Umfassende Rehabilitation und natürliche Ästhetik mit Implantaten und Kieferorthopädie (CRANIO): Ein interdisziplinärer Ansatz bei fehlenden oberen seitlichen Schneidezähnen

Zusammenfassung

Hintergrund: Das Fehlen der oberen seitlichen Schneidezähne stellt ein funktionelles und ästhetisches Problem dar, das mit verschiedenen Behandlungsmodalitäten behandelt werden kann.

Fallpräsentation: Der vorliegende Fall wird berichtet, um einen interdisziplinären Ansatz zu veranschaulichen, der Kieferorthopädie und restaurative Zahnheilkunde umfasst, um den Fall einer 24-jährigen kaukasischen Frau mit Agenesie des oberen rechten seitlichen Schneidezahns, dem Vorhandensein des oberen rechten Eckzahns anstelle des seitlichen Schneidezahns, Mikrodontie des oberen linken seitlichen Schneidezahns und einer Mittellinienabweichung zu behandeln. Die Behandlung umfasste das Öffnen des Platzes und die Positionierung eines 3 mm Implantats zur Unterstützung einer Einzelkrone, die mithilfe von computerassistierter, schablonengeführter Chirurgie platziert wurde.

Fazit: Eine umfassende interdisziplinäre Rehabilitation gemäß der CRANIO-Philosophie war effektiv, um die Funktion und Ästhetik bei einer jungen Patientin, die von einem kongenital fehlenden oberen seitlichen Schneidezahn betroffen war, erfolgreich wiederherzustellen.

Einführung

Kongenitale Zahnagenesie ist eine häufige zahnmedizinische Anomalie, mit berichteten Inzidenzen von 2,7 % bis 12,2 %, ohne die dritten Molaren zu berücksichtigen. Bei der bleibenden Dentition sind die maxillären seitlichen Schneidezähne am häufigsten betroffen, mit einer Prävalenzrate von 1 % bis 4 % und einer weiblichen Überzahl von etwa 2:1 im Vergleich zu Männern. Diese Anomalie ist normalerweise kein isoliertes Phänomen, sondern ist mit anderen zahnmedizinischen Anomalien assoziiert, wie z.B. peg-förmigen kontralateralen Schneidezähnen. Daher führt das Auftreten mehrerer zahnmedizinischer Anomalien bei demselben Patienten zu funktionalen und ästhetischen Problemen, die wiederum das Selbstbewusstsein und die sozialen Beziehungen des Patienten von sehr jungem Alter an beeinträchtigen können.

Behandlungsoptionen für fehlende seitliche Schneidezähne umfassen die Öffnung des Platzes, gefolgt von der Platzierung einer konventionellen festen Brücke oder einer implantatgestützten Einzelkrone, sowie die orthodontische Platzschließung mit anatomischer Rekonturierung der Eckzähne. Die Auswahl der geeignetsten Therapie bleibt eine Herausforderung. Zahlreiche klinische Merkmale müssen analysiert werden, wie das Alter des Patienten, okklusale Beziehungen, Profil, Lächellinie, Vorhandensein oder Fehlen von dritten Molaren sowie Größe, Form und Farbe der Eckzähne. Um die ästhetischen und funktionalen Ergebnisse zu maximieren, ist ein interdisziplinärer Ansatz, der einen Kieferorthopäden, einen Oralchirurgen und einen restaurativen Zahnarzt einbezieht, unerlässlich geworden. Umfassende Rehabilitation und natürliche Ästhetik mit Implantaten und Kieferorthopädie (CRANIO) ist eine Philosophie, die auf interdisziplinären Behandlungen basiert, um eine stabile Okklusion und gesundes hartes und weiches Gewebe zu erreichen und das natürliche ästhetische Erscheinungsbild sowie die anschließende Patientenzufriedenheit zu verbessern.

Ziel der vorliegenden Studie war es, einen interdisziplinären Ansatz für einen klinischen Fall zu beschreiben, bei dem ein fehlender maxillärer seitlicher Schneidezahn in zwei Phasen behandelt wurde: Öffnung des orthodontischen Raums, gefolgt von der Platzierung eines schmalen Implantats mit 3 mm Durchmesser und der Wiederherstellung mit einer schraubengehaltenen Lithiumdisilikatkrone, die auf einem Zirkoniumabutment verblendet wurde.

Fallbericht

Eine 24-jährige kaukasische Frau wurde in unsere Privatklinik überwiesen, um eine zweite Meinung zur Behandlung einzuholen, mit der Hauptbeschwerde eines unattraktiven Lächelns und der Mobilität des primären maxillären rechten Caninus. Die klinische Untersuchung und Röntgenaufnahmen bestätigten die fortgeschrittene Wurzelresorption des primären maxillären rechten Caninus, die Agenesie des permanenten maxillären rechten seitlichen Schneidezahns, mit dem Vorhandensein des permanenten Caninus anstelle des seitlichen Schneidezahns und Mikrodontie des maxillären linken seitlichen Schneidezahns (Abb. 1a–c). Die intraorale Beobachtung zeigte eine Angle-Klasse-II-Beziehung der Molaren und des Caninus, einen erhöhten Überbiss, einen normalen Überbiss und eine untere Zahnmitte, die um 3 mm nach links im Vergleich zur oberen Mitte verschoben war.

Die cephalometrische Analyse (Dolphin Imaging 11.7, Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, Kalifornien, USA) hob ein mesofaziales Gesichtsprofil hervor, mit einer sagittalen skeletalen Beziehung der Klasse II (Abb. 2). Der Patient wies ein symmetrisches und proportionales Gesicht sowie ein flaches Gesichtsprofil auf, wobei die Oberlippe 4 mm und die Unterlippe 2 mm hinter der Ricketts E-Linie positioniert war.

Die zuvor vorgeschlagene Behandlung war die Extraktion des primären Caninus mit Platzhalter für eine zukünftige Implantatrehabilitation und Caninus-Ersatz mit einer Veneer-Restauration. Im Gegensatz dazu wurde die alternative vorgeschlagene Behandlung die Extraktion des primären Caninus, gefolgt von einer kieferorthopädischen Platzgewinnung für die Implantatplatzierung im lateralen Schneidezonenbereich, mit Ausrichtung und Nivellierung der Zahnreihen. Die Option zur Korrektur der Klasse-II-Beziehung hätte eine orthognathische Chirurgie erfordert, die vom Patienten abgelehnt wurde.

Der Patient war zunächst sehr skeptisch gegenüber einer so umfassenden Behandlungsoption. Nach der Diskussion mit dem Kieferorthopäden (CL) und dem Implantologen (MT) über die Vor- und Nachteile aller verfügbaren Behandlungsoptionen wurde dem Patienten jedoch klar, dass die insgesamt Vorteile der vorgeschlagenen interdisziplinären Behandlung, die kieferorthopädische Behandlung, Implantatplatzierung und prothetische Rehabilitation umfasst, verbesserte ästhetische und funktionale Ergebnisse bieten würden. Die Nachteile der vorgeschlagenen Behandlung waren mit Kosten und einer längeren Behandlungszeit verbunden.

Die kieferorthopädische Behandlung dauerte 18 Monate. Nach der Extraktion des primären Eckzahns wurde eine Vollbogenbonding mit einem festen ästhetischen Multibracket-Apparat durchgeführt, und der obere rechte Eckzahn wurde strategisch mit einer mesialen Rückführung bonded, um die Wurzelkontrolle zu verbessern. Skelettanker wurden mittels eines kieferorthopädischen Miniscrews (Aarhus-System, American Orthodontics, Sheboygan, Wisconsin, U.S.; 1,5 mm Durchmesser, 6,0 mm Gewindelänge) während der Retraktion des Eckzahns mit Gleittechnik verwendet, um Nebenwirkungen (d.h. Verschlechterung des Molarenverhältnisses) zu vermeiden. Sowohl direkte als auch indirekte Traktion zum Miniscrew wurden mit Derotations-Elastomerketten verwendet, um die Kontrolle über die endgültige Krone und Wurzelposition zu verbessern (Abb. 3 & 4a–c). Die Abschlussphase wurde mit geflochtenen Mehrstrang-Edelstahl-Bogen Drähten 0,018 × 0,025 in. und intermaxillären Elastikbändern abgeschlossen. Eine obere Hawley-Platte wurde zur Retention nach der Entfernung des Apparats im Oberkiefer verwendet, und ein fester Retainer wurde im anterioren Segment des Unterkiefers bonded.

Nach der kieferorthopädischen Behandlung unterzog sich der Patient einem präoperativen Cone-Beam-Computertomographie (CBCT; CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finnland) Scan, und diagnostische Abdrücke wurden mit einem Polyethermaterial (Impregum, 3M ESPE, Seefeld, Deutschland) unter Verwendung eines maßgeschneiderten offenen Tray (Diatray Top, Dental Kontor, Stockelsdorf, Deutschland) genommen. Darüber hinaus wurden Modellgüsse in Typ IV Stein (Techim Super Stone, Techim Group, Mailand, Italien) gegossen und ein diagnostisches Wachsmodell erstellt. Die STL-Dateien, die aus dem gescannten Modell und dem Wachsmodell abgeleitet wurden, wurden mit den DICOM-Daten, die aus dem CBCT-Scan stammen, in derselben virtuellen Implantatplanungssoftware (NobelClinician, Nobel Biocare, Kloten, Schweiz) zusammengeführt. Die virtuelle Planung wurde abgeschlossen, indem eine prothetisch gesteuerte Implantatplatzierung definiert wurde. Aufgrund des reduzierten Platzes zwischen benachbarten Wurzeln wurde ein 3,0 mm Implantat geplant (Osstem TSIII, Osstem, Seoul, Südkorea). Nach sorgfältiger funktioneller und ästhetischer Bewertung und finaler Überprüfung wurde der genehmigte virtuelle Plan an ein Fräszentrum (Nobel Biocare) zur Herstellung einer stereolithografischen chirurgischen Schablone übermittelt (Abb. 5a–c).

Vor der Implantation wurde die stereolithografische chirurgische Schablone an den Masterabdruck angepasst. Der Patient erhielt eine professionelle Mundhygiene und eine prophylaktische antiseptische (0,2% Chlorhexidin für 1 min) und antibiotische Therapie (2 g Amoxicillin und Clavulansäure). Ein Lokalanästhetikum wurde mit einer 4%igen Articainlösung mit Epinephrin 1:100 000 (Ubistein, 3M ESPE) verabreicht. Die chirurgische Schablone wurde intraoral in Bezug auf den gegenüberliegenden Bogen unter Verwendung des aus den montierten Abdrücken abgeleiteten Silikon-Chirurgieindexes platziert und mit zwei Ankerstiften stabilisiert. Ein flappenfreies geführtes Pilotbohren wurde unter Verwendung der chirurgischen Schablone durchgeführt, und die Kontinuität des Implantatstandorts wurde mit Hilfe einer Parodontalsonde (PCPUNC156, Hu-Friedy, Mailand, Italien) bewertet. Das Implantat wurde freihändig an dem geplanten anatomischen Standort gemäß einem einstufigen Ansatz ohne Gewebeverpflanzung eingesetzt. Das endgültige Einsatztorque betrug 37,5 N cm (iChiro Pro, Bien-Air Dental, Biel, Schweiz).

Ein neuer definitiver Abdruck des Oberkiefers wurde mit einem Polyether-Material (Impregum) erstellt und in Typ IV Stein (Techim Super Stone) gegossen. Dieser Master-Abdruck wurde in einem semi-einstellbaren Artikulator kreuzmontiert und eine temporäre Acrylrestauration wurde unter Verwendung eines temporären Titanabutments (Osstem) angefertigt. Die temporäre Restauration wurde mit prothetischen Schrauben, die gemäß den Anweisungen des Herstellers (30 N cm) 24 Stunden nach der Implantation angezogen wurden, am Implantat befestigt, wie es ein sofortiges Beladungsprotokoll vorschreibt. Die vorgefertigte temporäre Acrylrestauration wurde am Stuhl angepasst und poliert. Ein nichtokklusales Okklusionsschema wurde geliefert (Abb. 6). Nach der Implantation erhielt der Patient mündliche und schriftliche Anweisungen zu Medikamenten, zur Mundhygiene und zur Ernährung. Eine periapikale Röntgenaufnahme wurde mit der parallelen Technik angefertigt, um Radioluzent oder andere Komplikationen auszuschließen.

Die endgültige Restauration wurde drei Monate nach der Implantation geliefert. Das Zirkoniumgerüst wurde mit CAD/CAM-Technologie (New Ancorvis, Bargellino, Italien) hergestellt und mit Keramik verblendet. Die schraubengehaltene definitive Restauration wurde schließlich mit dem vom Hersteller empfohlenen Drehmoment (30 N cm; Abb. 7 & 8) befestigt. Der Biss wurde sorgfältig angepasst und der Patient wurde alle 4 Monate zur Hygienewartung und jährlich zur Bissanpassung einbestellt (Abb. 9 & 10).

Diskussion

Im vorliegenden Bericht wurde der Fall erfolgreich mit einer kieferorthopädischen Öffnung des Platzes und einem prothetischen Ersatz des fehlenden seitlichen Schneidezahns durch eine einzelne implantatgestützte Krone behandelt. Ziel dieses Fallberichts war es, das neuartige Osstem TSIII 3,0 mm (Osstem) Implantat zu beschreiben, das den Ersatz von oberen seitlichen Schneidezähnen und unteren Schneidezähnen ermöglicht. Eine zeitnahe Diagnose und ein interdisziplinärer Ansatz, der von funktionalen und ästhetischen Anforderungen geleitet wird, sind entscheidend für das richtige Management solcher komplexen Fälle. Jugendliche mit spät gemischter Dentition oder neu entwickelter permanenter Dentition suchen oft Behandlung wegen des kongenitalen Fehlens von oberen seitlichen Schneidezähnen, da in dieser Phase das ästhetische Problem deutlicher wird. Wenn obere seitliche Schneidezähne fehlen, gibt es mehrere Faktoren zu berücksichtigen, bevor eine Behandlung mit Platzöffnung oder -schließung erfolgt. Zu diesen Faktoren gehören die Art der Fehlstellung, Überfüllung/Abstände, Zahngrößenverhältnisse, Position der Eckzähne, Form und Farbe der Eckzähne sowie die Länge der Oberlippe. Die Wahl zwischen diesen beiden Behandlungsmodalitäten sollte nicht empirisch getroffen werden. In den meisten Fällen dient das Vorhandensein oder Fehlen von größeren okklusalen Problemen als primäres Kriterium für entweder Platzschließung oder Platzöffnung. Seitliche Schneidezahnräume sollten in Fällen geschlossen werden, in denen Fehlstellungen die Extraktion permanenter mandibulärer Zähne erfordern. Mandibuläre Extraktionen können angezeigt sein, um eine anterior oder posterior arch length deficiency zu beheben, um die mandibuläre dentoalveoläre Protrusion zu reduzieren oder um eine Klasse II-Molarbeziehung auszugleichen. Einige kieferorthopädische Patienten können mehrere permanente Zähne, einschließlich der oberen seitlichen Schneidezähne, fehlen. Wenn Zähne seit mehreren Jahren fehlen, können die verbleibenden Zähne abgedriftet sein. Bei diesen Patienten wissen Kieferorthopäden und restaurative Zahnärzte möglicherweise nicht, was die restaurativen Anforderungen sind oder wie der endgültige restaurative Behandlungsplan aussehen sollte. Für diese Arten von Patienten wird empfohlen, die endgültigen okklusalen und restaurativen Ergebnisse durch die Erstellung diagnostischer Wachssets im Voraus zu bestimmen. Darüber hinaus ermöglicht das Versuchssetup die Identifizierung von Zahnoberflächen, die eine funktionale und ästhetische Reduktion erfordern, sodass die Ausgleichsmaßnahmen entweder zu Beginn oder während der kieferorthopädischen Behandlung eingeleitet werden können.

Die Diagnose und Behandlung von wachsenden Kindern mit fehlenden seitlichen Schneidezähnen kann für viele Kliniker ein Problem darstellen. Wenn der Patient und seine oder ihre Eltern planen, dass er oder sie in Zukunft eine Implantatbehandlung erhält, ist es wichtig, dass das meiste vertikale Gesichtswachstum und der Zahndurchbruch abgeschlossen sind, bevor das Implantat gesetzt wird. Nach Abschluss des Wachstums in der Körperhöhe bestätigen sequentielle cephalometrische oder Handgelenksröntgenaufnahmen das Ende des Gesichts-wachstums über einen Zeitraum von etwa sechs Monaten bis zu einem Jahr. Die Reihenfolge der Behandlung bei Fällen von Agenesie der Frontzähne muss sowohl dem Patienten als auch seinen oder ihren Eltern sorgfältig erklärt werden. Sie müssen sich bewusst sein, dass die kieferorthopädische Behandlung der Beginn des Prozesses ist, dem die Planung der parodontalen Therapie und der endgültigen Restaurationen folgt. Es ist entscheidend, dass alle Behandlungsoptionen mit dem interdisziplinären Team besprochen werden, genau wie alle Optionen in der Phase der kieferorthopädischen Behandlung erklärt werden.

Der Platzschluss wird für fehlende seitliche Schneidezähne bei Personen mit langen Gesichtern empfohlen, da er die bevorzugte Behandlung zur Erhaltung der Bogenverankerung und zur Vermeidung einer Drehung des Unterkiefers im Uhrzeigersinn ist. Darüber hinaus ist es die Behandlung der Wahl bei Personen mit bimaxillärer Zahnprotrusion, um eine Verschlechterung des Profils zu vermeiden oder in Fällen einer frühen Behandlung bei Jugendlichen. Der Platzschluss kann auch bei zwei Arten von Fehlstellungen in Betracht gezogen werden: einer mandibulären Anterior mit schwerer Zahnengstand und einer Klasse I Fehlstellung, bei der die ersten Prämolaren und Eckzähne extrahiert werden, um eine Mesialisierung zu erreichen (so dass eine Molaren- und Eckzahn-Klasse I erzielt wird), sowie einer Klasse II Fehlstellung ohne Engstand und mandibuläre Protrusion. Darüber hinaus kann der Platzschluss Patienten mit einer spezifischen anterioren Beziehung zugutekommen, insbesondere solchen mit einem erhöhten Überbiss und reduziertem Überbiss. Schließlich ist das Vorhandensein von Weisheitszähnen ein zusätzlicher Faktor, der durch die Mechanik des Platzschlusses unterstützt wird. Die Farbe des natürlichen Eckzahns sollte ungefähr der des zentralen Schneidezahns entsprechen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass der Eckzahn gesättigter in der Farbe ist, was zu einem Zahn führt, der ein bis zwei Nuancen dunkler ist als der zentrale Schneidezahn.

Die Öffnung des Raums (zwischen dem Eckzahn und dem zentralen Schneidezahn) ist die zweite therapeutische Option bei der Behandlung fehlender seitlicher Schneidezähne. Die Öffnung des Raums und die prothetische Intervention sind bei Patienten mit niedrigem Winkel und solchen mit retrudierten Profilen angezeigt, um die labiale sagittale Beziehung zu verbessern. Es ist auch die bevorzugte Behandlung bei Patienten mit einer Molaren Klasse I oder III Tendenz, um eine ideale okklusale Beziehung im anterioren und posterioren Bereich zu erhalten. Die Öffnung des Raums ist auch vorteilhaft in Fällen mit reduziertem Überbiss und erhöhtem Überbiss. Wie bereits erwähnt, ist ein wichtiger Faktor, den Kliniker bei der Entscheidung über die Behandlung berücksichtigen sollten, das Alter des Patienten. Die Öffnung des Raums wird vor dem Alter von 13 Jahren nicht empfohlen, um einen Rückfall und das Fortschreiten der Knochenatrophie zu verhindern. Im Falle einer einseitigen Zahnagenesie wird oft eine Öffnung des Raums empfohlen, um die Ästhetik zu verbessern und die Symmetrie des Lächelns zu bewahren.

Laut Magne und Belser gibt es verschiedene subjektive und objektive Kriterien zur Bewertung eines idealen Lächelns. Die Mittellinie ist eine imaginäre Linie, die sich in der Mitte des Gesichts befindet und senkrecht zur interpupillaren Linie steht. In einem völlig symmetrischen Gesicht sollten die dentale Mittellinie und die Gesichts-Mittellinie übereinstimmen, was jedoch oft nicht der Fall ist. Laut Spear et al. kann eine Abweichung der Mittellinie von mehr als 4 mm von der Allgemeinheit wahrgenommen werden, während eine Abweichung der Mittellinie von 2 mm von Laien unentdeckt bleibt.

Angesichts dieser Überlegungen wurde die Entscheidung, Platz für das Implantat bei unserem Patienten zu schaffen, insbesondere durch das Vorhandensein von Mikrodontie des linken oberen seitlichen Schneidezahns und die Mittellinienabweichung von über 3 mm beeinflusst.

Bei der Untersuchung der Ästhetik der Frontzähne und des gesamten Lächelns sollte der Kliniker sich der Morphologie der gingivalen Konturen, Zahnkontakte, Zahnform und Probleme mit der Zahngröße bewusst sein. Um ideale ästhetische Ergebnisse zu erzielen, sollten abgenutzte inzisale Kanten, Zahnform, inzisale Kontakte, die Konturen der gingivalen Ränder und schwarze Dreiecke berücksichtigt werden, bevor mit der kieferorthopädischen Behandlung begonnen wird. Die Entscheidung, Zahnstruktur umzuformen oder hinzuzufügen, sollte im Hinblick auf die Breite-zu-Länge-Verhältnisse des goldenen Schnitts bewertet werden.16 Klinisch scheint es, dass lange, sich verjüngende, dreieckige obere Schneidezähne dünnes, gewölbtes gingivales Gewebe mit einer längeren, zarten Papille und dünnem Knochen mit einem kleineren inzisalen Kontaktpunkt haben. Im Gegensatz dazu neigen rechteckig geformte Schneidezähne dazu, dickere Gingiva mit einem flacheren, breiteren freien gingivalen Rand zu haben. Darüber hinaus haben diese letzteren Zähne breite Kontakte. Allgemein gesagt, je rechteckiger die Zähne sind, desto dicker ist der Alveolus und die Gingiva, die sie beherbergen.

Die heutigen Anforderungen und Erwartungen an die ästhetische Zahnheilkunde wachsen. Um die ästhetische Form der Frontzähne und die korrekte Agenesie zu gewährleisten, müssen die Patienten über ihren gesamten zahnärztlichen Bedarf informiert werden, nicht nur über die, die mit einer begrenzten Fachrichtung verbunden sind. Um die Behandlung zu integrieren und zu koordinieren, müssen den Patienten ein ganzheitlicher Behandlungsansatz angeboten werden, der Funktion, Ästhetik und Mundgesundheit maximiert. Bei vielen häufigen zahnärztlichen Fehlstellungen kann eine alleinige kieferorthopädische Behandlung möglicherweise nicht ausreichen.

Die computerassistierte, schablonenbasierte Implantation kann den Klinikern helfen, eine erfolgreiche Implantattherapie durchzuführen, indem sie die Erhebung großer Lappen vermeidet oder sogar Lappen vollständig eliminiert und damit weniger Schmerzen und Unannehmlichkeiten für die Patienten verursacht, insbesondere in komplexen Fällen. Eine korrekte Einschätzung des Knochenzustands und der Implantatposition sowie präzises Bohren in den Knochen gemäß der präoperativen Planung können entscheidend sein, um die erfolgreiche Platzierung eines Implantats sicherzustellen.

Fazit

Umfassende interdisziplinäre Rehabilitation gemäß der CRANIO-Philosophie war effektiv, um die Funktion und Ästhetik bei einer jungen Patientin mit angeborenem Fehlen des oberen seitlichen Schneidezahns erfolgreich wiederherzustellen.

Marco Tallarico, Cesare Luzi, Giorgia Galasso, Roberta Lioned & Paola Cozzad

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