Eine bis zu 7-jährige retrospektive Analyse biologischer und technischer Komplikationen mit dem All-on-4-Konzept

Ziel dieser Studie war es, retrospektiv biologische und technische Komplikationen sowie klinische und radiografische Ergebnisse von Patienten zu bewerten, die mit 4 Implantaten gemäß dem All-on-4-Protokoll behandelt wurden und bis zu 7 Jahre lang nachverfolgt wurden. Daten von 56 aufeinanderfolgenden Patienten mit vollständigem zahnlosem Kiefer, im Alter von 18 Jahren oder älter, die zwischen Januar 2008 und Dezember 2013 behandelt wurden, wurden ausgewertet. Die Ergebnisse umfassten die Überlebens- und Erfolgsraten der Implantate und Prothesen, alle Komplikationen und den marginalen Knochenverlust (MBL). Zweihundertvierundzwanzig Implantate wurden bei 56 Patienten eingesetzt. Während der gesamten Nachbeobachtungszeit fiel 1 maxilläres Implantat, jedoch keine Prothese während des Heilungsprozesses aus. Vierzehn Patienten erlebten jeweils 1 Komplikation (10 technische, 4 biologische). Die Gesamt-Erfolgsrate der Implantate und Prothesen betrug 98,2 % bzw. 82,1 %. Alle Komplikationen wurden als geringfügig angesehen und erfolgreich am Behandlungsstuhl gelöst. Ein durchschnittlicher MBL von 1,30 ± 0,63 mm wurde bei der letzten Nachuntersuchung beobachtet. Ein statistisch signifikanter Unterschied wurde für postextraktive Implantate (0,79 ± 0,26) im Vergleich zu Implantaten, die in geheilten Bereichen eingesetzt wurden (1,03 ± 0,46; P = 0,024), festgestellt. Innerhalb der Grenzen der vorliegenden Studie könnte das All-on-4-Konzept eine wertvolle chirurgische und prothetische Option für die Behandlung von vollständigen zahnlosen Kiefern sein. Es können jedoch geringfügige technische und biologische Komplikationen auftreten. Weitere langfristige prospektive Daten mit primären Ergebnissen, die sich auf Erfolgsraten konzentrieren, sind erforderlich.

Einführung

Es gibt mehrere prothetische Behandlungsoptionen für die Behandlung von vollständig zahnlosen Patienten, wie z.B. konventionelle Vollprothesen, herausnehmbare implantatgetragene oder -gestützte Prothesen oder festsitzende implantatgestützte Prothesen. Malò et al. präsentierten in 2 pilotierenden retrospektiven Studien eine Behandlungsoption zur Rehabilitation der zahnlosen Kiefer, indem sie 4 Implantate kombinierten, 2 gerade medial und 2 distal geneigt. Das Neigen der 2 distalen Implantate ermöglicht die maximale Nutzung des vorhandenen Knochens, indem hintere feste Zähne mit minimalen Überhängen platziert werden, selbst in Regionen, in denen die Knochenshöhe und die Nähe zu Nerven oder Sinus die Platzierung von axialen Implantaten nicht zulassen würden. Das All-on-4-Behandlungskonzept hat sich nach 10 Jahren Funktion als kosteneffektives Behandlungskonzept bei der Behandlung von vollständig zahnlosen Kiefern erwiesen, da es die Gesamtbehandlungszeiten verkürzt, die Patientenmorbidity verringert und die Lebensqualität der Patienten erhöht. Diese Ergebnisse sollten jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da die Literatur einen Mangel an Langzeitdaten über die Inzidenz potenzieller technischer und biologischer Komplikationen und deren Auswirkungen aufweist.

Ziel dieser retrospektiven Studie war es, die biologischen und technischen Komplikationen sowie die klinischen und radiografischen Ergebnisse von vollständigen festsitzenden Zahnprothesen (FDP), die auf 4 Implantaten gemäß dem All-on-4-Protokoll eingesetzt wurden, zu bewerten. Diese Studie folgte den STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) Richtlinien.

Materialien und Methoden

Diese retrospektive Studie bewertete Daten von 56 aufeinanderfolgenden Patienten (31 Frauen, 25 Männer) im Alter von 18 Jahren oder älter (Mittelwert: 66,2 Jahre). Die Patienten wiesen eine ausreichende Knochenmenge auf, um 4 Implantate mit einer Länge von mindestens 10 mm in geheilten oder Extraktionsstellen zu setzen. Die Patienten wurden zwischen Januar 2008 und Dezember 2013 gemäß dem All-on-4-Protokoll (Nobel Biocare, Göteborg, Schweden) behandelt. Insgesamt wurden 224 Implantate eingesetzt und die Patienten wurden klinisch bis zu 7 Jahre lang nachverfolgt (Spanne: 1 bis 7 Jahre, Mittelwert: 39,3 Monate). Die Untersuchung wurde gemäß den Prinzipien durchgeführt, die in der Deklaration von Helsinki für biomedizinische Forschung mit menschlichen Probanden verankert sind. Alle Patienten wurden ordnungsgemäß über die Natur der Studie informiert und gaben ihre schriftliche Einwilligung. Die vor der Implantation bewerteten Ausschlusskriterien waren: allgemeine medizinische (American Society of Anesthesiologists Klasse III oder IV) und/oder psychiatrische Kontraindikationen; Schwangerschaft oder Stillzeit; jede störende Medikation (Steroid- oder Bisphosphonattherapie); Alkohol- oder Drogenmissbrauch; starkes Rauchen (10 Zigaretten/Tag); Strahlentherapie im Kopf- oder Halsbereich innerhalb der letzten 5 Jahre; parafunktionale Aktivitäten; unbehandelte Parodontitis; schlechte Mundhygiene und Motivation, definiert als eine Vollmundblutung bei der Sondierung und ein Vollmundplaqueindex ≥25%; der Proband hat bekannte allergische oder unerwünschte Reaktionen auf das Restaurationsmaterial; und Nichtverfügbarkeit für regelmäßige Nachuntersuchungen.

Die medizinischen Vorgeschichten der Patienten wurden gesammelt und Studienmodelle erstellt. Präoperative Fotografien und Röntgenaufnahmen (Abbildung 1) wurden für das anfängliche Screening und die Bewertung angefertigt. Die Patienten erhielten eine professionelle Mundhygiene vor der Operation und wurden angewiesen, eine Chlorhexidin-Mundspülung 0,2% (1 Minute, zweimal täglich, beginnend zwei Tage vor dem Eingriff) zu verwenden. Zwei Gramm Amoxicillin und Clavulansäure (oder Clindamycin, 600 mg, falls allergisch gegen Penicillin) wurden prophylaktisch 1 Stunde vor der Operation verabreicht und für 6 Tage fortgesetzt. Eine lokale Anästhesie wurde mit einer 4%igen Articainlösung mit Epinephrin 1:100.000 (Ubistein; 3M Italien SpA, Mailand, Italien) induziert. Je nach Breite der verfügbaren keratinisierten Mukosa wurde ein flappenfreier oder flappenbasierter Ansatz gewählt. Die Implantation wurde entweder mit computerunterstützter, schablonengeführter (NobelGuide, Nobel Biocare) Implantation (28 Patienten, 112 Implantate, Abbildung 2) oder konventioneller Freihandchirurgie (28 Patienten, 112 Implantate) durchgeführt. Alle Implantate wurden gemäß den vom Hersteller empfohlenen chirurgischen und prothetischen Protokollen platziert (IFU 73494 Handbuch 2 / All-on-4 und IFU 71286). Im Falle von sofort nach der Extraktion eingesetzten Implantaten wurde ein zweigeteilter radiografischer Führer verwendet (Abbildung 3). Vier verschiedene Implantattypen wurden verwendet (92 NobelReplace Conical Connection Implantate, 64 NobelSpeedy Groovy, 8 Brånemark System MKIII Groovy und 60 NobelReplace Tapered Groovy Implantate). Alle Implantate hatten dieselbe mäßig raue, phosphatangereicherte Titanoxidoberfläche (TiUnite, Nobel Biocare). Die Bohrsequenz wurde gemäß den Anweisungen des Herstellers in Bezug auf die Knochenqualität gewählt, wobei ein Einfügedrehmoment von 35 Ncm bis 55 Ncm bei der Implantation erreicht wurde (OsseoCare Pro Drill Motor Set, Nobel Biocare). Abgewinkelte Mehr-Einheiten-Abutments (178 oder 308, Nobel Biocare) wurden sofort mit den distalen Implantaten verbunden, während gerade Mehr-Einheiten-Abutments bei den anterioren Implantaten verwendet wurden, falls erforderlich. Eine metallverstärkte oder vollständig akrylische, schraubengehaltene provisorische Restauration ohne Auskragung wurde im Falle einer sofortigen Belastung vorgefertigt (40 Patienten, 160 Implantate, Abbildung 4). An die anderen Implantate (64) wurden Heilungsabutments (gerade Implantate) oder Heilungskappen (distale Implantate) angeschlossen. Alle Patienten erhielten mündliche und schriftliche Empfehlungen bezüglich der Medikation (Ibuprofen, 600 mg, alle 8 Stunden für 1 Tag verabreicht und später bei Bedarf), der Aufrechterhaltung der Mundhygiene und der Ernährung.

Nach 2 bis 6 Monaten wurde ein definitiver Abdruck auf Implantat- oder Abutmentebene mit Gips (Snow White Plaster Nr. 2, Kerr, Orange, Kalifornien) und Vinylpolysiloxanmaterial (Flexitime dynamische Knetmasse und Light Flow; Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Deutschland) gemäß einem zuvor berichteten Protokoll angefertigt. Definitive CAD/CAM-Titan- oder Zirkoniumgerüste wurden entweder auf Implantat- oder Abutmentebene gemäß den Anweisungen des Herstellers verschraubt. Das Verblendmaterial war Keramik (n = 18), Acryl (n = 4) oder Komposit (n = 34). Der Biss wurde angepasst, um vorzeitige Kontakte zu vermeiden (Abbildungen 5 und 6). In Fällen mit gegenüberliegender natürlicher Zahnreihe oder einer festsitzenden Prothese (FDP) und einer vollständigen herausnehmbaren Prothese wurde eine gegenseitig geschützte Okklusion mit anteriorer Führung oder eine ausgewogene Okklusion verwendet. Nachsorgetermine wurden nach 1, 3 und 6 Monaten und dann jährlich bis zu 7 Jahren Funktion geplant (Abbildungen 7 und 8). Bei jedem Nachsorgetermin wurden bei Bedarf okklusale Anpassungen vorgenommen. Die Patienten unterzogen sich alle 4 bis 6 Monate einer professionellen Reinigung. Periapikale Röntgenaufnahmen wurden jährlich angefertigt.

Primäre Ziele: Implantat- und Prothesenüberleben sowie -erfolg wurden gemäß den von Van Steenberghe vorgeschlagenen Kriterien definiert, die 2012 von Papaspyridakos geändert wurden.

Sekundäre Ziele:

• Alle technischen (Bruch des Gerüsts oder des Verblendmaterials, Schraubenlockerung usw.) und/oder biologischen (Schmerzen, Schwellungen oder Eiterbildung) Komplikationen wurden dokumentiert.
• Der Abstand vom koronalsten Rand des Implantathals und dem koronalsten Punkt des Knochen-zu-Implantat-Kontakts wurde als marginaler Knochenstand (MBL) betrachtet und auf intraoralen digitalen Röntgenaufnahmen, die mit der Paralleltechnik unter Verwendung eines Filmhalters (Rinn XCP, Dentsply, Elgin, Ill) bei der Implantation (Basislinie) und dann jährlich bis zu 7 Jahren aufgenommen wurden, bewertet. Die Röntgenaufnahmen wurden zur Bewertung akzeptiert oder abgelehnt, basierend auf der Klarheit der Implantatgewinde. Die Software wurde für jedes einzelne Bild unter Verwendung des bekannten Abstands der Gewindesteigung des Implantats kalibriert. Messungen des mesialen und distalen Knochenkammstands neben jedem Implantat wurden auf die nächstgelegene 0,1 mm genau durchgeführt.

Ein unabhängiger und vollständig verblindeter Zahnarzt (LC) bewertete die Überlebens- und Erfolgsraten von Implantaten und Prothesen. Komplikationen wurden von den behandelnden Kliniker (MT und SMM), die nicht verblindet waren, beurteilt und behandelt. Der marginale Knochenverlust (MBL) wurde von einem unabhängigen Radiologen bewertet, der nicht an der Studie beteiligt war.

Statistische Analyse

Eine deskriptive Analyse wurde für numerische Parameter unter Verwendung von Mittelwerten ± Standardabweichungen (95 % CI) durchgeführt. Die kumulierten Überlebens- und Erfolgsraten der Implantate wurden mit dem Implantat als statistischer Einheit berichtet. Die Erfolgs- und Überlebensraten der Prothesen sowie Komplikationen und MBL wurden mit dem Patienten als statistischer Einheit der Analysen berichtet. Die Überlebens- und Erfolgsraten von Implantaten und Prothesen wurden unter Verwendung der aktuarischen Lebensdauertabellenanalyse berechnet. Zwei Untergruppen (sofortige versus konventionelle Belastung und postextraktive versus in geheilte Stellen eingesetzte Implantate) wurden erstellt. Unterschiede in den Anteilen der Patienten mit Implantatfehlern, Prothesenfehlern und Komplikationen (dichotome Ergebnisse) wurden mit dem exakten Test von Fisher verglichen. Der marginale Knochenverlust zwischen den Untergruppen wurde mit dem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Alle statistischen Vergleiche wurden auf einem Signifikanzniveau von 0,05 durchgeführt.

Ergebnisse

Die wichtigsten Merkmale der Patienten wurden in Tabelle 1 aufgeführt. Ein von 224 Implantaten (0,4%) versagte bei einem rauchenden Patienten vor der Lieferung der endgültigen Prothese. Eine infektiöse Ätiologie mit Schmerzen, Schwellungen und Eiterung wurde dokumentiert. Das Implantat (distale Implantate in Position 16) wurde 2 Monate nach der Platzierung entfernt und 3 Monate später ersetzt. Die temporäre Prothese wurde auf den rechten Eckzahn verkürzt. Es gab keine Ausfälle von definitiven Prothesen (Tabelle 2). Vierzehn Patienten erlitten jeweils 1 technische oder biologische Komplikation, was zu insgesamt 10 technischen und 4 biologischen Komplikationen während der gesamten Nachbeobachtungszeit führte. Die Gesamt-Erfolgsquote für Implantate und Prothesen betrug 98,2% bzw. 82,1%. Alle Komplikationen wurden als geringfügig angesehen und erfolgreich wie folgt gelöst. Drei Prothesenschrauben lockerten sich in den provisorischen Restaurationen von 3 Patienten. Sie wurden durch Nachziehen der Schrauben und Stabilisierung des Bisses behoben. Es traten vier Brüche von vollständig akrylischen provisorischen Prothesen auf.

Die temporäre Prothese wurde am Stuhl angepasst, und der Biss wurde stabilisiert. Die erste biologische Komplikation wurde 6 Wochen nach der Implantation bei einer 80-jährigen Patientin mit kontrolliertem Diabetes gemeldet, rund um ein mandibuläres, distales, sofort belastetes Implantat, das an einem geheilten Ort mit geführter Chirurgie platziert wurde. Die Patientin berichtete über Schmerzen und Schwellungen ohne Eiterbildung. Der temporäre Abutment wurde durch einen Heilungsabutment ersetzt. Die temporäre Prothese wurde bis zum rechten Eckzahn verkürzt, und das Implantat wurde 4 Monate lang zur Heilung belassen. Die anderen 3 biologischen Komplikationen traten nach der Lieferung der definitiven Prothese auf und wurden als Peri-Implantitis klassifiziert, mit einem durchschnittlichen mesio-distalen peri-implantären Knochenverlust von 3,3, 3,1 und 2,8 mm, die nach 3, 5 und 3 Jahren gemeldet wurden. Die Patienten erhielten eine nicht-chirurgische Therapie, die aus mechanischer Debridement mit einem glycinbasierten Luft-Pulver-Schleifgerät und lokaler Anwendung von antimikrobiellen Mitteln bestand, gefolgt von Anweisungen zur Mundhygiene und Motivation.

Nach der Behandlung hörte der Knochen auf, sich zurückzubilden, und das Weichgewebe blieb stabil. Bei 3 Patienten trat während der Nachuntersuchungen nach 2, 4 und 6 Jahren ein Bruch des Verbund- oder Keramikverblendmaterials der definitiven implantatgetragenen vollständigen FDP auf, höchstwahrscheinlich aufgrund gelegentlicher parafunktioneller Gewohnheiten. Diese Situationen wurden am Behandlungsstuhl gelöst, wodurch die Okklusion stabilisiert wurde. Statistische Vergleiche wurden in Tabelle 3 berichtet.

Nach einem anfänglichen mittleren marginalen Knochenverlust von 0,97 ± 0,43 mm wiesen alle Implantate einen Durchschnitt von 0,15 ± 0,07 mm pro Jahr auf. Bei der letzten Nachuntersuchung betrug der mittlere marginale Knochenverlust 1,30 ± 0,63 mm (Tabelle 4). Alle Daten wurden während der gesamten Nachbeobachtungszeit mit einer Lebenszeitanalyse ausgewertet (Tabellen 5–8).

Diskussion

Die vorliegende retrospektive Studie wurde entwickelt, um die 7-jährigen biologischen und technischen Komplikationen sowie die radiografischen Ergebnisse von implantatgetragenen vollständigen FDPs zu bewerten, die auf 4 Implantaten gemäß dem All-on-4-Protokoll eingesetzt wurden. Die Hauptbeschränkungen waren die retrospektive Natur der Studie und das Fehlen einer Kontrollgruppe. Dennoch könnten Daten von 56 Patienten mit 224 Implantaten, die bis zu 7 Jahre in Funktion verfolgt wurden, einige vorläufige und verallgemeinerbare Schlussfolgerungen zulassen. Die Überlebensraten der Implantate (99,2%) und der Prothesen (100%) sowie der durchschnittliche Knochenverlust von 1,52 ± 0,41 mm, der bei den letzten Nachuntersuchungen festgestellt wurde, sind konsistent mit anderen Studien, die dasselbe Thema untersuchen. Postextraktive Implantate zeigten im ersten Jahr der Funktion einen geringeren marginalen Knochenverlust im Vergleich zu den in geheilten Bereichen platzierten Implantaten (mittlerer Unterschied 0,23 ± 0,20 mm). Eine mögliche Erklärung für diese Ergebnisse könnte der schützende Effekt der Socket-Preservation-Technik sein.

Babbush et al. haben retrospektiv 165 Patienten untersucht, die nach dem All-on-4-Protokoll behandelt wurden. Die kumulative Implantatüberlebensrate betrug 99,6 % (99,3 % im Oberkiefer und 100 % im Unterkiefer) über einen Zeitraum von bis zu 29 Monaten nach der Belastung. Die Überlebensrate der definitiven Prothesen betrug 100 %. Kürzlich hat derselbe Autor retrospektiv die patientenzentrierten Ergebnisse analysiert, einschließlich der Behandlungskosten, der Dauer des Behandlungszeitraums und des Komforts, den die temporäre Prothese bei Patienten, die nach dem All-on-4-Protokoll behandelt wurden, bot, und die Ergebnisse mit vollständigen Brücken (FDPs), die von natürlichen Zähnen oder Implantaten unterstützt werden, sowie mit implantatgetragenen Overdentures verglichen. Die Kosten, die Behandlungsdauer und der Komfort, den die temporären Prothesen boten, sprachen signifikant für die All-on-4-Behandlungsmodalität.

Malò et al. berichteten retrospektiv von kumulativen patientenbezogenen Erfolgsraten von 93,8 % über einen Zeitraum von bis zu 10 Jahren Nachbeobachtung im Unterkiefer. Die Überlebensrate der Prothesen betrug 99,2 %. Im Oberkiefer wurde eine 5-Jahres-Überlebensrate von 93 % berichtet. Die Überlebensrate der Prothesen betrug 100 %. Der durchschnittliche marginale Knochenverlust betrug 1,52 ± 0,3 mm nach 3 Jahren.

Eine aktuelle systematische Überprüfung von Patzelt et al., die 4804 Implantate umfasste, zeigte eine durchschnittliche kumulative Überlebensrate von Implantaten und Prothesen nach 3 Jahren von 99,0 ± 1,0 % bzw. 99,9 ± 0,3 %. Der durchschnittliche Knochenverlust nach 3 Jahren betrug 1,3 ± 0,4 mm.

In der vorliegenden Studie traten bei 14 Patienten (25 %) insgesamt 14 Komplikationen (10 technische und 4 biologische) während der gesamten Nachbeobachtungszeit auf. Dennoch unterschied sich dieses Ergebnis nicht von den normalerweise in der oralen Rehabilitation auftretenden, bei denen Implantate als Stütze für eine FDP verwendet werden (33,6 % nach 5 Jahren). Acht (57,1 %) Komplikationen wurden während der Heilung bei Patienten mit den temporären Restaurationen berichtet (z. B. waren alle gebrochenen temporären Prothesen vollständig aus Acryl). Nach der Lieferung der endgültigen Restaurationen traten bei 6 Patienten (10,7 %) 3 technische und 3 biologische Komplikationen auf. Die 3 biologischen Komplikationen scheinen rein auf Plaqueansammlungen bei Patienten mit „Wirtsempfänglichkeit“ zurückzuführen zu sein. Für letztere könnte die Lieferung einer metallverstärkten temporären Restauration während der Heilung ratsam sein, und die Patienten sollten nach der Behandlung in ein gut strukturiertes Hygiene- und Okklusionspflegeprogramm aufgenommen werden.

Fazit

Das All-on-4-Konzept kann eine wertvolle Behandlungsmodalität für vollständig zahnlose Kiefer sein. Es kann die Gesamtdauer der Behandlung verkürzen und eine angemessene Funktion auf kosteneffiziente Weise wiederherstellen. Technische und biologische Komplikationen können jedoch auftreten. Weitere langfristige prospektive Daten sind erforderlich.

Marco Tallarico, Luigi Canullo, Milena Pisano, David Peñarrocha-Oltra, Miguel Peñarrocha-Diago, Silvio Mario Meloni

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