende Stück wiederhergestellt. Die Patientin weist einen flachen und überkonturierten gingivalen Verlauf auf, der mesiodistale Raum des 21 beträgt 10 mm und die Breite des 11 beträgt 9 mm, weshalb wir die Diskrepanz ausgleichen müssen, indem wir 0,5 mm mesial des 11 hinzufügen.

Phase der Provisorien und Modellierung der Weichgewebe (Figs. 19-24)

Der erste Abdruck des Implantats wird mit einer offenen Löffeltechnik und Addition-Silikon genommen, um eine provisorische Krone aus acrylharz zu erstellen, die verschraubt wird. Die Basisfarbe A1 und vorhandene Charakterisierungen werden ausgewählt.

Die provisorische Krone wird im Mund eingesetzt, wobei der zervikale Rand leicht modifiziert wird, indem leichter Druck auf das Zahnfleisch ausgeübt wird. Es wird eine direkte Kompositrestauration mesial des 11 durchgeführt, um die Abstände zu verteilen und Symmetrie zwischen beiden Schneidezähnen zu erreichen.

Die Patientin kommt nach einer Woche, 15 Tagen und einem Monat zur Kontrolle, um das Provisorium zu ändern, bis die gewünschte gingivale Kontur erreicht ist. (Abb. 25 und 26)

Der individualisierte Transfer wird im Mund platziert und der neue Abdruck mit einer offenen Schale genommen. (Abb. 27)

Die endgültige Restauration wird eine zementierte Zirkonkronen auf einem individualisierten Zirkonpfeiler sein. Die entsprechenden Prüfungen und Anpassungen werden durchgeführt und die endgültige Restauration wird eingesetzt. (Abb. 28-33)

Retention (Abb. 34-36)

Vergleich Anfang/Ende (Abb. 37-40)

Diskussion

Die Kombination aus kieferorthopädischen und chirurgischen Behandlungen ermöglicht es, auf vorhersehbare und sichere Weise ein optimales Ergebnis bei der Behandlung von ankylosierten Zähnen in Unterbiss und insbesondere mit unterschiedlicher Gingivahöhe zu erzielen. Die Entscheidung über die Verwendung oder Nichtverwendung von Distraktoren hängt vom Chirurgen ab.

Die Verwendung von Ablenkungsgeräten hat Nachteile; die Chirurgie erfordert einen größeren Zugang mit Schwierigkeiten bei so kleinen Fragmenten, um den Distraktor zu platzieren, mit potenziellen Problemen mit den Osteosyntheseschrauben, Schwierigkeiten bei der Korrektur des Vektors, Problemen mit der Hygiene und Unbehagen.

Es ist auch eine zweite Operation erforderlich, um den Distraktor zu entfernen.

In unserem Fall haben wir das Konzept des schwebenden Knochens verwendet, um die Verschiebung und Position des dentoalveolären Fragments zu kontrollieren, wobei das osteotomierte Fragment mit intermaxillären Elastiken vor seiner Konsolidierung kontrolliert wurde. Der Einsatz von kieferorthopädischen Geräten ermöglicht eine feinere und vorhersehbarere Anpassung.

Der ankylosierte Zahn wurde sogar unterhalb des okklusalen Niveaus in 8 Wochen mobilisiert. Manchmal kann es zur Intrusion benachbarter Zähne kommen, die intermaxillare Elastiken benötigen.

Sobald er die richtige Position erreicht hat, obwohl wir in diesem Fall überkorrigiert haben, wird er mit einem flachen Bogen stabilisiert, und nach vier Monaten nach der Operation gibt es neu gebildeten Knochen.

Die Wurzelresorption ist häufig vor oder nach der Behandlung von ankylosierten Zähnen. In unserem Fall mit klaren Anzeichen einer vorherigen Resorption wurde der Zahn verwendet, um den Transport des dentoalveolären Fragments zu erleichtern, wobei das Konzept des schwebenden Knochens angewendet wurde, um es sogar unterhalb des Okklusionsniveaus zu bringen, wodurch die Höhe des alveolären Knochens und des Gingivamargens des behandelten Zahns ohne Anzeichen von Rezession und mit guter Harmonie zu den benachbarten Zähnen verbessert wurde. Dies ist entscheidend und wird es uns ermöglichen, später ein Implantat im anterioren Bereich zu planen, der immer schwierig ist.

Fé Serrano Madrigal, César Colmenero Ruiz, Javier Prieto Serrano, Lucía Esteban-Infantes Corral