Geführte Chirurgie – digitaler Workflow

Die Verwendung der ersten osteointegrierten Implantate zur Ersetzung fehlender Zahnsubstanz vor fast 50 Jahren stellte einen enormen Fortschritt in den Techniken der zahnärztlichen Rehabilitation dar. Im Laufe der Jahre wurden viele Lösungen vorgeschlagen, um die klinische Leistung von Zahnimplantaten zu verbessern. Die Form des Implantats hat sich mit der Einführung nicht nur von zylindrischen Strukturen, effizienteren Schraubendesigns und besseren Implantat-Prothesen-Verbindungen weiterentwickelt. Viele Oberflächenbehandlungen wurden ebenfalls vorgeschlagen, um die Nanostruktur von Titan zu modifizieren, was die Prozesse der Osteointegration und der Knochenheilung verbessert. Die wissenschaftliche Literatur ist sich einig, dass implantatgestützte Rehabilitierungen eine Überlebensrate von etwa 95 % nach fünf Jahren und über 89 % nach zehn Jahren aufweisen. Die aktuelle Tendenz in der Implantatchirurgie besteht jedoch darin, diese klinischen Verfahren weiter zu verbessern, indem die Gesamtdauer der Rehabilitation verkürzt wird, während gleichzeitig weniger invasive chirurgische Techniken angewendet werden. Die geführten Implantatprotokolle könnten den Ärzten helfen, ihre Verfahren zu vereinfachen, von der Diagnosestufe bis zur Durchführung der endgültigen prothetischen Restaurationen. Der erste und wahrscheinlich wichtigste Schritt zur Entwicklung dieser neuen klinischen Verfahren war die Einführung und Verbreitung der dreidimensionalen (3D) Bildgebungstechnik und der computerisierten Technologie. Diese ermöglichten eine Verbesserung der traditionellen präoperativen Planung, bei der häufig radiografische Bewertungen, oft durch periapikale und panoramische Röntgenbilder, Studienmodelle und direkte Inspektion der alveolären Kämme verwendet wurden. Die Auswertung von 3D-Daten, die aus der Computertomographie gewonnen wurden, aber auch neuerdings aus dem intraoralen Scanner, zusammen mit modernen Implantatplanungssoftware, ermöglichen eine sorgfältige Simulation der chirurgischen und prothetischen Phasen.

Die Standorte der Implantate können vor der Operation entsprechend dem Volumen und der Qualität des Knochens, der Lage der anatomischen Strukturen (Nerven, Gefäße oder andere anatomische Strukturen), prothetischen und ästhetischen Bewertungen festgelegt werden. Präzise und individuelle Messungen der Breite und Höhe des Knochens an den geplanten Implantatstandorten sowie Abstände und Winkel zwischen Implantaten von einer Seite zur anderen eines Bogens können ohne die Verzerrungen, die im zweidimensionalen Format vorhanden sind, vorbestimmt werden. Die Implantate und Abutments können dann „virtuell“ geplant werden, orientiert am Wissen über die Position der geplanten Restauration. Es ermöglicht auch die Vorbestimmung des Einführungswegs der Prothese, des Raums der Komponenten und der Wahl der präoperativen Abutments sowie die präoperative Herstellung individueller Abutments. Eine präzise Planung der virtuellen Operation kann manchmal Verfahren zur Knochenaugmentation vermeiden, die mit einer Verlängerung der Behandlungszeit und manchmal, leider, auch mit schweren klinischen Komplikationen verbunden sind. Darüber hinaus ermöglicht eine sorgfältige dreidimensionale Positionierung der Implantate die besten klinischen Ergebnisse, insbesondere in Bezug auf die ästhetischen Aspekte.

Die geführte Implantatchirurgie ermöglicht es, das geplante Rehabilitationsprojekt direkt in das chirurgische Feld zu übertragen. Der Kliniker kann zwischen verschiedenen geführten Methoden wählen; zunächst können die chirurgischen Führungen in "statische" und "dynamische" unterteilt werden. Letztere werden durch geführte Navigationsmethoden dargestellt, bei denen ein computergeführtes Navigationssystem den Kliniker in Echtzeit während der Positionierung des Implantats mithilfe von visuellen Bildgebungswerkzeugen auf einem Monitor unterstützt. Diese Methoden, obwohl sie aus einer zukünftigen Perspektive sehr interessant sind, sind derzeit nicht besonders verbreitet. Die "statischen" Methoden umfassen hingegen die Verwendung von chirurgischen Führungen, die durch konventionelle Verfahren hergestellt werden können, indem eine Röntgen-Digitalisierungsprothese modifiziert oder durch Technologien des Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing (CAD/CAM) (Fräsen/Stereolithografie oder 3D-Druck) hergestellt werden.

Chirurgische Führungen können auf Zähnen, Knochen oder Schleimhäuten gestützt werden, mit oder ohne Stabilisierungspins. Einige geführte Systeme verwenden für jeden Patienten unterschiedliche Führungen mit verschiedenen Ringgrößen, während andere nur Führungen ohne Ringe verwenden. Eine zusätzliche Unterscheidung ergibt sich aus der Art der Verschraubung des Implantats nach der Vorbereitung des Implantatstandorts: Einige Systeme ermöglichen die vollständig geführte Einsetzung des Implantats durch dasselbe Bohrmodell; andere Methoden können die manuelle Einsetzung des Implantats nach der Entfernung der chirurgischen Schiene erfordern.

Die geführte Implantatinsertion ermöglicht oft minimalinvasive Eingriffe, ohne dass ein chirurgischer Lappen angehoben werden muss. Ein weiterer Vorteil der geführten Techniken ist, dass zum Zeitpunkt der Operation eine vorgefertigte feste Prothese vorhanden ist, die auf der geplanten Position der Implantate basiert und in der Lage ist, neu eingesetzte Implantate zu verbinden und leicht eine sofort funktionale und ästhetische Belastung zu erhalten.

Es gibt jedoch auch Nachteile bei der implantatgestützten Chirurgie, die klar bewertet werden müssen. Zunächst einmal erfordert diese Art der Chirurgie, wie alle neuen Methoden, eine Lernphase für den Zahnarzt, den Techniker und im Allgemeinen für das gesamte zahnärztliche Team. Die für die implantatgestützte präoperative Planung erforderliche Zeit ist definitiv länger im Vergleich zu traditionellen Protokollen. Auch wirtschaftliche Aspekte müssen hinsichtlich der Ausbildung, Instrumentierung und Herstellung von chirurgischen Schablonen bewertet werden. Jeder Fehler bei der 3D-Bildaufnahme oder beim intraoralen Scannen führt zu einer Verzerrung bei der Herstellung der Schablone, was zu einem Fehler bei der Platzierung des Implantats und der provisorischen Prothese führt.

Mit der Entwicklung von Schablonen zur Platzierung von Implantaten sind viele andere Schablonen entstanden, wie Schablonen für die Gingivektomie und koronale Verlängerung, Schablonen für die Knochensenkung, Schablonen für die Entfernung von Knochen- oder Zahnfleischtransplantaten oder Schablonen für die Platzierung der provisorischen Prothese.

Obwohl die durchschnittliche Abweichung der geführten Chirurgie bei etwa 3,5 Grad liegt, ist sie immer besser als eine manuell durchgeführte Chirurgie, was zu dem Schluss führt, dass die geführte Chirurgie eine vielversprechende, minimalinvasive Technik ist, die das endgültige Ergebnis der Implantatposition und der prothetischen Rehabilitation verbessert.