Ein seltener Fall eines frontalen mandibulären orthokeratinisierten odontogenen Zysts – Chirurgische Behandlung mit präventiver rigider Osteosynthese

Zweck: Zysten und andere intrabone Läsionen können asymptomatisch wachsen, bis sie durch gelegentlich durchgeführte radiologische Untersuchungen diagnostiziert werden. Fehlende Zähne und Fehlstellungen benachbarter Zähne sollten die Kliniker dazu anregen, eine Röntgendiagnostik durchzuführen.

Methoden: Ein 37-jähriger männlicher Patient wurde mit einem hoffnungslosen Zahn 36 aufgenommen, der extrahiert und durch ein Implantat ersetzt werden sollte. Die klinische Untersuchung ergab auch das Fehlen eines der unteren Schneidezähne und die Fehlstellung der verbleibenden unteren Schneidezähne. Die Cone-Beam-Computertomographie zeigte einen horizontal impaktierten unteren Schneidezahn, umgeben von einem Knochendefekt −15 × 20 × 8 mm, mit einer verbleibenden Knochenstärke von nur 3,5 mm im engsten Bereich. Aufgrund der starken Kaumuskulatur und der geringen Knochenstärke nach chirurgischer Entfernung des Zahns und der Läsion wurde eine prophylaktische Osteosynthese geplant. Um dem Patienten die Operation zu erklären, wurde ein Modell des Unterkiefers in 3D gedruckt.

Ergebnisse: Dem Patienten wurden zwei Behandlungspläne vorgestellt: 1. Herstellung einer maßgeschneiderten Platte gemäß dem Knochendefekt und der Form des verbleibenden Knochens und 2. Auswahl einer Standardplatte und Anpassung an das 3D-gedruckte Modell. Die Materialkosten waren bei einer maßgeschneiderten Lösung zehnmal höher. Plan 2 wurde dann akzeptiert. Eine 1,2 mm gerade Platte wurde auf dem Modell vorgebogen und sterilisiert. Die Läsion und der impaktierte Zahn wurden in lokaler Anästhesie entfernt. Die vorbereiteten Platten wurden fixiert.

Fazit: Im vorgelegten Fall war die maßgefertigte 3D-gedruckte Osteosynthesepfanne etwa 10 Mal teurer als die verwendete Standard-Osteosynthesepfanne. Der 3D-Druck eines Knochenmodells kann hilfreich sein, um die gewählte Standardplatte vorzubiegen und die Operation zu planen.

Zysten und andere intrabone Läsionen können asymptomatisch wachsen, bis sie durch gelegentlich durchgeführte radiologische Untersuchungen diagnostiziert werden. Fehlende Zähne und Fehlstellungen benachbarter Zähne sollten die Kliniker dazu veranlassen, eine Röntgendiagnostik durchzuführen. Die orthokeratinisierte odontogene Zyste (OOC) wurde 1981 von Wright als orthokeratinisierte Variante der odontogenen Keratozyste beschrieben, aufgrund ihrer unterschiedlichen Histopathologie und des geringen Rückfallrisikos. OOC tritt überwiegend im Unterkiefer und bei Männern auf. Diese Zysten sind oft asymptomatisch und werden als zufälliger Befund insbesondere in der Kieferorthopädie-Röntgenaufnahmen entdeckt. Die OOC ist meist in den seitlichen Segmenten des Unterkiefers lokalisiert und äußerst selten im vorderen Teil dieses Knochens. Nach dem besten Wissen der Autoren ist dies der erste Fall in der Literatur, der OOC im vorderen Unterkiefer beschreibt. Frakturen, die durch die zugrunde liegende pathologische Läsion im Unterkiefer verursacht werden, sind selten und machen weniger als 2 % aller Frakturen des Unterkiefers aus. Pathologische Frakturen resultieren normalerweise aus Regionen der Osteomyelitis, Osteoradionekrose, bisphosphonatbedingter Osteonekrose des Kiefers und idiopathischen Gründen oder werden durch zystische Läsionen, gutartige, bösartige und metastatische Tumoren begünstigt. Pathologische Frakturen des Unterkiefers, die mit gutartigen zystischen Läsionen assoziiert sind, sind relativ selten, insbesondere die pathologischen Frakturen, die aus radikulären Zysten entstehen. Dennoch kann es während der Zahnextraktion zu Frakturen kommen. Besonders ein impaktierten Zahn in Kombination mit einer pathologischen Läsion kann zu einer iatrogenen Fraktur des Unterkiefers führen. Die meisten veröffentlichten Fälle sind mit Frakturen während oder nach der Extraktion von impaktierten dritten Molaren verbunden. In diesem Fall wurde das Risiko des vorderen Segments des Unterkiefers während der Extraktion eines impaktierten Zahns oder als verzögerte Fraktur als hoch eingeschätzt. Daher wurde eine präventive starre Osteosynthese durchgeführt.

Klinischer Bericht

Ein 37-jähriger männlicher Patient wurde mit einem hoffnungslosen Zahn 36 in die Klinik aufgenommen, der extrahiert und durch ein Implantat ersetzt werden sollte. Die klinische Untersuchung ergab auch das Fehlen eines der unteren Schneidezähne und eine Fehlstellung der verbleibenden unteren Schneidezähne (Abb. 1). Die Cone-Beam-Computertomographie (CBCT) zeigte einen horizontal impaktierten unteren Schneidezahn, umgeben von einem Knochendefekt − 15 × 20 × 8 mm, wobei die Knochendicke im engsten Bereich nur 3,5 mm betrug (Abb. 1). Aufgrund der starken Kaumuskulatur, des Körpergewichts des Patienten − 120 kg, und der geringen Dicke des verbleibenden Knochens nach chirurgischer Entfernung des Zahns und der Läsion wurde eine präventive starre Osteosynthese geplant. Die Osteosynthese wurde auch geplant, um mögliche iatrogene Frakturen des Unterkiefers während der Entfernung des impaktierten Schneidezahns zu verhindern. Um die Operation dem Patienten zu erklären, wurde die digitale Bildgebung und Kommunikation in der Medizin als Stereolithografie-Datei exportiert, und ein Modell des Unterkiefers (Abb. 1) wurde mit einem Digital Light Processing 3D-Drucker hergestellt. Gleichzeitig wurde die Planung und Gestaltung der maßgeschneiderten Osteosyntheseplatte (Abb. 1) mithilfe des Customy 3D Planner (Smart Labs Sp. z o.o., Chorzów, Polen), einer Online-Plattform für die Operationsplanung, durchgeführt. Dem Patienten wurden zwei Behandlungspläne vorgestellt: 1. Herstellung einer maßgeschneiderten Platte entsprechend dem Knochendefekt und der Form des verbleibenden Knochens und 2. Auswahl einer Standardplatte und Anpassung an das 3D-gedruckte Modell. Die Materialkosten waren in der maßgeschneiderten Lösung 9-mal höher. Der zweite Plan wurde dann hauptsächlich aus finanziellen Gründen akzeptiert. Eine gerade Platte mit einer Dicke von 1,5 mm wurde auf dem vorbereiteten Modell vorgebogen (Abb. 1) und sterilisiert. Zwei Stunden vor der Operation nahm der Patient 2 g Amoxicillin und 100 mg Nimesulid ein. Es wurden 30 ml venöses Blut entnommen und zentrifugiert, um thrombozytenreiche Faktoren (PRF) Plugs und Membranen zu erhalten. Die Operation wurde unter lokaler Anästhesie mit 4% Articain þ Noradrenalin (1/100.000) durchgeführt. Der Zahn 31 wurde nach einem sulkären Schnitt mit einer 15C-Klinge extrahiert. Ein trapezförmiger Vollschichtlappen wurde mit einer Klinge Nr. 15C vom mesialen Abschnitt des Zahns 42 bis zum distalen Abschnitt des Zahns 33 geschnitten. Der Lappen wurde angehoben und die Gesichtsebene des vorderen Unterkiefers wurde freigelegt, wobei auch der linke mentale Nerv exponiert wurde. Mit den Luer-Zangen wurde der Knochenrand der Läsion entfernt und die Läsion wurde teilweise entfernt. Die vorgebogene Osteosyntheseplatte wurde auf Passform überprüft und mit zwei 2,0 mm Schrauben auf jeder Seite fixiert. Die vorbereitete Platte wurde mit 2,0-Systemschrauben fixiert, wie es auf dem Modell geplant war. Nach der Plattenfixierung wurde der impaktierte Zahn in 3 Stücke geschnitten und extrahiert. Der Rest der Läsion wurde mit dem Zahn entfernt. Das gesammelte Material wurde in einer 3%igen Formalinlösung aufbewahrt und zur histopathologischen Untersuchung geschickt. Eine zusätzliche buccale Knochenplatte musste entfernt werden, um einen Zugang zur Extraktion des Zahns zu schaffen. Dies führte zu einem Fehlen der buccalen Knochenplatte auf Höhe der Läsion in der gesamten vertikalen Dimension. Um eine bessere Unterstützung für das Weichgewebe während der Heilungsphase zu schaffen, wurde während der Operation eine weitere Osteosyntheseplatte angepasst und kranial an die Hauptplatte mit zwei 2,0 mm Schrauben, eine auf jeder Seite, fixiert. PRF-Gerinnsel wurden in den Knochendefekt eingelegt und PRF-Membranen wurden über die fixierten Platten gelegt. Der Lappen wurde mit 4.0 und 6.0 Nylon-Nähten genäht. Die Krone des extrahierten Zahns 31 wurde geschnitten, das Zahnmark wurde entfernt und die Kammer wurde mit fließendem Material gefüllt. Glasfaser und fließendes Kompositmaterial wurden verwendet, um die Krone von 31 an den benachbarten Zähnen als temporäre Restauration zu fixieren. Eine postoperative CBCT wurde durchgeführt (Abb. 1). Die Antibiotikatherapie wurde 5 Tage nach der Operation fortgesetzt: 1 g alle 8 Stunden. Die Heilung verlief ohne Komplikationen. Die Nähte wurden in 2 Sitzungen entfernt, teilweise nach 1 und der Rest nach 2 Wochen Heilung. Eine weiche Diät wurde für 4 Monate nach der Operation empfohlen. Nach 5 Monaten zeigte der Patient eine partielle Exposition der oberen Platte durch das Weichgewebe. Eine weitere CBCT wurde durchgeführt, um das Muster der Knochenheilung zu bewerten, und die Entscheidung zur Entfernung der oberen Platte wurde getroffen. Unter lokaler Anästhesie mit 4% Articain þ Noradrenalin (1/100.000) wurde ein kleiner Schnitt der Mukosa über der Platte gemacht, die Schrauben wurden entfernt und die Platte wurde entfernt. Die Stelle wurde mit einer 0,9% NaCl-Lösung gespült und die Mukosa wurde mit 6.0 Nylon-Nähten weiter apikal als die Schnittlinie genäht, um bessere Bedingungen für das Vestibulum zu erreichen. Die Nähte wurden nach 7 Tagen entfernt.

Ergebnisse

Die postoperative CBCT zeigte eine ordnungsgemäße Anpassung beider Osteosynthesplatten an die Knochenoberfläche. Die histopathologische Untersuchung der Läsion ergab OOC (Abb. 2). Nach 5 Monaten Beobachtung traten keine Komplikationen in Bezug auf Knochenbrüche und temporäre Zahnrekonstruktionen auf (Abb. 2). Die Kontroll-CBCT, die 5 Monate nach der Operation durchgeführt wurde, zeigte Anzeichen der Knochenheilung an der postoperativen Stelle (Abb. 2). Dennoch wird für die Implantatbehandlung an dieser Stelle eine zusätzliche Knochenrekonstruktionsoperation erforderlich sein.

Diskussion

Männer mit vollständiger Dentition sind in der Lage, hohe Bisskräfte zu erzeugen, die während der Mastikation auf den Unterkiefer übertragen werden, und folglich ist das Risiko einer Fraktur höher als bei Frauen. Dennoch wurden die meisten in der Literatur beschriebenen Fälle von Unterkieferfrakturen bei Männern im fünften Lebensjahrzehnt gefunden; der präsentierte Patient war im dritten, war jedoch muskulös und sehr stark. Vollständig impaktierte Zähne, insbesondere horizontale mit assoziierten Läsionen, haben eine höhere Inzidenz von Unterkieferfrakturen, da das Volumen des den Zahn und die Läsion umgebenden Knochens bereits gering ist oder während des Eingriffs entfernt werden muss, was den Unterkiefer schwächt. Bodner et al. analysierten 189 Fälle und fanden heraus, dass 86 % der Fälle von Unterkieferfrakturen postoperativ auftreten und normalerweise zwischen der ersten und dritten Woche nach dem Eingriff auftreten. Mögliche Gründe dafür könnten übermäßige Bisskraft oder geringfügiges Trauma an einem geschwächten Knochen sein. Andere Autoren behaupteten jedoch, dass die Mastikation keine späten Unterkieferfrakturen beeinflusst; eine weiche Diät sollte bis zu 4 Wochen postoperativ empfohlen werden. Wenn die Fraktur auftritt, ist die starre Fixierung heute eine bevorzugte Methode der Behandlung. Eine prophylaktische starre Fixierung des Unterkiefers sollte auch in Fällen in Betracht gezogen werden, in denen ein erhöhtes Risiko für iatrogene Frakturen besteht, um zusätzliche Operationen und erhöhte Morbidität zu vermeiden. Die Forschung zur Finite-Elemente-Analyse von Murakami et al. illustrierte die theoretische Wirksamkeit der Plattenanwendung zur Verringerung der Belastung des Unterkiefers nach chirurgischer Entfernung einer Zyste einschließlich eines dritten Molaren basierend auf einer Computersimulation. Bei dem präsentierten Patienten wurde die Entscheidung getroffen, eine starre Fixierung als präventive Maßnahme während der Entfernung von Zahn und Läsion im vorderen Teil des Unterkiefers durchzuführen. Zunächst wurde in Betracht gezogen, eine maßgefertigte 3D-gedruckte Osteosyntheseplatte zu verwenden. Eine solche Platte würde den verbleibenden Knochen stärken und das Weichgewebe über dem Defekt unterstützen. Leider war die maßgefertigte Lösung 9-mal teurer im Vergleich zur Standard-Osteosyntheseplatte. Die Verwendung des 3D-Drucks eines Knochenmodells war jedoch ein erschwingliches und hilfreiches Hilfsmittel, um die Standardplatte auszuwählen und vorzubiegen sowie die Operation zu planen. In diesem Fall wurde eine einzelne Fixationsplatte für die Knochenfixierung geplant. Dennoch wurde eine zusätzliche Platte verwendet, um das Weichgewebe zu unterstützen. Die Verwendung zusätzlicher Osteosyntheseplatten, wie in der Zauntechnik beschrieben von Merli et al. im Jahr 2015, half, das Weichgewebe während der initialen Heilungsphase bis zu 5 Monate zu unterstützen. Leider musste die unterstützende Platte in diesem Fall ohne zusätzliches Transplantatmaterial aufgrund der Dehiszenz des Weichgewebes entfernt werden. In der kritischsten Phase nach der Operation trat im präsentierten Fall keine Fraktur auf. Innerhalb von 5 Monaten Nachbeobachtung wurden keine Anzeichen einer OOC-Wiederkehr festgestellt.

Fazit

Innerhalb der Einschränkungen dieses klinischen Berichts können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden. Die Bildungsbotschaft an die Kliniker und Chirurgen kann wie folgt zusammengefasst werden:

Eine genaue klinische Untersuchung sollte bei jedem Zahnarzttermin durchgeführt werden, und zusätzliche Diagnosen sollten verwiesen werden, wenn Anzeichen von Zahnfehlstellungen festgestellt werden. Digitale Technologien, wie CBCT und Software zur Operationsplanung, können helfen, die Operation sorgfältig zu planen, aber derzeit sind die maßgeschneiderten CAD/CAM-Osteosyntheseplatten erheblich teurer als die standardmäßig verfügbaren Materialien. Das 3D-gedruckte Knochenmodell ist kostengünstig, erschwinglich und hilfreich bei der Analyse und Anpassung der standardmäßigen Osteosyntheseplatten. Um zu bewerten, ob die präventive starre Osteosynthese wirksam ist, um die Häufigkeit postextraktiver Knochenfrakturen zu verringern, sind weitere Studien an größeren Gruppen erforderlich.

Łukasz Zadrozny, Pawel Rogus, Michał Pyzlak, Marco Tallarico und Marco Cicciu

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