Der Einfluss der Begriffe zur Pulpextirpation bei der Zahn-Autotransplantation auf Resorption und Ankylose bei Erwachsenen

Zusammenfassung

Ziele: Laut den Studien ist der beste Zeitpunkt für die endodontische Behandlung nach einer versehentlichen Replantation nicht länger als zwei Wochen. Im Gegensatz zu Fällen von Zahntrauma erfolgen bei der Autotransplantation alle Manipulationen unter relativ sterilen Bedingungen, und die Wahrscheinlichkeit einer Pulpa-Infektion ist minimal. Wir haben beschlossen, die Resorptionsrate bei unterschiedlichen Zeitpunkten der Pulpa-Extirpation zu überprüfen und ob eine Revaskularisation bei einem günstigen Heilungsverlauf möglich ist.

Material und Methoden: In dieser Studie führten wir die autologe Transplantation von geschlossenen Apex-Dritten Molaren bei 52 erwachsenen Patienten durch, die in 3 Gruppen unterteilt wurden. In der 1. Gruppe (8 Fälle) wurde die Pulpa-Extirpation vor der Operation durchgeführt, in der 2. Gruppe wurde sie 2 Wochen nach der Operation (33 Fälle) durchgeführt. In der 3. Gruppe gab es überhaupt keine Behandlung (11 Fälle).

Ergebnisse: Die Ergebnisse wurden nach 3, 6, 12, 24 Monaten durch klinische und radiografische Untersuchungen bewertet. Die Überlebensrate und der Zustand der Pulpa der transplantierten Zähne wurden beobachtet. Die dynamische Periotestometrie-Untersuchung wurde durchgeführt, um die resorptiven Prozesse zu verfolgen. Für die statistische Datenverarbeitung verwendeten wir den Mann-Whitney-Test.

Schlussfolgerungen. Es wurde keine Abhängigkeit der Entwicklung von entzündlicher und ersetzender Resorption von der Zeit der Pulpaextirpation evaluiert. Während dieses Beobachtungszeitraums wurde keine direkte Bestätigung der Revaskularisation erhalten. Trotz möglicher Pulpanekrose im Inneren des transplantierten Zahns ist das Risiko einer entzündlichen Resorption minimal bei Abwesenheit einer Infektion. Die Periotestometrie-Daten zeigten, dass der Prozess der ersetzenden Resorption nach 6 Monaten in den meisten Fällen gestoppt wurde.

Einleitung

Bei der zufälligen Replantation beträgt die empfohlene Zeit für die endodontische Behandlung nicht mehr als zwei Wochen. Dies wird durch die Pulpa-Infektion und die Schädigung der Wurzeloberfläche erklärt, die den Prozess der entzündlichen Resorption einleitet. Im Gegensatz dazu bleibt der Zahn bei der Autotransplantation höchstwahrscheinlich uninfiziert, was eine Überprüfung der Zeitrahmen und der Notwendigkeit der endodontischen Behandlung im Allgemeinen erfordert. Die entzündliche Wurzelresorption ist ein fortschreitender Prozess der Dentinresorption, der in einem transplantierten oder replantierten Zahn mit geschädigtem parodontalem Ligament und infizierter Pulpa auftritt.

Bakterien und ihre Stoffwechselprodukte wandern entlang der Tubuli zur Wurzeloberfläche und verursachen eine Entzündungsreaktion im umgebenden Gewebe. Dies geschieht, wenn die Osteoklasten die Zementebene durchdringen und mit den dentinalen Tubuli in Kontakt kommen, die mit infiziertem Gewebe einer nekrotischen Pulpa assoziiert sind. Wenn jedoch die Resorptionshöhle nicht in die intermediäre Zementebene eindringt, verursacht ein Zahn mit nekrotischer Pulpa nur Oberflächenresorption, und die intermediäre Zementebene hemmt die Ausbreitung toxischer Elemente. Wenn die entzündliche Resorption auftritt, ist das Hauptmerkmal ihrer Anwesenheit das Granulationsgewebe, das eine große Anzahl von Gefäßen in den resorptiven Lakunen enthält, was diese Zone röntgendicht macht, sodass wir sie auf Röntgenbildern innerhalb von 1 und 2 Monaten nach der Transplantation beobachten können. In seltenen Fällen kann auch eine verzögerte entzündliche Resorption im zervikalen Teil der Wurzel mehrere Jahre nach der Transplantation beobachtet werden. Andererseits berichteten einige Studien von einem vollständigen Fehlen entzündlicher Resorption. Das Fehlen von Komplikationen könnte durch sorgfältige Transplantationsmanipulation und ein steriles Pulpa-Kammer bereitgestellt werden. Laut der Literatur ist die endodontische Behandlung äußerst wichtig für den Erfolg der Zahn-Autotransplantation mit geschlossenem Apex. Die empfohlene Zeit für die Pulpaextirpation bleibt jedoch umstritten.

Die Empfehlungen zu den Bedingungen der endodontischen Behandlung variieren in verschiedenen Quellen von 7 bis 14 Tagen. In einigen Studien wurde die endodontische Behandlung verzögert oder gar nicht durchgeführt, insbesondere bei jungen Patienten mit vorübergehender Entwicklung des apikalen Drittels, wenn die Wurzel vollständig ausgebildet ist, aber das apikale Foramen noch weit ist. Laut einigen Autoren benötigen solche Zähne keine Pulpaextirpation aufgrund der Möglichkeit der Revaskularisation.

Material und Methoden

In dieser Studie wurden Weisheitszähne bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 76 Jahren transplantiert. Wir verwendeten das empfohlene Autotransplantationsprotokoll: atraumatische Extirpation, extraorale Zeit von nicht mehr als 15 Minuten in feuchter Umgebung, Verwendung eines 3D-Modells falls erforderlich, nicht starre Schienung für durchschnittlich 4 Wochen. Zunächst wurden die Gruppen nach der Wurzelanatomie in die Gruppe mit vollständig geschlossenen Apexen und die Gruppe mit 1 mm Durchmesser Apexen unterteilt. Spender mit weiten Apexen wurden ohne Behandlung transplantiert - (Gruppe 1: 11 Fälle). Die Transplantate hatten eine Wurzel und der apikale Abstand zwischen den Wänden der Wurzel im apikalen Drittel betrug mindestens 1 mm (Abb. 1). In den verbleibenden Fällen wurde die notwendige endodontische Behandlung vor der Operation (Gruppe 2: 8 Fälle) und innerhalb von 2 Wochen nach der Transplantation (Gruppe 3: 33 Fälle) durchgeführt. Diese Einteilung erfolgte aufgrund der Möglichkeit einer sicheren Gummituchplatzierung, da in den meisten Fällen der Spenderzahn nicht vollständig durchgebrochen war. Aus diesem Grund wurde das Wurzelkanalmanagement nach der Operation durchgeführt und der Gummituchklammer wurde an einem distalen Zahn positioniert, um das parodontalen Trauma zu minimieren (Abb. 2). Die endodontische Behandlung umfasste die mechanische Erweiterung des Wurzelkanals bis zur Größe 35/02-Profil (Dentsply), Spülung mit einer 3%igen Natriumhypochloritlösung (Par-can 3%, Septodont) und EDTA 17% (MD cleanser Meta biomed), vertikale Guttapercha-Füllung mit Dichtungsmittel AH plus (Dentsply). Während der Behandlung wurden Kontrollröntgenaufnahmen durchgeführt. Alle transplantierten Zähne wurden in den ersten 6 Monaten nach der Transplantation durch Prothetik oder direkte Harzrestauration in die Okklusion eingeführt. Die Ergebnisse wurden nach 3, 6, 12, 24 Monaten erzielt. Während der klinischen Untersuchung bewerteten wir die Farbe der Krone, den Kältetest, die Perkussion, die Tiefe des parodontalen Anhangs, gemessen an 6 Punkten. Bei der Röntgenuntersuchung wurden die Breite des parodontalen Ligamentraums und Anzeichen von Entzündungen von zwei Spezialisten geschätzt. Für Zähne, die keiner endodontischen Behandlung unterzogen wurden, wurde ein Kältetest angewendet.

Für diese Studie verwendeten wir das Periotest-Gerät, das aus einem Schlag- und Messgerät besteht. Die Spitze überträgt einen elektronisch gesteuerten mechanischen Impuls auf den Zahn; die Steuerungsspule sorgt für eine konstante Impulsfrequenz des Schlagmechanismus mit Kompensation für Reibung und Schwerkraft. Periotest-Messungen können von –8 bis +50 variieren. Werte von –8 bis +9 gelten als normal, von +10 bis +19 entsprechen dem ersten erkennbaren Zeichen von Bewegung, von +20 bis +29 zur Mobilität, die visuell bestimmt wird, wenn die Krone innerhalb von 1 mm von ihrer normalen Position abweicht, von +30 bis +50 zur leicht bemerkbaren Mobilität [22]. Anhand der Periotestometrie-Daten analysierten wir die Veränderungen der Zahnbeweglichkeit über einen Zeitraum von 2 Jahren (Abb. 3). Die Periotestometrie wurde von zwei Spezialisten in horizontaler Position des Patienten durchgeführt. Der Mann-Whitney-Test wurde zur statistischen Datenverarbeitung verwendet.

Ergebnisse

In allen Fällen des Fehlens einer endodontischen Behandlung (Gruppe 1) wurden bei der klinischen Untersuchung keine Anzeichen einer entzündlichen Resorption festgestellt. Die Zähne hatten auch keine Farbänderung erfahren. Die Tiefe des parodontalen Anhangs betrug nicht mehr als 3 mm. Das Ergebnis des Kältetests war in allen Fällen negativ. Bei der Analyse der Röntgenaufnahmen wurden in 2 Fällen Anzeichen einer periapikalen Entzündung festgestellt, daraufhin wurde eine endodontische Behandlung durchgeführt (Abb. 4-7). In 5 Fällen war der parodontalen Ligamentraum verengt oder nicht sichtbar. Die Werte der Periotestometrie zeigten drastische Veränderungen in den ersten 6 Monaten, jedoch waren die Zähne anschließend in 9 Fällen während des 2-Jahres-Zeitraums stabil. Die endgültigen Messungen nach 2 Jahren zeigten eine normale Mobilität [-4, 5, 5 cu Periotest] in allen Fällen (100%) (Abb. 8).

In der Gruppe, in der die endodontische Behandlung vor der Operation durchgeführt wurde (Gruppe 2), wurden ebenfalls keine klinischen Anzeichen einer Entzündung festgestellt. In 2 Fällen gab es eine lokale Schädigung des parodontalen Anhangs, die zu Rezessionen von 3 mm führte. Die Periotestometrie-Daten zeigten in den ersten 6 Monaten in 3 Fällen einen starken Rückgang der Werte. Nach 2 Jahren wurde keine Zahnbeweglichkeit festgestellt, die Werte der Periotestometrie verteilten sich in 7 Fällen als normal, Ankylose wurde in 1 Fall festgestellt (Abb. 9). Die Röntgenaufnahmen zeigten eine Verengung des parodontalen Spalts in bestimmten Bereichen in 3 Fällen.

In der 3. Gruppe wurde die Wurzelkanalbehandlung 2 Wochen nach der Operation durchgeführt und zeigte klinisch keine Anzeichen von Entzündung. In 4 Fällen wurde ein teilweiser Verlust des parodontalen Anhangs an der distalen Fläche beobachtet. Die Tiefe der Rezessionen betrug 5 mm (3 Fälle) und 7 mm (1 Fall).

Darüber hinaus hatten diese Transplantate 3 Monate nach der Operation eine übermäßige Mobilität, aber nach zwei Jahren wurde keine Mobilität mehr beobachtet (Abb. 10). In 17 Fällen wurden auf dem Röntgenbild Bereiche mit Verengung des parodontalen Ligamentraums festgestellt. Die Periotestometriewerte, die 2 Jahre nach der Operation in 30 Fällen ermittelt wurden, zeigten eine normale Mobilität; bei 3 Fällen wurde eine ankylotische Mobilität festgestellt.

Die statistische Datenverarbeitung wurde unter Verwendung des Mann-Whitney-Tests für die multivariate Analyse von nicht verwandten Gruppen durchgeführt. Es wurde gezeigt, dass wir auf einem Signifikanzniveau von 0,05 die Nullhypothese, dass die Werte des Periotests in Zähnen mit extirpierter Pulpa und Zähnen ohne endodontische Behandlung identisch verteilt sind, nicht ablehnen können (p-Wert = 0,43) (Abb. 11,12).

Fazit

Nach den Ergebnissen der Studie wurde keine Abhängigkeit der Entwicklung von entzündlicher und Ersatzresorption von den Bedingungen der Pulpaextirpation bewertet. Die Ergebnisse der Gruppe 1, in der keine Pulpaextirpation durchgeführt wurde, zeigten keinen Anzeichen eines Entzündungsprozesses im Parodontium. Das Fehlen eines Attachmentverlustes in dieser Gruppe ist offenbar durch die vollständige Wurzelabdeckung durch das parodontalen Ligament und den guten Zustand der Empfängerzone bedingt. Trotz der negativen Kältetests und möglicher Pulpanekrose im Inneren des transplantierten Zahns ist das Risiko einer entzündlichen Resorption in Abwesenheit einer Infektion minimal. Während des Beobachtungszeitraums von 2 Jahren wurde keine direkte Bestätigung der Revaskularisation erhalten, jedoch werden diese Patienten weiter untersucht. Wahrscheinlich macht es Sinn, den Puls-Oximetrie-Test zu verwenden, um den Blutfluss im Pulpenraum zu bestimmen. Die Periotestometrie-Daten zeigten, dass der Prozess der Ersatzresorption nach 6 Monaten in den meisten Fällen gestoppt war.

In den Gruppen, in denen eine endodontische Behandlung durchgeführt wurde, wurden die Risiken, die mit einer Infektion des Pulpenraums und einer Verletzung des parodontalen Ligaments während der Behandlung verbunden sind, minimiert. Dennoch trat in 97% der Fälle eine Ankylose auf, wahrscheinlich aufgrund des Traumas des Wurzelzements während der Autotransplantation. Die Periotestometriewerte blieben jedoch nach sechs Monaten stabil, was auf einen gestoppten Resorptionsprozess hinweist. Die Rezessionen traten an den distalen Flächen auf, wahrscheinlich verursacht durch das Fehlen eines kortikalen Empfänger-Knochenvolumens, was zur Bildung des Attachments auf der Ebene des vorhandenen Knochengewebes führte.

Wir haben während dieser Studie zufriedenstellende Ergebnisse der Autotransplantation erhalten. Ein stabiles Ergebnis innerhalb von 2 Jahren nach der Operation ermöglicht es, diesen Eingriff regelmäßig anzuwenden. Die Studie zeigte, dass bei erwachsenen Patienten keine sofortige Pulpaextirpation erforderlich ist, sofern die Wurzelspitze weit ist. Vielleicht gibt es bei der Autotransplantation die Chance auf eine Wiederherstellung der Blutversorgung, wenn keine Pulpaentzündung vorliegt. In diesem Fall ist die Indikation für eine endodontische Behandlung die Symptomatik einer apikalen Parodontitis oder das Vorhandensein einer entzündlichen Resorption. Beide Zustände müssen regelmäßig überwacht werden.

Nach der Literatur kann die Wiederherstellung der Pulpaempfindlichkeit nach einer Verletzung innerhalb von mehreren Jahren erfolgen. Darüber hinaus kann die Blutversorgung viel früher wiederhergestellt werden, was von einigen Forschern mittels Pulsoximetrie festgestellt wurde. Aufgrund der Verwendung von Molaren für die Transplantation war diese Forschungsmethode aufgrund der anatomischen Struktur des koronalen Teils nicht verfügbar. Dennoch ist dieses Gebiet von großem Interesse und erfordert weitere Beobachtungen.

Autoren: Kristina Badalyan, Alena Zedgenidze

Referenzen

1. Andreasen JO. Beziehung zwischen Oberflächen- und entzündlicher Resorption und Veränderungen in der Pulpa nach der Replantation von permanenten Schneidezähnen bei Affen. J Endod. 1981;7(7):294-301.
2. Tsukiboshi M. Autotransplantation von Zähnen: Anforderungen für vorhersehbaren Erfolg. Dent Traumatol. 2002;18(4):157-80.
3. Andreasen JO. 1981 Die Auswirkungen der Pulpaextirpation oder Wurzelkanalbehandlung auf die parodontalen Heilung nach der Replantation von permanenten Schneidezähnen bei Affen. J Endod. 1981;7:245-52.
4. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Replantation von Zähnen. I Radiografische und klinische Studie von 110 menschlichen Zähnen, die nach versehentlichem Verlust replantiert wurden. Acta Odontol Scand. 1966;24:263-86.
5. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Replantation von Zähnen. II Histologische Studie von 22 replantierten Frontzähnen bei Menschen. Acta Odontol Scand. 1966;24:287-306.
6. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Ahlquist R, Bayer T, Schwartz O. Eine Langzeitstudie von 370 autotransplatierten Prämolaren. Teil I- chirurgisches Verfahren und standardisierte Techniken zur Überwachung der Heilung. Eur J Orthod. 1990;12:3-13.
7. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T, Schwartz O. Eine Langzeitstudie von 370 autotransplatierten Prämolaren. Teil II- Überleben der Zähne und Heilung der Pulpa nach der Transplantation. Eur J Orthod. 1990;12:14-24.
8. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Schwartz O. Eine Langzeitstudie von 370 autotransplatierten Prämolaren. Teil III- parodontalen Heilung nach der Transplantation. Eur J Orthod. 1990;12:25-37.
9. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. Eine Langzeitstudie von 370 autotransplatierten Prämolaren. Teil IV. Wurzelentwicklung nach der Transplantation. Eur J Orthod. 1990;12:38-50.
10. Andreasen J. Atlas der Replantation und Transplantation von Zähnen. Chirurgische Anatomie Wundheilung. 1992;15-56.
11. Schatz JP, Joho JP. Eine klinische und radiologische Studie über autotransplantierte impaktierte Eckzähne. Int J Oral Maxillofac Surg. 1993;22(6):342-6.
12. Gault PC1, Warocquier-Clerout R Wang. Zahnautotransplantation mit doppelter parodontaler Ligamentstimulation zur Ersetzung parodontal kompromittierter Zähne. J Periodontol. 2002;73(5):575-83.
13. Sugai T, Yoshizawa M, Kobayashi T, Ono K, Takagi R, Kitamura N, et al. Klinische Studie zu prognostischen Faktoren für die Autotransplantation von Zähnen mit vollständiger Wurzelbildung. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(12):1193-203.
14. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, Feiglin B, Gutmann JL, Oikarinen K, et al. Richtlinien zur Bewertung und Behandlung von traumatischen Zahnverletzungen. Dent Traumatol. 2001;17(2):49-52.
15. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, Robertson A, DiAngelis AJ, Andersson L, et al. Richtlinien der Internationalen Vereinigung für Zahntraumatologie zur Behandlung traumatischer Zahnverletzungen: 3 Verletzungen im primären Gebiss. Dent Traumatol. 2012;28(3):174-82.
16. Hinckfuss SE, Messer LB. Eine evidenzbasierte Bewertung der klinischen Richtlinien für replantierte avulsierte Zähne. Teil I: Zeitpunkt der Pulpaextirpation. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
17. Gonnissen H, Politis C, Schepers S, Lambrichts I, Vrielinck L, Sun Y, et al. Langfristiger Erfolg und Überlebensraten von autogen transplantierten Eckzähnen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(5):570-8.
18. Kokai S, Kanno Z, Koike S, Uesugi S, Takahashi Y, Ono T, et al. Retrospektive Studie von 100 autotransplatierten Zähnen mit vollständiger Wurzelbildung und anschließender kieferorthopädischer Behandlung. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(6):982-9.
19. Moorrees CFA, Fanning EA, Hunt EE Jr. Altersvariation der Bildungsstadien für 10 permanente Zähne. J Dent Res. 1963;42:1490-502.
20. Caldeira CL, Barletta FB, Ilha MC, Abrão CV, Gavini G. Pulsoximetrie: ein nützlicher Test zur Bewertung der Pulpa-Vitalität bei traumatisierten Zähnen. Dental Traumatology. 2016;32(5):385-9.
21. Andreasen JO, Ahrensburg SS, Tendal B. Unangemessene Verwendung von Meta-Analysen in einer evidenzbasierten Bewertung der klinischen Richtlinien für replantierte avulsierte Zähne. Zeitpunkt der Pulpaextirpation, Schienungszeiten und Verschreibung von systemischen Antibiotika. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
22. W Schulte, B D'Hoedt, D Lukas, M Maunz, M. Steppeler. Periotest zur Messung parodontaler Eigenschaften - Korrelation mit parodontalem Knochenverlust. J Periodontal Res. 1992;27(3):184-90.
23. Stewart C1. Zeitpunkt der Pulpaextirpation für replantierte avulsierte Zähne. Evid Based Dent. 2009;10(3):72.
24. Ritwik P1. Pulpaextirpation innerhalb von 14 Tagen nach der Zahnreplantation reduziert die entzündliche Wurzelresorption. J Am Dent Assoc. 2012;143(5):496-7.