Erfolgsfaktoren bei der Zahn-Autotransplantation

Einführung

In den letzten 20 Jahren hat der Fortschritt im Verständnis der Regenerationsprozesse nach Autotransplantation und Replantation erheblich den Erfolg dieser Verfahren beeinflusst. Dennoch ist es derzeit nicht realistisch, von der Autotransplantation den gleichen Erfolgsgrad wie bei der Implantation zu erwarten, aber das Wissen über die Heilungsprozesse ermöglicht eine fundierte Entscheidung in bestimmten klinischen Fällen. Moderne Studien haben die Möglichkeit des Wiederaufbaus des parodontalen Ligaments bewiesen, was den Erfolg dieses Eingriffs bedingt.

Heilungsmechanismen des parodontalen Ligaments

Die schnellste Wiederherstellung des parodontalen Ligaments erfolgt bei der Transplantation eines Zahns in seine eigene Alveole innerhalb kurzer Zeit (Replantation). Diese Art der Heilung wird als "Wiederherstellung der Verankerung" beschrieben und definiert als "Zusammenwachsen von Bindegewebsfasern, die durch einen Schnitt oder eine Verletzung getrennt wurden." Bei der Autotransplantation wird das parodontalen Ligament normalerweise in der Mitte durchtrennt, sodass ein Teil davon an der Wurzeloberfläche und ein Teil an der Alveolenoberfläche verbleibt. Die "Wiederherstellung" des Parodonts in diesem Fall ist durch die Bildung einer fibrösen Verbindung zwischen den Teilen dieser Fasern bedingt.

In einer Reihe von Studien wurde gezeigt, dass dieser Heilungstyp bei der Zahntransplantation nur mit einem ausreichenden Volumen des parodontalen Ligaments innerhalb eines streng definierten Zeitrahmens möglich ist.

Der Heilungsprozess besteht aus Folgendem (betrachtet gemäß der Studie von Ichinokawa H):

• Am 3. Tag nach der Replantation: Zwischen dem parodontalen Ligament der Wurzel und der Alveole befinden sich Ansammlungen von Fibrin und Erythrozyten.
• Nach 1-2 Wochen: Im verletzten Bereich sind Fibroblasten und Kollagenfasern sichtbar, was auf den Beginn der Wiederherstellung des Ligaments hinweist.
• Nach 3-4 Wochen: Es wird eine Proliferation von Fibroblasten und regelmäßig ausgerichtete Bündel von Kollagenfasern beobachtet, was auf die Fortsetzung der funktionalen Wiederherstellung des Ligaments hinweist.
• Nach 8 Wochen: Es wird praktisch ein normales parodontalen Ligament und gleichmäßig angeordnete Bündel von Kollagenfasern festgestellt. Die Zeitintervalle können von einer Studie zur anderen variieren, aber es bleibt die einheitliche Meinung, dass nach der Autotransplantation und Replantation eine Wiederherstellung der parodontalen Fasern erfolgt. Für die vollständige Heilung sind etwa 2 Monate erforderlich (Phase der funktionalen Anordnung der Fasern), aber im Bereich des Zahnfleisches und des zervikalen Teils der Wurzel erfolgt die Anheftung bereits nach 1-3 Wochen.

Die Wiederherstellung des parodontalen Ligaments bei der Transplantation in eine künstlich geschaffene Alveole unterscheidet sich von dem Prozess, der bei der Transplantation in natürliche Alveolen beobachtet wird. Der Unterschied ist auf das Fehlen von Parodontalfasern an der Oberfläche der Alveole zurückzuführen.

Die Heilung bei dieser Operationsvariante erfolgt anders:

• innerhalb von 1 Woche: die Parodontalfasern an der Oberfläche der Wurzel bleiben vital aufgrund des sie umgebenden Blutgerinnsels.
• nach 2 Wochen: das Blutgerinnsel wird durch Granulationsgewebe ersetzt, das ebenfalls günstige Bedingungen für die Ernährung der Ligamentzellen bietet und die Anfangsstufe der Bildung von Bindegewebe darstellt.
• nach 2-6 Monaten: das Granulationsgewebe und das unreife Knochengewebe werden durch reifes Knochengewebe ersetzt und es bildet sich die Zahn-Alveolen-Verbindung.

Entsprechend den Forschungsergebnissen wird bei der Transplantation in eine künstliche Alveole eine deutlich geringere Anzahl funktioneller parodontaler Fasern beobachtet, was histologisch mehrfach nachgewiesen wurde. In der Studie von Shimada wurde nachgewiesen, dass die Breite des entstehenden parodontalen Spalts geringer ist. Dennoch wird klinisch eine zufriedenstellende Heilung beobachtet (d.h. keine Wurzelresorption, Erhaltung des Lumen des parodontalen Ligaments im Röntgenbild, normale Zahnbeweglichkeit).

Die vergleichende Studie von Andreasen zeigt, dass die Prognose der Autotransplantation größtenteils vom Zustand des parodontalen Ligaments an der Wurzeloberfläche abhängt und nicht von dessen Vorhandensein im Empfängerbereich. Defekte und das Fehlen von Parodontalfasern an der Wurzeloberfläche sind Faktoren für das Auftreten von Resorption. Bei geringfügigem Mangel an parodontalen Fasern ist eine Wiederherstellung durch Regeneration des Zements und Bildung einer neuen Verankerung möglich. Der Mechanismus zur Bildung einer neuen Verbindung zwischen der offenen Wurzeloberfläche und dem umgebenden Gewebe erfolgt durch die Proliferation von Zementzellen aus der Peripherie des Defekts und die Einbettung von Sharpey'schen Fasern in den neu gebildeten Zement. Die Größe dieser Schäden und der Abstand zu den Wänden der Empfängerzone beeinflussen den weiteren Heilungsverlauf. Je größer der Abstand zwischen der Wurzel und der Wand der Alveole ist, desto mehr Zeit benötigt das Knochengewebe, um die Wurzel zu erreichen, wodurch den Zementzellen ermöglicht wird, zu proliferieren und die Defektzone zu schließen. Laut Andreasen können Läsionen bis zu 2 mm Breite ohne Folgen für die Wurzel heilen.

Komplikationen und Ursachen ihres Auftretens. Mechanismen der Wurzelresorption

Die Wurzelresorption tritt bei vollständiger oder teilweiser Schädigung der Oberfläche der Wurzel des Spenderzahns auf. Bei der Autotransplantation oder Replantation wird die Resorption in 3 Arten unterteilt: substitutive Resorption, entzündliche Resorption und oberflächliche Resorption. Es wurde nachgewiesen, dass die Art der Resorption durch das Ausmaß der Schädigung der Wurzeloberfläche und die Infektion der Pulpa bestimmt wird.

Substitutive Resorption

Substitutive Resorption ist der Prozess, bei dem die Wurzel des Zahns resorbiert und durch Knochengewebe ersetzt wird, was zu einer Ankylosierung, einer Verschmelzung von Wurzel und Knochen führt.

Eine Studie, die von Ishinokawa⁷ an Affen (Replantation von Zähnen mit mechanisch entfernten parodontalen Bändern) durchgeführt wurde, zeigte den Ersatz von Knochengewebe an der Wurzeloberfläche innerhalb von 1 Woche nach der Replantation. Eine interessante Entdeckung in dieser Studie war, dass die Bildung von Knochengewebe durch Osteoblasten, die aus dem parodontalen Band an der Oberfläche der Alveole kamen, der Resorption der Wurzel vorausging. Darüber hinaus fand in den folgenden 4 Wochen eine partielle Verschmelzung des neu gebildeten Knochens an der Wurzeloberfläche und dem alveolären Knochen statt, was auf den begonnenen Ankyloseprozess in diesem Bereich hinwies. Klinisch wurde die Ankylose erst im vierten Monat nach der Replantation festgestellt. In den meisten Fällen ist partielle Ankylose schwer zu diagnostizieren, da die Zähne eine normale Beweglichkeit beibehalten und auch eine normale Reaktion auf perkutorische Tests zeigen. Langfristige radiologische Beobachtungen sind der einzige Weg, um festzustellen, ob die partielle Ankylose zu einer vollständigen Ersetzung der Wurzel fortschreitet oder ob die Wurzeloberfläche durch die Bildung von neuem Zement regeneriert wird.

Ein charakteristisches Merkmal der substitutiven Resorption ist, dass ihre Geschwindigkeit vom Alter des Patienten abhängt. Die Geschwindigkeit der substitutiven Resorption ist proportional zur Geschwindigkeit der Knochenremodellierung des Patienten - bei Kindern bis zu 50% pro Jahr, bei Erwachsenen etwa 2% pro Jahr. Daraus folgt, dass selbst bei Auftreten von Ankylose nach der Transplantation bei Erwachsenen der Zahn über einen langen Zeitraum normal funktionieren kann.

Klinischer Fall

Eine 30-jährige Patientin kam wegen der Wiederherstellung des seit mehr als 8 Jahren fehlenden Zahns 4.6. Es wurde eine Autotransplantation des Zahns 2.8 in eine künstlich geschaffene Alveole unter Verwendung eines stereolithografischen Modells durchgeführt. Zwei Wochen nach der Operation wurde eine endodontische Behandlung des Zahns durchgeführt. Vier Wochen nach der Operation wurde die Fixierschiene entfernt, es wurde das Fehlen einer pathologischen Beweglichkeit des Zahns festgestellt. Innerhalb eines Monats wurde eine Prothetik mit einer künstlichen Krone durchgeführt. Kontrolluntersuchungen wurden nach 3, 6, 12 und 18 Monaten durchgeführt. Im ersten Jahr wurden keine pathologischen Entzündungsprozesse und klinischen Anzeichen einer Resorption festgestellt. Bei der Untersuchung nach 1,5 Jahren wurden Anzeichen einer substitutiven Resorption festgestellt.

Entzündliche Resorption

Die entzündliche Resorption tritt bei der Transplantation eines Zahns mit pulparer Infektion und teilweisem Verlust des parodontalen Ligaments auf. Bakterien und ihre Stoffwechselprodukte wandern durch die Kanälchen an die Oberfläche der Wurzel und verursachen eine entzündliche Reaktion im umgebenden Gewebe.  

Ein charakteristisches Merkmal der entzündlichen Resorption ist das Vorhandensein von Granulationsgewebe, das eine große Anzahl von Kapillargefäßen in der resorbierenden Lücke enthält, was diese Zone radioluzent macht. Klinisch wird die Radioluzenz auf Röntgenbildern 1 und 2 Monate nach der Transplantation beobachtet. Manchmal wird eine verzögerte entzündliche Resorption im zervikalen Bereich der Wurzel einige Jahre nach der Transplantation beobachtet. Das Alter der Patienten hat keinen Einfluss auf die Geschwindigkeit der entzündlichen Resorption, die in den meisten Fällen schnell verläuft. Im Gegensatz zur substitutiven Resorption kann die entzündliche Resorption durch rechtzeitig durchgeführte endodontische Behandlung gestoppt werden.

Oberflächenresorption

Diese Art der Resorption ist auf die Schicht des Zements an der Oberfläche der Wurzel beschränkt. Die Oberflächenresorption ist Teil des Reparaturmechanismus, bei dem neuer Zement die resorbierten Bereiche bedeckt und die Fasern des parodontalen Ligaments in den neu gebildeten Zement eindringen.

Die Oberflächenresorption ist das Ergebnis einer begrenzten partiellen Verletzung des parodontalen Ligaments und hat einen vorübergehenden Charakter.

Klinischer Fall

Eine 29-jährige Patientin stellte sich wegen Schmerzen im Bereich des Zahns 3.6 vor. Bei der Untersuchung wurde eine Fraktur der Wurzel des Zahns 3.6 und eine chronische apikale Parodontitis festgestellt. Es wurde eine Extraktion des Zahns 3.6 mit gleichzeitiger Autotransplantation des Zahns 3.8 durchgeführt. Zuvor wurde eine Wurzelkanalbehandlung des Zahns 3.8 und eine Füllung der Wurzelkanäle mit einem Präparat auf Basis von Calciumhydroxid durchgeführt. Eine Schienung wurde mit einer einseitigen Schiene für 4 Wochen durchgeführt, der Zahn wurde aus der Okklusion genommen. Die endodontische Behandlung wurde nach 2 Wochen abgeschlossen. Nach 6 Monaten wurde die Krone des Zahns mit einer künstlichen Krone wiederhergestellt.

Prognostische Faktoren

Der erste und wichtigste prognostische Faktor für den Erfolg der Autotransplantation ist die Auswahl des klinischen Falls. Das Hauptkriterium ist das Verhältnis von Risiko und Nutzen, das günstiger ist als bei jeder anderen Behandlung, sowie wenn der Zahn aus ästhetischen und funktionalen Gründen erhalten werden muss. Geeignete Patienten für die Behandlung sind motivierte junge Menschen, bei denen eine Zahnimplantation unerwünscht oder kontraindiziert ist. Die häufigsten klinischen Situationen für die Transplantation sind:

• Verwendung des dritten Molaren zum Ersatz des fehlenden ersten oder zweiten Molaren,
• Verwendung eines aus orthodontischen Gründen entfernten Prämolars zum Ersatz des zentralen Schneidezahns,
• Reposition des retinierten Eckzahns in die richtige Position.

Für die Durchführung der Operation ist es wichtig, eine vollständige, sorgfältig zusammengestellte Krankengeschichte zu erhalten, eine detaillierte röntgenologische Untersuchung durchzuführen, den Spenderzahn und das empfangende Bett zu messen sowie die Wurzelform zu bestimmen. Ein Ausschlusskriterium für die Operation kann ein unzureichendes Knochenvolumen im Empfängerbereich sowie eine möglicherweise komplizierte Entfernung des retinierten Zahns sein. Kompromisszähne mit Parodontalerkrankungen, bei denen der epitheliale Attachmentverlust mehr als 1/3 beträgt, sind ebenfalls keine geeigneten Spender aufgrund des Mangels an parodontalem Ligament. Laut Literatur zeigt sich die beste Prognose bei jungen Patienten mit nicht ausgereiften Wurzelspitzen der Spenderzähne. Langzeitstudien von 3 bis 14 Jahren zeigen, dass in solchen Zähnen die Vitalität der Pulpa in 90-96% der Fälle erhalten bleibt. Es wurde jedoch auch gezeigt, dass Zahntransplantationen in jedem Alter funktionieren. Die Erfolgswahrscheinlichkeit hängt von der chirurgischen Technik, der Erfahrung und den Fähigkeiten des Chirurgen sowie von Faktoren wie dem Alter des Patienten, dem Entwicklungsgrad der Wurzeln, dem Typ des transplantierten Zahns, der Zeit in trockener Umgebung, der Positionierung des Zahns und dem Zustand des Weichgewebes des empfangenden Bettes ab.

Die chirurgische Technik sollte so atraumatisch wie möglich sein, und die Manipulationen mit dem Spenderzahn sollten auf ein Minimum beschränkt werden, um das parodontalen Ligament sowie die Epithelhülle von Hertwig zu erhalten, um die Wurzelentwicklung nicht zu stören, Ankylose, Wurzelresorption und den Verlust der epithelialen Anheftung zu vermeiden.

Der transplantierte Zahn kann nach dem Einsetzen in die Alveole entweder mit einer gekreuzten Naht über der Krone oder mit einer flexiblen Schiene fixiert werden. Es wurde nachgewiesen, dass eine langfristige starre Schienung des transplantierten Zahns negative Auswirkungen auf die Heilung des Parodonts hat. Daher sollte die Immobilisierung relativ sein für einen Zeitraum von 2 Wochen bis 2 Monaten, abhängig von der Platzierung des Spenderzahns in der Alveole. Die ideale Alveole sollte eine ausreichende Breite und Höhe haben, um den Spenderzahn vollständig aufzunehmen. Je geringer der Abstand zwischen der Zahnwurzel und der Wand der Alveole ist, desto schneller wird der Rehabilitationsprozess verlaufen.

Im Falle der Transplantation von dritten Molaren in die benachbarte Alveole der zweiten Molaren ist die Prognose schlechter, wenn der Weisheitszahn deutlich unterhalb der Alveole des zweiten Molaren liegt, was zu einer Störung der epithelialen Anheftung im distalen Bereich nach der Transplantation führen kann.

Der Spenderzahn sollte frei und ohne Druck in die Alveole eingesetzt werden, und er sollte während der Heilungszeit etwas aus der Okklusion herausgenommen werden. Eine solche Handhabung der Wurzel gewährleistet weiteres Wachstum (bei nicht ausgereiften Wurzeln) und das Fehlen von Resorptionsprozessen.

Studien haben gezeigt, dass unterentwickelte Wurzeln eine niedrige Erfolgsquote aufweisen, und je früher sich die Wurzeln des transplantierten Zahns entwickeln, desto weniger Wachstum zeigen sie anschließend. Es wurde somit nachgewiesen, dass die ideale Phase für die Transplantation erreicht ist, wenn die Wurzel 3/4 der Länge hat und die apikale Öffnung mehr als 1 mm weit offen ist.

In den meisten Fällen wird die vollständige Wiederherstellung des Parodonts zwei Monate nach der Operation erreicht und ist gekennzeichnet durch das Fehlen von Wurzelresorptionen und das Vorhandensein einer kompakten Knochenschicht auf dem Röntgenbild. Darüber hinaus ist auf dem Röntgenbild ein gleichmäßiger Raum der parodontalen Spalte entlang der gesamten Wurzel zu erkennen. Zähne mit einer nicht ausgereiften Spitze benötigen in der Regel keine endodontische Behandlung, beenden die Entwicklung der Wurzeln und erhalten die Vitalität der Pulpa. Die Revaskularisation erfolgt normalerweise vier Tage nach der Transplantation und schreitet mit einer Geschwindigkeit von 0,1 mm pro Tag voran. Es wird empfohlen, dass die extraorale Zeit des Spenderzahns nicht mehr als 5-7 Minuten betragen sollte, jedoch wurde bisher keine direkte Korrelation zwischen diesem Faktor und der Wurzelresorption festgestellt.

Der Behandlungsplan sollte auf einer sorgfältigen Auswahl des klinischen Falls basieren, um den am besten geeigneten Zeitpunkt für die Autotransplantation zu wählen. Wenn beispielsweise ein Zahn im Empfängerbereich dringend entfernt werden muss, kann die Transplantation um nicht mehr als 2-4 Wochen nach der Entfernung verschoben werden, um die Parameter der Alveole zu erhalten. Wenn möglich, sollte die Transplantation am besten sofort nach der Zahnextraktion durchgeführt werden. Wenn eine vorhersehbare Notwendigkeit für eine endodontische Behandlung besteht, kann diese vor der Operation oder außerhalb der Mundhöhle durchgeführt werden. Wenn dies nicht möglich ist, muss die endodontische Behandlung innerhalb von 2 Wochen nach der Operation erfolgen.

Autoren: Badalyan K.Yu., Zedgenidze A.M.

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