Morphofunktionelle Wiederherstellung des Kiefergelenks nach Kondilektomie, behandelt mit funktioneller Kieferorthopädie.

Zusammenfassung

Ein 9-jähriger Patient stellt sich in der Praxis mit einer lateralen Mandibulardeviation vor, bedingt durch das Fehlen des rechten Kondylus, der als "therapeutische Maßnahme" nach einer Fraktur durch einen Unfall im Nacken entfernt wurde. Die Behandlung erfolgt mit funktioneller orthopädischer Apparatur, und nach 3 Jahren gelingt es funktionell, dass die Mandibel die Zentrik in ihren Öffnungs- und Schließbewegungen zurückgewinnt. Es wird ein Wachstum von Gewebe beobachtet, das einer kondylenartigen Formation ähnelt.

Es werden Studien durchgeführt, um die kompensatorischen Mechanismen zu überprüfen, die erreicht wurden, um eine Funktion nahe der Norm zu gewährleisten.

Allgemeines

Über das Wachstum und die Entwicklung der Mandibel und insbesondere des A.T.M. zu sprechen, ist ein sehr umstrittenes Thema, zu dem es unterschiedliche Meinungen darüber gibt, welche die wahren Mechanismen sind, die es regeln können.

Bis jetzt wurden unzählige Arbeiten und klinische, experimentelle, statistische Erfahrungen usw. durchgeführt, um zuverlässig zu bestimmen, welcher Weg im Allgemeinen im Knochenwachstum und -entwicklung durch seine eigene Fähigkeit festgelegt ist und welche die Hauptbestandteile sind, die es steuern.

Das Thema des Wachstums und der Entwicklung des Unterkiefers ist von erheblicher Bedeutung für zwei große zahnmedizinische Fachrichtungen, nämlich die Funktionelle Orthopädie und die Kiefer- und Gesichtschirurgie, da beide ständig mit kraniofazialen Fehlbildungen arbeiten, die nicht nur unterschiedliche Ätiologien haben, sondern auch die entsprechende Behandlung je nach Einzelfall variiert, wobei es falsch wäre, eine standardisierte Therapie zur Lösung ähnlicher Pathologien durchzuführen. Daher liegt die Bedeutung darin, die Faktoren zu kennen, die die verschiedenen Anomalien hervorrufen, um eine Behandlung zu ermöglichen, die auf jeden Patienten abgestimmt ist.

Aus all dem folgt, dass der Unterkiefer nicht isoliert für sein Studium betrachtet werden kann, sondern dass er mit einer Vielzahl anderer Strukturen und Funktionen korreliert werden muss.

Das Wachstum des Unterkiefers war und ist ein sehr diskutiertes Thema.

Es gibt eine Theorie, die dem Knorpel des Kondylus die grundlegende Rolle zuschreibt, das Wachstum des Unterkiefers zu steuern. Die Forscher, die dieser Theorie folgen, haben unzählige Experimente durchgeführt, um diese Position mit konkreten Fakten zu beweisen (Schmidhuber; Osborne und Ware; Sicher; Proweer; Samat und Engel; Engel und Brodie).

Es gibt Autoren wie Scott (1967), der feststellt, dass der Knorpel eine primäre Rolle und die Nähte eine sekundäre und kompensatorische Rolle im Hinblick auf das craniofaziale Wachstum spielen würden, das heißt, dass die Knorpel als wahre Wachstumszentren fungieren, die die benachbarten Knochenstrukturen trennen, und die Nähte dafür verantwortlich sind, diese Trennung durch Knochenneubildung auszugleichen.

Durkin (1972) unterschied histologisch den Knorpel des Kondylus vom epiphysären Knorpel und stellte fest, dass die Hauptfunktion des ersteren darin besteht, ein Anpassungszentrum zu sein und nicht ein primäres Wachstumszentrum wie der zweite.

Es gibt eine andere Auffassung, die genetisch genannt wird, wonach die Form und Größe des Unterkiefers und des gesamten craniofazialen Komplexes genetisch bestimmt wäre.

Van der Linden (1966) stellt fest, dass es eine ständige Interaktion zwischen genetischen Faktoren und Umweltfaktoren beim Wachstum und der Entwicklung des kraniofazialen Komplexes gibt.

Eine andere Theorie ist die von Van der Klaauw (1952) eingeleitete und später von Melvin Moss (1960) verfolgte, die der Funktion des Unterkiefers eine übergeordnete Rolle in seiner Entwicklung zuschreibt, wobei sie berücksichtigt, dass es bestimmte genetische Faktoren gibt, die das Wachstum steuern, die jedoch durch das, was Moss die Funktionale Matrix nannte, beeinflusst werden, die durch alle Weichgewebe dargestellt wird, die mit ihren skelettalen Einheiten arbeiten und in Beziehung stehen.

Das Beispiel, das üblicherweise gegeben wird, ist das des Muskels und seiner Aktivität, obwohl auch Sehnen, Gefäße, Nerven als funktionale Matrix betrachtet werden, und als sehr besonderer Fall, im Kiefer, die Zähne, aufgrund ihres Verhaltens gegenüber ihrer alveolären Skelett-Einheit. Es sei gesagt, dass jede funktionale Matrix unabhängig auf eine Skelett-Einheit wirkt, die nur einen Teil dessen darstellen kann, was in der klassischen Osteologie als Knochen betrachtet wird.

So ist der Fall des Unterkiefers, der aus mehreren Mikrounitäten besteht, wie der alveolären, der basalen, der aufsteigenden Ramus, dem gonialen Winkel, dem coronalen Fortsatz und dem mandibulären Kondylus.

Nach Enlow wächst der Knochen nicht von selbst, sondern durch die Matrix des Weichgewebes, das ihn bedeckt, wobei die genetischen und funktionalen Faktoren entscheidend für sein Wachstum im Weichgewebe sind, wobei das Wachstum nicht durch den verkalkten Teil des eigenen Knochens geregelt wird, sondern durch die Muskeln, Lippen, Wangen, Schleimhaut, Gefäße, Nerven usw., die ihn umgeben.

Enlow betrachtet das Kondylus als ein regionales Wachstumsfeld, nicht als ein Hauptzentrum, sondern als ein Element von lokaler Bedeutung, wobei das Wachstum des Unterkiefers die Folge aller regionalen Felder ist, die währenddessen beteiligt sind.

Eine fortschrittliche Auffassung über das postnatale kraniofaziale Wachstum ist die kybernetische Theorie von Prof. Alexandre Petrovic, der die Probleme physiologischer Systeme als echte komplexe Systeme untersucht, die nur durch Kybernetik und Informatik gelöst werden können.

Petrovic stellt auch fest, dass das kondyläre Wachstum einer lokalen Kontrolle unterliegt, wobei die mechanischen Kräfte ein dauerhaft regulierender Teil sind.

Klinischer Fall

Die Patientin Ana M., 9 Jahre und 7 Monate alt, wurde im April 1993 zur funktionellen Orthopädie in das Dr. Castro Rendón Krankenhaus in der Stadt Neuquén, Provinz Neuquén, überwiesen, nachdem ein Kollege eine Gesichtsasymmetrie festgestellt hatte.

Die Hauptvorgeschichte ist ein Unfall, bei dem der Hals des rechten Kondylus gebrochen wurde, der als "therapeutische Maßnahme" entfernt wurde. Infolgedessen hatte die Patientin eine mandibuläre Abweichung beim Öffnen.

Bei der Untersuchung ist der allgemeine Zustand normal, obwohl eine leichte Wirbelsäulenlordose festgestellt wird. Bei der Gesichtsuntersuchung wird eine asymmetrische rechte Mandibula, eine kurze Oberlippe und eine evertierte Unterlippe erkannt. Die labiomentonale Furche ist ausgeprägt und das Profil konvex.

Aus funktioneller Sicht ist die Patientin eine Mundatmer, was dazu führt, dass sie eine niedrige Zungenhaltung beibehält, mit einer kurzen und hypotonen Oberlippe sowie einer hipoaktiven Unterlippe, wobei eine anterior orale Inkompetenz und ein hyperaktives Kinn vorliegen.

Bei der Untersuchung des A.T.M. gelangt man zum Interessantesten an diesem Fall, denn dies ist der Grund für die ursprüngliche Konsultation und wo die Neugier am meisten angeregt wird.

Die herausragenden Elemente dieser Analyse sind: eine große Einschränkung in der Öffnung (die 30 mm nicht überschreitet) und eine starke Abweichung nach rechts bei maximaler Öffnung, verursacht durch das Fehlen des Kondylen.

Die Untersuchung des A.T.M. wurde mit den Informationen ergänzt, die durch die Magnetresonanztomographie bereitgestellt wurden, die zum Zeitpunkt des Unfalls durchgeführt wurde. Dort ist deutlich zu erkennen, dass der Kondylus aufgrund des Traumas, das zu diesem Zeitpunkt auftrat, fast 90° von seinem Hals entfernt ist, und der Bericht lautete wörtlich "Fraktur des rechten Kondylus mit Verschiebung des freien Fragmentes nach innen, vorne und unten". Der Gelenkmeniskus scheint das kondyläre Fragment zu begleiten; die Glenoidhöhle hat eine normale Morphologie, ohne Strukturen in ihrem Inneren. Diese Studie war es, die den Chirurgen zur Kondylektomie entschied.

Dann wird der Mund der Patientin analysiert, und es wird festgestellt, dass die apikale Basis regelmäßig ist und dass die Zahnarkaden ihre transversalen Durchmesser sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer verringert haben, wobei die Diskrepanz in den Durchmessern 6:6 am größten ist.

Im sagittalen Sinne ist der Überbiss leicht erhöht. Der molare Schlüssel ist von Normookklusion und der caninäre Schlüssel von leichter Disto-okklusion. Im vertikalen Sinne ist bei einigen Zähnen die Überlappung erhöht und bei anderen erreicht sie nicht die als normal angesehenen Maße.

In den Röntgenstudien zeigt sich eine Adenoidgewächs, was zu Schwierigkeiten im Luftweg führt. Ebenso wird die bereits klinisch beobachtete tiefe Zungenhaltung bestätigt.

Bei der Durchführung der cephalometrischen Messungen ist als bemerkenswerter Punkt die Divergenz der Basen mit Beteiligung des Unterkiefers, die mandibuläre Distorrelation und eine leichte Vergrößerung der Größe des Oberkiefers zu erwähnen.

Nachdem die Untersuchung des Patienten abgeschlossen ist, wird die Diagnose gestellt. Es müssen die morphologischen, funktionalen und strukturellen Probleme des Patienten berücksichtigt werden, und in diesem Fall ist das schwerwiegende Problem, das durch das Fehlen des mandibulären Kondylus entsteht, zu analysieren. Zusammenfassend handelt es sich um eine strukturelle laterale Abweichung des Unterkiefers, mit Fehlen des rechten Kondylus, Distorrelation mit Divergenz der Basen, dentären Dystopien und damit verbundenen funktionalen Problemen.

Anita wurde ein Bionator 11 mit unteren retrolabialen Schilden eingesetzt, und 16 Monate später wurde dieser durch einen offenen elastischen Aktivator von Klammt mit unteren retrolabialen Schilden ersetzt.

Das Hauptziel der Behandlung bestand darin, die mandibuläre Bewegung zu rehabilitieren, sie in der Zentrik zu führen und eine neuromuskuläre Readaption zu erzeugen, die eine funktionale Veränderung in den umgebenden Weichgeweben des kondylen Restes bewirkte. In späteren Studien mit Computertomographie wurde die Bildung eines adaptiven Gewebes im kondylen Bereich nachgewiesen, das die Zentrik vom maximalen Öffnungsgrad bis zur maximalen Öffnung der mandibulären Zentrik wiederherstellte.

Bei der Analyse eines weiteren Aspekts kann gesagt werden, dass es bei der Bildung der Zahnarkaden zu einer Transposition zwischen dem seitlichen Zahn (22) und dem linken Caninus (23) kam. Radiologisch wird bestätigt, dass die Wurzeln dieser Zähne die koronale Transposition beibehalten, was es erforderlich machte, die Position im Mund zu respektieren und zur Zahnordnung feste Apparaturen zu verwenden.

Es ist wichtig zu betonen, dass immer mit der funktionalen Apparatur in Kombination mit der festen Apparatur fortgefahren wurde, da das Fundament der Therapie auf der funktionalen Rehabilitation basierte.

Durch die durchgeführte Behandlung wurde das Wachstum des rechten Hemimandibulum wiederhergestellt, fast bis zur Kompensation der Asymmetrie, und bei der Öffnungsbewegung, von der Okklusion bis zur maximalen Öffnung, ist keine mandibuläre Abweichung zu beobachten.

Dies ist ein Fall, in dem durch funktionale Orthopädie und somit von der Funktion aus ein System rehabilitiert wurde, dem ein wichtiges Element fehlte: der Kondylus des A.T.M.; durch die Neuanordnung des periartikulären Weichgewebes und die Erzeugung eines Zentrums wurde die Funktion auf der Grundlage der verbleibenden Komponenten neu geordnet.

Schlussfolgerungen

Es wurde ein Punkt der Präsentation erreicht, an dem die Gemüter beruhigt werden müssen und in die Sedimente eingetaucht werden sollte, die der behandelte klinische Fall hinterlässt, um die Lehren zu sammeln, die die klinische Erfahrung bietet.

Die relevante Tatsache ist, dass ein Patient behandelt wurde, bei dem das Kondylus entfernt wurde, und ohne die geringste Absicht, eine niedrige Kritik zu üben, erschien in keiner Bibliographie, die durchsucht wurde, eine Indikation zur Entfernung; im Gegenteil, es wurde geraten, das verbleibende Kondylus in einer akzeptablen Position zu belassen, damit es zumindest als Matrix für die Rekonstruktion dienen kann. Die Suche war intensiv, da zum Zeitpunkt des Eintreffens des Patienten die gesammelte Erfahrung null war, und ohne sich zu schämen, trat ein Gefühl der Angst vor dem Unbekannten auf, das vielleicht mehr Kraft gab, Informationen zu dem Thema zu suchen.

Hier wurden die funktionalen Konzepte und die Lehren jener Meister, die dies so übermittelten, in die Praxis umgesetzt.

Im Verlauf der Behandlung zeigte sich, dass der gewählte Weg die erwarteten Ergebnisse lieferte und sogar darüber hinaus; es wurde nie angenommen, dass die Therapie fast die gesamte verlorene Anatomie zurückgeben könnte, aber es bestand die Überzeugung, dass es möglich war, die Funktionalität zurückzugeben und die mandibulären Bewegungen von Öffnung und Schließung unter Berücksichtigung der Zentrik wiederherzustellen.

Als Fazit werden die herausragenden Ereignisse des klinischen Falls berichtet: über das bisher Ausgesprochene hinaus werden die letzten Studien über den Patienten analysiert.

Vor kurzem wurde eine neue Magnetresonanztomographie durchgeführt, bei der es eine neue Überraschung gab: der "Kondylusrest", der sich zeigte, hatte weiter "gewachsen", und es wurde festgestellt, dass er eine ähnliche Höhe wie die gesunde Seite hatte und im Signal der Studie Fettlücken aufwies, die mit Fett von schwammigem Knochengewebe kompatibel waren.

Es wurde eine Studie zur Mobilität des Kondylus durchgeführt, und es wurde festgestellt, dass die betroffene Seite sich unter den gleichen Bedingungen wie die gesunde Seite bewegte und dass bei maximaler Öffnung fast eine bikondyläre Position erreicht wurde. Mit dieser Methode konnte aufgrund der Unmöglichkeit des Equipments, der Intimität des Gelenks, insbesondere des bilaminaren Komplexes, sowie der Möglichkeit einer Kompensation mit dem Gelenkmeniskus, der während des chirurgischen Eingriffs entfernt wurde, nicht untersucht werden.

Im Studium der Muskeln zeigt sich, dass die Richtung des äußeren Pterygoideus eine tiefere Richtung hat, jedoch mit einer Zunahme der Muskelmasse auf der rechten Seite, während der Masseter auf derselben Seite hypoton ist. Es gibt keine Evidenz für eine Veränderung der Muskelmasse des Temporalis oder in der Richtung der Fasern, die ihn bilden.

Die Durchführung der präsentierten Studien erzeugt den Stolz, alle verfügbaren Mittel, die einem als Fachmann zur Verfügung stehen, ausgeschöpft zu haben.

Es ist eine Realität, dass einige Studien auf der Strecke bleiben, wie zum Beispiel eine Oberflächen-Elektromyographie mit einem zuverlässigen Gerät, das in der Region nicht verfügbar ist, und es mit einem herkömmlichen Elektromyographen durchzuführen, würde den Patienten einer Situation aussetzen, die mit der Ethik unvereinbar ist, angesichts der Beschwerden, die diese Studie verursacht. Eine neue CT-Untersuchung steht kurz bevor, die die Morphologie der umgestalteten Elemente offenbaren würde.

Aber in unserem funktionalen Mikrokosmos kommt man zu dem Schluss, dass es nichts Angenehmeres und Aufregenderes in dieser Spezialität gibt als die Rehabilitation, die bei unserem Patienten aus funktionaler Sicht stattgefunden hat. Es ist ein stolzes und befriedigendes Gefühl, zu sehen, dass das Kiefer, das sich bei jeder Mundöffnung um etwa 8 mm ablenkte, heute nur bei maximaler Öffnung wenige Millimeter abweicht, für diejenigen, die diesen Patienten behandelt haben.

Als bescheidener Beitrag zu den Problemen von Dysfunktionen und Schmerzen im Kiefer-Gesichtsbereich möchte man, als Abschiedsgeschenk, Fotos vor und nach der Behandlung der maximalen Öffnung des Patienten zeigen, bei dem die "therapeutische Maßnahme" die Entfernung seines rechten Kondylus war, nach einem Unfall, der zu einem Bruch des Halses des rechten Kondylus führte.

Autoren: Ceccarelli Américo Alejandro, Rivas Norma Haidée, Lorenz Graciela Inés

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