Die lateralen mandibulären Abweichungen, funktionell und skelettal. Ihre Lösung durch funktionelle Orthopädie.

Innerhalb des Universums der Dysgnasien sind die lateralen Abweichungen nicht gerade die am einfachsten zu lösenden. Dennoch, wie bei den allgemeinen Gesetzen, ist ihre Lösung sicher und stabil, wenn sie in Wachstumsphasen angegangen werden.

Diese gehört zu den Veränderungen in transversalem Sinne, wie so viele andere Dysgnasien, und hat ein pathognomonisches Gesichtszeichen: die Abweichung der Mittellinie. (Fotos 1 und 2).

Auch die abnormale cefalische Position, mit einer Neigung zur gegenüberliegenden Seite der mandibulären Abweichung, ist sofort ein Hamada der Aufmerksamkeit bei unserem ersten Treffen mit dem Patienten. (Fotos 2a und 2b).

Bei der Betrachtung der Zahnreihen beobachten wir die Nichtübereinstimmung der Mittellinien. Wir müssen sagen, dass die lateralen Abweichungen eine Störung sind, die mit verschiedenen Dysgnathien assoziiert ist. Tatsächlich werden wir sie mit den verschiedenen Störungen in vertikaler Richtung finden: überbissene und offene Bisse (Fotos 3, 4, 5 und 6).

Wie auch immer in einigen Mesiorrelationen und Distorrelationen (Fotos 7, 7bis, 8 und 9).

Die Nichtübereinstimmung der Mittellinie (wobei immer eine Verschiebung der dentären Mittellinie ausgeschlossen wird) ist ein häufiges Zeichen bei zwei verschiedenen Arten von Laterodeviationen: den funktionalen und den skeletalen. Dabei sind die ersten sekundäre Zeichen anderer Pathologien, die sich im Verlauf der Behandlung der primären Pathologien lösen, während die zweiten Formveränderungen sind, die bereits in der knöchernen Architektur des Unterkiefers manifestiert sind.

Die differentialdiagnostische Untersuchung erfolgt durch eine klinische Manöver: die maximale Öffnung. Bei funktionalen Laterodeviationen gehen wir von einer zentrischen Okklusion aus, bei der die Mittellinie der Zähne nicht übereinstimmt, jedoch bei maximaler Öffnung die Mandibula ihre zentrierte Position wiedererlangt. Während bei den skelettalen Abweichungen bei maximaler Öffnung die Abweichung bestehen bleibt oder sich verschärft (Fotos 10, 11, 12 und 13).

Differenzialdiagnose von Laterodeviationen:

• Funktionale: bei zentraler Öffnung.
• Skelettale: bei Öffnung wird die Abweichung beibehalten oder verstärkt.

Die funktionalen Laterodeviationen

Was verstehen wir unter funktionaler Laterodeviation? Nun, es ist diejenige, die die knöcherne Struktur des Kiefergelenks noch nicht beeinträchtigt, sondern lediglich eine Komfortposition ist, die der Unterkiefer einnimmt, wenn er auf ein Hindernis im Schließvorgang stößt. Natürlich, wenn das Problem in Wachstumsphasen auftritt und nicht gelöst wird, manifestiert es sich schließlich auf der Ebene der knöchernen Architektur (skelettale Laterodeviation).

Und welches Hindernis findet der Unterkiefer auf seinem Schließweg? Ein vorzeitiger Kontakt. In Wirklichkeit ist das echte Hindernis eine Diskrepanz der transversalen Durchmesser des Ober- und Unterkiefers, oft aufgrund einer Verringerung der oberen transversalen Durchmesser und manchmal auch durch eine Erhöhung der unteren transversalen Durchmesser. So drückt sich diese Diskrepanz in einem transversalen Verhältnis von Spitze zu Fossa aus, das, da es physiologisch ungünstig ist, der Patient durch seitliches Verschieben des Unterkiefers korrigiert, bis er ein Verhältnis von Spitze zu Fossa erreicht. (Foto 14)

Schauen wir uns nun den Fall von Noelia an, die mit 6 Jahren in die Praxis kommt. Das Erste, was uns auffällt, ist die große Veränderung ihrer Haltung! Sowohl von vorne als auch von der Seite ist die Anwesenheit einer skoliotischen Haltung deutlich zu erkennen, mit einer Übertreibung der physiologischen Kurven der Wirbelsäule, die klassische Haltung des "besiegten Kindes", die so oft bei Mundatmern zu beobachten ist. Ebenso bleibt Noelias Kopf in Ruhe geneigt (Fotos 15 und 16).

Beim Betrachten des Gesichts von vorne ist die Abweichung der medianen Gesichtsachse nach rechts offensichtlich (Foto 17 und 18).

Und wir müssen auch die Kleinheit der Nasenlöcher und die Kontraktion der Mentonier bemerken, die zusammen mit den Lippenmerkmalen (Form, Volumen, Tonicität und Textur der Hemimukosa) uns an eine inkompetente orale anterior denken lassen. Die ausgeprägte labiomentonale Furche sowie die wenig entwickelten Wangenknochen vervollständigen das Bild. Das Profil erscheint leicht konvex, die Lippen sind evertiert und die Zunge wölbt sich im Mundboden, was uns an eine niedrige und zurückhaltende Körperhaltung denken lässt (Fotos 19, 20, 21, 22, 23 und 24).

Bei der Beobachtung des Mundes können wir sagen, dass die Grundlagen regelmäßig sind, dass es einen rechten hinteren Kreuzbiss gibt und einen Verlust der mittleren Zahnlinie, der auf die abweichende Position des Unterkiefers zurückzuführen ist. Andererseits wird die Zunge offensichtlich sichtbar, die die innere Fläche der Lippe sucht, um die vordere orale Abdichtung zu erreichen. Dieser labiolinguale Kontakt hinterlässt seinen Eindruck auf der Abflachung des antero-inferioren Alveolarkamms und auf der Protrusion der oberen Schneidezähne.

Gut. Wir stehen vor einer Laterodeviation. Wir führen also die klinische Manöver durch, die uns ermöglicht, die differentialdiagnostischen Überlegungen anzustellen, und kommen zu dem Schluss, dass wir, glücklicherweise, vor einem funktionalen Problem stehen! Und wir stehen vor einem funktionalen Problem, nicht nur weil es sich um eine funktionale Laterodeviation handelt, sondern auch weil die Ätiopathogenese funktional ist. Was ist hier passiert? Es gibt Mundatmung, es gibt eine niedrige Zungenhaltung, es fehlt an Stimulus für die transversale Entwicklung des Gaumens; es gibt eine hintere transversale Beziehung von Spitze zu Spitze; es gibt eine mandibuläre Abweichung, um eine mandibuläre Beziehung von Spitze zu Grube zu erreichen (Fotos 25 und 26).

Bei der Beobachtung der Tele-Röntgenaufnahme stellen wir eine Hypertrophie der Adenoide fest, einen Mangel an linguoalveolarem Kontakt (Fehlen einer hinteren oralen Abdichtung), eine Abflachung des weichen Kinns (Hyperaktivität der vikarierenden Kinnmuskeln), ein Hyoid, das zu weit hinten positioniert ist (Zunge hinten). Aus der cephalometrischen Studie, die mit dem Cephalogramm von Schwartz durchgeführt wurde, erwähnen wir einen erhöhten interbasalen Winkel und eine kleine Verringerung der Größe des Oberkiefers.

Diagnose: funktionale laterale Abweichung des Unterkiefers mit verringerten oberen transversalen Durchmessern, rechtsseitiger hinterer Kreuzbiss, Mundatmung, atypisches Schlucken und eine posturale Haltung mit tiefer und zurückliegender Zunge.

Unsere therapeutischen Ziele sind in diesem Fall: zunächst die Wiederherstellung der oberen transversalen Durchmesser und die Deprogrammierung der Afferenzen der maxillomandibulären Beziehungen. In einer zweiten Phase die Reorganisation der maxillomandibulären Beziehungen, zusammen mit der funktionalen und posturalen Rehabilitation.

Wir haben beschlossen, die erste Phase mit einer Platte mit Kaureifen durchzuführen, mit einer Anwendung von 24 Std. x 24 Std. und zunächst alle 7 Tage 1/4 Umdrehung und dann alle 4 Tage zu aktivieren. (Foto 27).

Nach sechs Monaten, nachdem die therapeutischen Ziele der ersten Phase erreicht wurden, haben wir eine Neubewertung vorgenommen (Fotos 28, 29, 30, 31 und 32).

Wir gehen dann zur zweiten Phase über, in der wir einen offenen elastischen Aktivator von Klammt mit unteren retrolabialen Schilden verwenden (Foto 33).

Sechs Monate später wurde die interinzisive Beziehung und die transversalen Durchmesser geordnet, und die anfänglichen Dysfunktionen wurden erheblich verbessert, obwohl das Habit in der anomalen cefalischen Haltung bestehen bleibt (Fotos 34, 35 und 36).

Die skelettalen Laterodeviationen

Wie bereits erwähnt, sind dies solche, die aufgrund von Veränderungen in der Knochenarchitektur auftreten und die wir klinisch durch die veränderte mittlere Gesichtsachse und das Bestehen der Laterodeviation in Okklusion und maximaler Öffnung unterscheiden. (Fotos 37, 38 und 39)

Wenn wir auf die Ätiologie eingehen, müssen wir sagen, dass diese Veränderungen aufgrund genetischer Störungen auftreten, im Fall von Ankylose des Kiefergelenks, wenn der Patient einen Kondylusbruch erlitten hat, oder aufgrund wiederholter Mittelohrentzündungen. Wir werden diese Pathologie anhand von zwei klinischen Fällen analysieren:

Der Junge G. M. wird im Alter von fünf Jahren von seiner Mutter in die Praxis gebracht, die bemerkt, dass "das Gesicht schief ist". Aus der Anamnese ergibt sich, dass es im Alter von zwei Jahren zu einem Trauma mit Schlüsselbein- und temporärem oberen Eckzahnbruch kam (Fotos 40, 41 und 42).

Von vorne betrachtet, ist die Abweichung der mittleren Gesichtsachse nach rechts offensichtlich, eine Abweichung, die sich bei maximaler Öffnung verstärkt. Das Profil ist konvex mit einer deutlichen Verzögerung des Punktes Pg. weich.

G. M. ist ein Mischatmer, hat eine atypische Schluckbewegung und hat die Gewohnheit, sich die Unterlippe zu saugen (Fotos 43, 44 und 45).

Die Zahnarkaden, in einem Stadium des fortgeschritteneren Wechsels als das chronologische Alter, zeigen uns auch den Verlust der mittleren Zahnlinie, wobei die Abweichung nach rechts wiederholt wird, sowie den Verlust der interincisiven Beziehung aufgrund der Abflachung des antero-inferioren Alveolars, die durch die labiolinguale Dysfunktion verursacht wird. (Fotos 46, 47 und 48)

Die radiografische Untersuchung gibt uns die Antwort: Bereits im Panorama ist das Fehlen des rechten Kondylus zu erkennen, was dann durch die Kondilographie bestätigt wird. Die telerradiografische Analyse zeigt uns ebenfalls eine erhebliche Verringerung der mandibulären Größe zusammen mit einer zurückliegenden Position des Unterkiefers (Distorrelation).

Das bedeutet, dass wir es mit einer strukturellen lateralen Abweichung des Unterkiefers mit mandibulärer Mikrognathie zu tun haben, was darauf hindeutet, dass die Ätiologie traumatisch wäre, mit assoziierten Schluckstörungen.

In Wachstumsphasen kann der Unterschied in der Kontraktionskraft zwischen den hebenden und senkenden Muskeln des Unterkiefers sowie die Erhöhung des Ruhetonus in den Muskeln, die sich in der Nähe der traumatisierten Zone befinden, den mandibulären Körper deformieren. Daher ist es unerlässlich, die Mechanismen, die die neuromuskuläre Kaubewegungen steuern, so schnell wie möglich ins Gleichgewicht zu bringen.

Es ist notwendig und mit größter Dringlichkeit, das freie Gelenkspiel wiederherzustellen, sowie die Propulsion und die Öffnung maximal zu stimulieren, um die Gelenkankylose, die Deformation des mandibulären Wachstums und die Verringerung der Öffnung zu vermeiden, alles Folgen, die auftreten können, wenn die angemessene Behandlung nicht umgesetzt wird.

Mit den oben genannten therapeutischen Zielen wird ein Bionator 11 mit unteren retrolabialen Schilden installiert, unterstützt durch funktionelle Rehabilitation (Foto 49).

Das im Mund installierte Gerät, mit der Empfehlung für fast dauerhaften Gebrauch, zwingt die Kieferfunktion in die Mitte, was eine neuromuskuläre Anpassung hervorruft.

Sobald der Austausch der hinteren Sektoren begonnen hat, wurde mit der Durchbruchführung der bimaxilaren funktionellen Apparatur ein korrektes intraarkusmäßiges Zusammenspiel aufgebaut, sodass jetzt, von der neuromuskulären Wiederanpassung aus, die periodontal propriozeptive Erinnerung erreicht wird, die auch zur korrekten mandibulären Position beiträgt (Fotos 50, 51, 52, 53 und 54).

Anita stellt sich in der Praxis im Kurs vor, der im Zentralhospital "Dr. Castro Rendon" in der Stadt Neuquén stattfindet, im Alter von 9 Jahren und sieben Monaten, überwiesen von einem Kollegen, der eine Gesichtsasymmetrie festgestellt hatte.

Die wichtigste Vorgeschichte ist ein Autounfall, infolgedessen das rechte Kondylus entfernt wurde (glücklicherweise konnte die Magnetresonanztomographie, die zu diesem Zeitpunkt durchgeführt wurde, wiederhergestellt werden).

Zum Zeitpunkt der Konsultation ist der allgemeine Zustand der Patientin normal, obwohl eine leichte Wirbelsäulenlordose festgestellt wird.

Bei der Gesichtsuntersuchung erkennen wir eine rechte mandibuläre Asymmetrie, eine kurze Oberlippe und eine nach außen gewölbte Unterlippe. Die labiomentonale Furche ist ausgeprägt und das Profil konvex, (Fotos 55 und 56)

Aus funktioneller Sicht ist die Patientin eine Mundatmerin, was dazu führt, dass sie eine niedrige Zungenhaltung mit einer kurzen und hypotonen Oberlippe sowie einer hypoaktiven Unterlippe hat, wobei eine anterior orale Inkompetenz und ein hyperaktives Kinn vorliegen.

Bei der Untersuchung des A.T.M. gelangt man zu dem interessantesten Teil des Falls, da dies der Grund für die ursprüngliche Konsultation ist und unsere Neugier am meisten angeregt wird.

Die auffälligsten Elemente sind: eine große Einschränkung der Öffnung (die 30 mm nicht überschreitet) und eine starke Abweichung nach rechts bei maximaler Öffnung, verursacht durch das Fehlen des Kondylus (Foto 58).

Die Untersuchung des A.T.M. wurde mit den Informationen ergänzt, die uns die bei dem Unfall durchgeführte Resonanz bietet. Dort ist klar zu erkennen, dass der Kondylus aufgrund des Traumas, das während des Unfalls aufgetreten ist, sich fast 90° von seinem Hals befindet, und der Bericht lautete wörtlich: "Fraktur des rechten Kondylus, mit Verschiebung des freien Fragmentes nach innen, vorne und unten. Der Gelenkmeniskus scheint das kondyläre Fragment zu begleiten; die Glenoidhöhle hat eine normale Morphologie, ohne Strukturen in ihrem Inneren. Diese Untersuchung war entscheidend für die Kondylektomie (Foto 59).

Wir analysierten dann den Mund der Patientin und stellten fest, dass die apikale Basis regelmäßig ist; dass die Zahnarkaden ihre transversalen Durchmesser verringert haben, sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer, wobei die Diskrepanz bei den Durchmessern 6/6 am größten ist.

Im sagittalen Sinne ist der Überbiss leicht erhöht. Der molare Schlüssel ist normoklusiv und der caninäre leicht distoklusiv. Im vertikalen Sinne ist bei einigen Zähnen die Überlappung erhöht und bei anderen erreicht sie nicht die als normal erfassten Maße (Fotos 60, 61 und 62).

Die incisive Summe beträgt 30 mm, und in Abhängigkeit vom bimaxillären Durchmesser wird der Zahngröße als normodontisch betrachtet, da der ca.EI. (individueller knöcherner Gesichtskoeffizient) 0,99 beträgt. Es besteht eine große dentale Dystopie mit Transposition zwischen dem seitlichen und dem oberen linken Caninus.

In der Teleradiografie wird das Vorhandensein von Adenoiden auf Höhe des unteren Drittels der pterygomaxillären Grube hervorgehoben, was eine große Schwierigkeit im Luftweg verursacht. Ebenso bestätigen wir die niedrige posturale Haltung der Zunge, die bereits klinisch beobachtet wurde. (Fotos 62 bis, 63 und 64).

Bei der Durchführung der cephalometrischen Messungen erscheint als bemerkenswerter Punkt die Divergenz der Basen, mit Beteiligung des Unterkiefers, der mandibulären Distorrelation und einer leichten Zunahme der Größe des Oberkiefers.

Nachdem die Untersuchung des Patienten, die wir hier aus Platzgründen maximal zusammengefasst haben, abgeschlossen ist, wird die Diagnose gestellt, die, wie wir alle wissen, grundlegend ist, um die therapeutischen Ziele und den Behandlungsplan zu formulieren. Wir müssen die morphologischen, funktionalen und strukturellen Probleme des Patienten berücksichtigen, und in diesem speziellen Fall das schwerwiegende Problem analysieren, das der Mangel des mandibulären Kondylus darstellt. Zusammenfassend können wir sagen, dass wir es mit einer strukturellen lateralen Abweichung des Unterkiefers zu tun haben, mit Fehlen des rechten Kondylus, Distorrelation mit Divergenz der Basen, dentären Dystopien und assoziierten Funktionsproblemen.

Anita wurde zu Beginn der Behandlung ein Bionator II mit unteren retrolabialen Schilden eingesetzt, und sechzehn Monate später wurde er durch einen offenen elastischen Aktivator von Klamm mit unteren retrolabialen Schilden ersetzt (Foto 65).

Das Hauptziel der Behandlung bestand darin, die mandibuläre Bewegung zu rehabilitieren, die Zentrik zu leiten und eine Wiederanpassung des Weichgewebes auf Ebene des verletzten A.T.M. zu erzeugen. In späteren Studien mit Computertomographie wurde die Bildung eines adaptiven Gewebes im kondylären Bereich nachgewiesen, das zu einer normalen mandibulären Kinetik führte, wobei die Histologie desselben als Frage blieb, eine Studie, die unsere Möglichkeiten als Kliniker überstieg (Fotos 66, 67, 68 und 69).

Nachdem der klinische Fall analysiert wurde, ist es interessant, einige Elemente hervorzuheben, die wir für wichtig halten. Zunächst müssen wir sagen, dass wir gemäß der gesammelten Literatur und unserer Erfahrung, wenn ein Trauma dieser Art auftritt, alle Mittel eingesetzt werden sollten, um das verbleibende Kondylusgewebe zu erhalten, da es, einmal in eine geeignete Position gebracht, als Matrix zur Regeneration des Gewebes dient.

Wenn wir einen anderen Aspekt analysieren, müssen wir sagen, dass wir beim Aufbau der Zahnarkaden die vorhandene Transposition zwischen dem seitlichen und dem linken Caninus sowie die Lage der Wurzel des Caninus dazu gezwungen hat, eine Stützapparatur zu platzieren. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass die nächtliche Verwendung des A.A.E.K. fortgesetzt wurde (Foto 70).

Durch die implementierte Behandlung wurde das Wachstum des rechten Hemimandibula fast bis zur Kompensation der Asymmetrie wiederhergestellt, und während der Öffnungsbewegung, von der Okklusion bis zur maximalen Öffnung, ist keine mandibuläre Abweichung zu beobachten (Fotos 71, 72, 73, 74 und 75).

Dies führte bei uns zu einer neuen funktionellen kieferorthopädischen Erfahrung, da unsere Konzepte immer mit mittelmäßig normalen Strukturen und allen ihren Komponenten gehandhabt wurden. Angesichts dieses klinischen Falls und trotz der gesammelten Literatur hatten wir keine konkrete und sichere Unterstützung für unsere Arbeit, aber wir setzten auf unsere funktionalen Überzeugungen, und die erzielten Ergebnisse stützen diese allgemeinen Konzepte, die unsere Behandlungen leiten.

Dies ist ein Fall, in dem wir mit funktioneller Kieferorthopädie, und somit von der Funktion aus, ein System rehabilitiert haben, in dem ein wichtiges Element fehlte; der Kondylus des A.T.M. Durch die Neuanordnung des periartikulären Weichgewebes und die Erzeugung eines zentrischen Enagramms wurde die Funktion auf der Grundlage der verbleibenden Komponenten neu geordnet.

Schlussfolgerungen

Es werden zwei verschiedene nosologische Entitäten präsentiert, die funktionalen und strukturellen lateralen mandibulären Abweichungen, mit demselben pathognomonischen Zeichen: der Abweichung der medialen Gesichtsachse.

Es wird anhand eines klinischen Falls gezeigt, wie man einfach die ersten und dann, durch zwei Fälle mit schweren A.T.M.-Schäden, die Möglichkeiten, die die funktionelle Orthopädie bietet, um durch Kompensationsmechanismen zu lösen.

G. Lorenz, N. H. Rivas, A. Ceccarelli

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