Anwendungen von Laser in der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie: Eine Übersicht

Zusammenfassung

Trotz der hohen Anzahl an Veröffentlichungen gibt es Kontroversen unter den Klinikern hinsichtlich der Anwendung von Lasern in der parodontalen Behandlung. Das Ziel dieser Arbeit ist es, die vorhandene Literatur zu überprüfen und den Stand der Technik in Bezug auf die Anwendung von Lasern in der nicht-chirurgischen parodontalen Therapie zu bestimmen.

Die chronische Parodontitis ist durch die Bildung von Taschen und den fortschreitenden Verlust von Alveolarknochen gekennzeichnet. Diese Gewebeschädigung ist eine Folge spezifischer bakterieller Aggression und der Immunantwort des Patienten. Das Hauptziel der parodontalen Behandlung ist die Entfernung von Zahnstein und subgingivalem Plaque, um die ökologischen Nischen zu unterdrücken und eine Haftungsverbesserung zu erreichen, die das Fortschreiten der Krankheit verhindert, indem pathogene Bakterien und deren Toxine eliminiert werden. Der Einsatz von Lasern wird zunehmend als eine selektivere, effizientere und weniger traumatische Technik für die parodontalen Therapien vorgeschlagen, um die parodontalen Reparaturen zu fördern. Jeder Lasertyp wird nach seinem aktiven Medium benannt und emittiert monochromatisches Licht. Das Wort LASER ist das Akronym für „light amplification by stimulated emission of radiation“. Dieses Konzept stammt aus dem Jahr 1917 mit Einsteins Theorie der stimulierten Emission, aber erst 1960 wurde der erste Laser, der Rubinlaser, von Maiman entwickelt. Laser wurden seit der Entwicklung des Rubinlasers durch Maiman in der Medizin und Chirurgie weit verbreitet eingesetzt. Leider führten diese ersten Versuche zu einem „Riss“ der Zahnhartsubstanz und zu thermischen Schäden an Dentin und Email.

Damit der Laser biologische Effekte hat, muss die Energie absorbiert werden, wobei der Grad der Gewebeabsorption von der Wellenlänge und den optischen Eigenschaften des Zielgewebes abhängt. Da Gewebe mehr als eine Komponente haben, ist der resultierende Effekt die Kombination der Effekte jeder einzelnen Komponente. Die CO2-, Nd:YAG- und Er:YAG-Laser sind die am häufigsten verwendeten in chirurgischen Eingriffen an den Weichgeweben der Mundhöhle und waren die ersten, die Teile hatten, die intraoral verwendet werden konnten. Ihre erste Anwendung in den oralen Geweben wurde von Goldman et al und Stern und Sognnaes berichtet. Es wurde vorgeschlagen, dass der Nd:YAG-Laser in der Chirurgie der oralen Weichgewebe verwendet werden sollte, was schnell zur Entwicklung von Lasern für die parodontalen Therapien führte. Eigenschaften der Laser wie Ablation oder Verdampfung, Hämostase und Sterilisation könnten ihn zu einem ausgezeichneten unterstützenden oder alternativen Instrument bei der Behandlung von Parodontalerkrankungen machen. Diese Arten von Lasern bieten Behandlungen mit Ergebnissen, die vergleichbar oder manchmal sogar überlegen sind im Vergleich zu den konventionellen Techniken und Instrumenten. Es gibt Dutzende von Indikationen für die Verwendung von Lasern, die von einer einfachen Exzision von Zahnfleischgewebe bis zur Entfernung von kariösem Gewebe reichen. Im Vergleich zur konventionellen Behandlung können Laser verwendet werden, um die Anzahl der pathogenen Elemente zu reduzieren, eine überlegene Hämostase zu bieten, die Heilungszeit zu verkürzen und auch die postoperative Schmerzperiode und die postoperativen Folgen zu verringern, was einen höheren Komfort für den Patienten gewährleistet. Derzeit gibt es eine große Anzahl von Literatur über die Anwendung von Lasern bei der Behandlung von Parodontitis, obwohl es enorme Kontroversen unter den Kliniken zu diesem Thema gibt. Ziel dieser Arbeit ist es, die vorhandene Literatur zu überprüfen und den Stand der Technik in Bezug auf die Anwendung von Lasern in der nicht-chirurgischen parodontalen Therapie zu bestimmen.

Methoden

Es wurde eine Recherche in den Datenbanken Medline, Cochrane und ScienceDirect von 2002 bis 2009 durchgeführt, wobei die Schlüsselwörter: Laser, Lasertherapie und nicht-chirurgische Parodontaltherapie verwendet wurden, und alle Artikel ausgewählt wurden, die die Verwendung von Laser in der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie verbanden. Zusätzlich wurden die folgenden Zeitschriften manuell überprüft: Journal of Clinical Periodontology; Periodontology 2000; Journal of Periodontology.

CO2-Laser

Mit dem CO2-Laser führt der schnelle Temperaturanstieg und der intrazelluläre Druck zur Zelllyse. Daher ist während seiner Anwendung kein Kontakt mit dem Gewebe möglich. Seine Wellenlänge wird praktisch vollständig von Wasser absorbiert. Da weiches Gewebe zu etwa 75% bis 90% aus Wasser besteht, werden etwa 98% der Energie in Wärme umgewandelt, die von der Oberfläche des Gewebes bei der geringsten Annäherung oder Eindringen des Lasers absorbiert wird. Daher ist eine braune Zone, die durch Koagulationsnekrose verursacht wird, in der Laserinzision sichtbar, weshalb bei den aktuellen Systemen der Laserfokus etwa 3 bis 5 mm vom Zielgewebe entfernt angewendet werden sollte.

Die Tiefe der Laserinzision ist proportional zur angewandten Leistung und zur Expositionszeit. Dieser Laser wird bei der Chirurgie von Weichgewebe mit einer variablen Leistung von 5 bis 15 Watt im gepulsten Modus eingesetzt. Höhere Energieniveaus werden zur Entfernung von Gewebe verwendet, während niedrigere für Hämostase und Koagulation eingesetzt werden.

Neodym: YAG-Laser

Der Nd:YAG-Laser bei 1,064nm dringt 60mm tief in Wasser ein. Die Erwärmungswirkung dieses Lasers ist ideal für die Ablation des abnormalen Blutungsrisikos des Gewebes und für die Hämostase kleiner Kapillargefäße. Die Eindringtiefe in das Weichgewebe wurde auf 2+- 1mm geschätzt. Jüngste Studien haben ergeben, dass thermische Schäden im darunterliegenden Knochen auftreten können. Schädliche intra-pulpale Erwärmung wurde ebenfalls in in vitro-Studien berichtet. Da er durch ein optisches Kabel übertragen wird, ermöglicht er eine einfache Anwendung in schwer zugänglichen Mundräumen wie Parodontaltaschen (Abbildung 1).

Erbium: YAG Laser

Erst ab 1997 wurde ein Schwerpunkt auf die Verwendung dieses Lasers in Weichgeweben gelegt, und die FDA genehmigte seine Anwendung in Hartgeweben wie Zahnschmelz, Zement und Knochen. Seine Wellenlänge von 2.940 nm ist ideal für die Absorption durch Hydroxylapatit und Wasser, wodurch er effizient für die Ablation von Zahnschmelz und Dentin wird. Die durch ihn erzeugte Erwärmung führt zu Mikroexplosionen in den Hartgeweben, wobei die Erwärmung minimal ist, selbst im Verhältnis zur Pulpa. Es ist unerlässlich, während der Anwendung der Strahlung einen Wassernebel zu verwenden, um die maximale Effektivität bei der Restentfernung mit minimaler Wärmeentwicklung zu erreichen (Abbildung 2).

Diodenlaser

Dieser Laser wurde kürzlich in der Zahnmedizin eingeführt und hat sich als hervorragendes hämostatisches Mittel erwiesen. Er wird zur Entfernung von Weichgewebe durch direkten Kontakt verwendet. Vergleichende Studien haben gezeigt, dass die Gewebeeffekte ähnlich denen des Nd:YAG-Lasers sind, jedoch ohne die Nebenwirkungen in tiefer liegendem Gewebe.

Die ersten parodontalen Operationen mit Laser wurden 1985 mit einem CO2-Laser durchgeführt, aber diese Laser konnten zunächst nicht alle Bereiche der Mundhöhle erreichen und konnten thermische Schäden an Zähnen und Knochen verursachen. Heutzutage verfügen Laser über ausgefeiltere Systeme, und der Fortschritt im Verständnis der Pathogenese der Parodontalerkrankung hat dazu geführt, dass Laser ein sehr wichtiges Hilfsmittel zur Unterstützung der Behandlung von Parodontalerkrankungen geworden sind. Auf dem 6. Europäischen Konsens zur Parodontaltherapie wurde eine systematische Überprüfung der Anwendungen von Lasern in der nicht-chirurgischen parodontalen Therapie durchgeführt, bei der die Schlussfolgerung gezogen wurde, dass sie ähnliche Ergebnisse auf kurze und lange Sicht zwischen der Verwendung des Er:YAG-Lasers und der mechanischen Debridement bei Patienten mit chronischer Parodontitis bieten. Es wird auch beschrieben, dass keine Schlussfolgerungen bezüglich der zu verwendenden Leistung gezogen werden konnten, aufgrund der vielfältigen Variabilität der Studien, ohne eine Vereinheitlichung der Anwendungsparameter. Dieser Konsens kommt zu dem Schluss, dass die wissenschaftlichen Beweise zur Unterstützung der Anwendung von CO2-Laser, Nd:YAG, Nd:YAP oder Diodenlasern und dem entsprechenden klinischen Nutzen aufgrund des Mangels an verfügbaren Studien unzureichend sind, und auch weil die Studien diese Laser als Hilfsmittel und nicht als Alternativen zur traditionellen Behandlung verwenden. Die Energie des Nd:YAG-Lasers wird gut von pigmentierten Geweben (Affinität zur Melanin) absorbiert, was seine klinische Anwendung für Schnitt und Koagulation ermöglicht. Der Hauptvorteil ist seine bakterizide Wirkung. Die gleichzeitige Verwendung des Nd:YAG-Lasers während der Wurzelreinigung und -glättung desinfiziert die Taschen, entfernt die oberste Schicht des bakteriellen Belags über dem Zahnstein und ermöglicht eine einfachere und effektivere Glättung. Darüber hinaus ermöglicht es, in einem nahezu blutfreien Feld zu arbeiten und die Anzahl der Anfragen nach Anästhesie durch die Patienten zu reduzieren. Seine hämostatische Wirkung stellt einen Vorteil bei der Behandlung von Patienten mit Gerinnungsstörungen dar. Die Patienten berichten in der Regel von weniger Schmerzen und postoperativem Ödem.

Der Nd: YAG-Laser führt zur Bildung einer neuen parodontalen Anhaftung. Wenn er vorsichtig und mit niedriger Leistung eingesetzt wird, verursacht er keine Schäden an den Zahnhartgeweben und dem Parodontium. Die Er-Laser haben Indikationen zur Entfernung von Zahnstein und können zur Ablation von Knochen mit minimalem thermischen Schaden an den benachbarten Geweben eingesetzt werden. Der CO2-Laser wird zur Umgestaltung von Weichgewebe verwendet. Diodenlaser werden zur Verringerung der Blutungsrate eingesetzt und bieten einen bakteriziden Effekt, entzündungshemmende Wirkung und eine bessere Heilung in den parodontalen Taschen. In den Studien von Neil und Melloning hatten die Patienten, die mit dem Nd:YAG-Laser zusammen mit der Kürettage und der Wurzelglättung behandelt wurden, eine Verringerung des Gingiva-Indexes im Vergleich zu denen, die keine Lasertherapie erhielten, und zudem einen Gewinn an parodontaler Anhaftung am Ende von 6 Monaten. Badder et al. beschrieben, dass der Laser die Bakterien aus den Weichgeweben und deren Exotoxine (Hyaluronidasen und Kollagenasen), die für das Fortschreiten der parodontalen Erkrankung verantwortlich sind, entfernt (Abbildung 3).

Viele Studien beschreiben die Lasertherapie als eine unterstützende und nicht als eine ersetzende Behandlung für die Standardbehandlungen. Die Kürettage der parodontalen Taschen mit Laser ist nicht effektiv, wenn keine Wurzelglättung und -bearbeitung durchgeführt wird, um die Bakterien von den Wurzeloberflächen zu entfernen.

Die Anwendung von Laser bei der Behandlung von chronischer Parodontitis basiert auf den Vorteilen der subgingivalen Kürettage, der Induktion des Lasers zur Verbesserung des Einfügungsniveaus durch Regeneration des Zements, des parodontalen Ligaments und der Unterstützung durch den Alveolarknochen sowie auf der signifikanten Verringerung der pathogenen subgingivalen Bakterien und der Schaffung eines besseren Umfelds für die Reepithelisierung des Bindegewebes an der Wurzeloberfläche, um sowohl harte als auch weiche Gewebe für eine vorhersehbarere Heilung zu konturieren und zu formen.

Die Wurzelreinigung und -glättung ist die traditionelle Methode zur Kontrolle der subgingivalen Mikrobiota. Die Ziele der subgingivalen Debridement bestehen nicht nur darin, die Bakterien des nicht adhärenten Biofilms zu eliminieren, sondern auch die Ablagerungen von Zahnstein.

Watnabe et al. zeigten die Wirksamkeit der Zahnsteinentfernung mit dem Er:YAG-Laser ohne Nebenwirkungen und eine daraus resultierende Reduzierung der parodontalen Tasche. Schwarz et al. berichteten über ähnliche oder bessere Ergebnisse nach 6 Monaten mit Laser im Vergleich zur herkömmlichen mechanischen Debridement, wobei nur die Blutung nach der Sondierung und das klinische Einfügungsniveau signifikante Unterschiede nach der Behandlung mit Laser zeigten. Aoki und Kollegen untersuchten mit Rasterelektronenmikroskopie und histologischen Untersuchungen die Entfernung von Zahnstein durch den Er:YAG-Laser und beobachteten ähnliche Ergebnisse wie bei der ultraschallgestützten Instrumentierung. Yamaguchi et al. berichten, dass die Strahlung des Er:YAG-Lasers die meisten Lipopolysaccharide von Gram (-) Bakterien effektiv eliminiert, da sie ein hohes Absorptionsmaximum für die Wellenlänge dieses Lasers aufweisen.

Folwaczny et al. entdeckten die antimikrobielle Wirkung des Er:YAG-Lasers auf Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Treponema denticola und Aggregatibacter actinomycetemcomitans mit Hemmung des Wachstums dieser Bakterien.

Laser reduzieren drastisch die Bakterien an chirurgischen Stellen, was potenziell sowohl dem Patienten als auch dem Zahnarzt bei der Behandlung von Parodontalproblemen zugutekommen könnte.

Protokolle, die das Scaling und die Wurzelglättung mit Lasertherapie kombinieren, haben eine Reduktion der parodontalen Taschen und einen Gewinn im klinischen Einfügegrad dokumentiert.

Vorteile und Nachteile

Die Vorteile der Laserbehandlung in der nicht-chirurgischen Parodontalbehandlung sind die Wirksamkeit und Effektivität bei der Ablation von weichem und hartem Gewebe, mit überlegener Hämostase, bakterizider Wirkung und minimalen Nebenwirkungen bei reduziertem Einsatz von Lokalanästhesie. Die Verringerung des Geräuschs der Laser im Vergleich zu traditionellen Techniken verringert den Stress bei den Patienten.

Die Nachteile sind die anfänglichen Kosten für die Anschaffung der Laser und die lange Lernkurve, die sie erfordern. Unsachgemäßer Gebrauch der Laser kann Schäden an den angrenzenden Strukturen, einschließlich der Augen, verursachen, wenn nicht die notwendigen Schutzmaßnahmen ergriffen werden. Die Abmessungen der Geräte können ebenfalls ein Hindernis für die klinische Anwendung darstellen.

Diskussion

Der Er:YAG-Laser wird verwendet, um Zahnstein zu entfernen, die Oberflächen der Wurzeln zu konditionieren und parodontalen Taschen zu desinfizieren. Er ermöglicht Behandlungen ohne die Notwendigkeit einer loco-regionalen Anästhesie, wenn er mit niedriger Leistung verwendet wird. Er hat das Potenzial, die bakteriellen Endotoxine vom Zement zu entfernen, da Lipopolysaccharide einen hohen Absorptionskoeffizienten für diese Wellenlänge aufweisen.

Der Nd:YAG-Laser und der Diodenlaser haben als Hauptmerkmale ihre bakterizide Wirkung, können aber auch Weichgewebe schneiden und das Epithel der Tasche debridieren. Er ermöglicht das Arbeiten in einem nahezu blutfreien Feld und reduziert die verwendete Anästhesie (Abbildung 4).

Der CO2-Laser, der mit niedriger Leistung im unscharfen Modus verwendet wird, kann die parodontalen Debridements verbessern und die Anatomie des Weichgewebes neu definieren.

Es sind weitere Studien mit hohem Evidenzgrad und einheitlicher Parametrisierung der Geräte erforderlich, um solidere statistische Schlussfolgerungen zu ziehen, die die klinischen Entscheidungen untermauern.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Laser als Hilfsmittel für die nicht-chirurgische Parodontaltherapie eingesetzt werden können, obwohl es nicht genügend Studien gibt, um Laser als Alternative zu herkömmlichen Behandlungen zu betrachten. Die bakteriziden Effekte, die Entfernung von Zahnstein, die Fähigkeit zur Entfernung von Plaque, die Möglichkeit der Gestaltung von Weich- und Hartgewebe sowie eine schnellere und vorhersehbare Heilung von Weich- und Hartgewebe machen Laser zu einem vielversprechenden Werkzeug in der nicht-chirurgischen Parodontalbehandlung.

João Filipe Mouzinho; João Fontes Pereira; Cristina Trigo Cabral

Literaturverzeichnis

1. Folwaczny M, Benner K, Flasskamp B, Mehl A, Hickel R. Auswirkungen der 2,94 µm Er:YAG-Laserstrahlung auf Wurzeloberflächen, die in situ behandelt wurden: eine histologische Studie. J Periodontol 2003; 74: 360-365
2. Folwaczny M, Mehl A, Aggstallet H, Hickel R. Antimikrobielle Effekte von 2,94 µm Er:YAG auf Wurzeloberflächen, die in situ behandelt wurden: eine In-vitro-Studie. J Clin Periodontol 2002; 29: 73-78
3. Schwarz F, Berakdar M, Georg T, Reich E, Sculean A. Klinische Bewertung eines Er:YAG-Lasers in Kombination mit Scaling und Wurzelglättung für die nicht-chirurgische Parodontalbehandlung. Eine kontrollierte, prospektive klinische Studie. J Clin Periodontol 2003; 30: 26-34
4. Maiman TH. Angeregte optische Strahlung in Rubinlasern. Nature 1960; 187:493-94
5. Wetcher SJ. Behandlung von zervikaler intraepithelialer Neoplasie mit CO2-Laser; Laser vs. Kryotherapie. Eine Überprüfung der Wirksamkeit und Kosten. Obstet Gynocol Surg 1984; 39:469-73.
6. Carruth JAS. Resektion der Zunge mit dem Kohlendioxidlaser. J Laryngol Otolaryngol; 1982: 96:529-43
7. Shapshay SM. ND:YAG-Laserchirurgie: Überblick über Anwendungen. In: Joffe SN und Oguro Y. Fortschritte in der Nd:YAG-Laserchirurgie. New York; Springer-Verlag: 1988:150-55
8. White JM, Goodies HE, Rose CL. Verwendung des gepulsten Nd:YAG-Lasers für die intraorale Weichgewebschirurgie. Lasers Surg Med 1991; 11:455-61
9. Goldman L, Hornby P, Meyer R, Goldman B. Einfluss des Lasers auf Karies. Nature 1964 203:417
10. Stern RH, Sognnaes RF. Laserhemmung von Karies, vorgeschlagen durch den ersten Test in vivo. J Am Dent Assoc 1972; 85:1087-90
11. Myers TD. Was Laser für die Zahnmedizin tun können. Dent Manage 1989; 29:26-8.
12. Aoki A, Sasaki K, Watanabe H, Ishikawa I. Laser in der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie. Periodontology 2000 2004; 36: 59-97.
13. Schwarz F, Aoki A, Becker J; Sculean A. Laseranwendung in der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie: eine systematische Übersicht. J Clin Periodontol 2008; 35 (suppl. 8 ): 29-44.
14. Neill ME; Melloning JT. Klinische Wirksamkeit des Nd:YAG-Lasers für die Kombinationstherapie bei Parodontitis. Pract Periodontics Aesthetic Dent 1997; 9 (6 suppl): 1-5
15. Hall RR, Hill DW, Beach AD. Ein Kohlendioxid-Chirurgenlaser. Ann Royall Coll Surg Eng 1971; 48:222-25
16. Fuller TA. Grundlagen des Lasers in der Chirurgie und Medizin. In: Dixon JA, Hrsg. Chirurgische Anwendung von Lasern, 2. Auflage. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc; 1988:16-33
17. Halldorsson T, Langerholc J. Thermodynamische Analyse der Laserbestrahlung von biologischem Gewebe. Appl opt 1978; 17:3948
18. Spencer P, Cobb CM, Wieliczka Dm, Glaros AG, Morris PJ. Temperaturänderung des darunterliegenden Knochens während der Weichgewebe-Laserablation. J Periodontal 1998; 69:1278-82
19. Fujii T, Baehni PC, Kawai O, Kywawkami T, Matsuda K, Kowashi Y. Rasterelektronenmikroskopische Studie der Auswirkungen des Er:YAG-Lasers auf Wurzelzement. J Peridontol 1998; 69: 1283.90.
20. Wyman A, Duffy S, Sweetland HM, Sharp F, Rogers K. Vorläufige Bewertung eines neuen Hochleistungs-Diodenlasers. Lasers Surg Med 1992; 12:506-9.
21. Sanz M, Teughels W. Innovationen in der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie: Konsensbericht des sechsten Europäischen Workshops zur Parodontologie; J Clin Periodontol 2008; 35 (Supl8) 3-7
22. Cobb Chalres. Laser in der Parodontologie: Eine Literaturübersicht. J Periodontol 2006. 4; 77: 545-564.
23. Garcia-Ortiz de zárate F, Espanã-Tost AJ, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Anwendungen des Nd:YAG-Lasers in der Zahnmedizin. RCOE 2004; 9; 5: 539-545
24. Yukna RA, Evans GH, Vastardis S, Carr RF. Laserassistierte parodontalregeneration beim Menschen. Präsentiert auf der 81. Generalversammlung der International Association for Dental Research, Göteborg; Schweden; Juni 2003
25. Bader H. Verwendung von Lasern in der Parodontologie. Dent Clin North Am 2000; 44: 779-791
26. Mortiz A, Schoop U; Goharkhay, et al. Behandlung von Parodontaltaschen mit einem Diodenlaser. Lasers Surg Med 1998; 22: 302-311
27. Pfitzner A, Sigusch BW, Albrecht V, Glockmann E. Abtötung von parodontalpathogenen Bakterien durch photodynamische Therapie. J Periodontol 2004; 75:1343-1349.
28. Watnabe H, Ishikawa I, Suzuki M, Hasegawa K. Klinische Bewertungen des Er:YAG-Lasers für die Weichgewebschirurgie und Scaling. Journal of clinical Laser Medicine & Surgery 1996;14: 67-75
29. Schwarz F, Sculean A, Georg T, Reich E. Parodontalbehandlung mit Er:YAG-Laser im Vergleich zu Scaling und Wurzelglättung. Eine kontrollierte klinische Studie. J Periodontal 2001; 72: 361-67.
30. Yamaguchi H, Kobayashi K, Osada R, Sakuraba E, Nomura T, Arai T, Nakamura J. Auswirkungen der Bestrahlung mit einem Erbium:YAG-Laser auf Wurzeloberflächen. Journal of Periodontology 1997; 68: 1151-115
31. Ben Hatit Y, Blum R, Severin C, Maquin M, Jabro MH. Die Auswirkungen eines gepulsten Nd:YAG-Lasers auf die subgingivale bakterielle Flora und auf Zement: eine In-vivo-Studie. J Clin Med Surg 1996; 14:137-143.
32. Gutknecht N, Radufi P, Frazen R, Lampert F. Reduktion spezifischer Mikroorganismen in Parodontaltaschen mit Hilfe eines Nd:YAG-Lasers - eine In-vivo-Studie. J Oral Laser Appl 2002; 2: 175-80.
33. Coffelt DW, Cobb CM, Rapley JW, Killoy WJ. Bestimmung der Energiedichte-Schwelle für die Laserablation von Bakterien: eine In-vitro-Studie. J Clin Periodontal 1997; 24:1-7.
34. Aoki A, Miuta M, Akiyama F, et al. In-vitro-Bewertung des Er:YAG-Laser-Skalierens von subgingivalem Zahnstein im Vergleich zum Ultraschall-Skalieren. J Periodontal Res 2000; 35:266-77.
35. Eberhard J, Ehlers H, Falk W, Acil Y, Albers HK, Jepsen S. Wirksamkeit der Entfernung von subgingivalem Zahnstein mit dem Er:YAG-Laser im Vergleich zur mechanischen Reinigung: eine In-situ-Studie. J Clin Periodontal 2003; 30:511-18.
36. Borrajo JL, Varela LG, Castro GL, Rodrigues-Nunez I, Torreira MG. Diodenlaser (980nm) als Ergänzung zu Scaling und Wurzelglättung. Photomed Laser Surg 2004; 22:509-12.
37. Harris DM, Gregg RH II, McCarthy DK, Colby LE, Tilt LV. Laserassistiertes neues Anheftungsverfahren in der Privatpraxis. Gen Dent 2004; 52:396-403.
38. Sculean A, Schwarz F, Georg T, Becker J. Klinische Bewertung des Er:YAG-Lasers in Kombination mit einem Derivat von Schmelzmatrixproteinen zur Behandlung von intrabony parodontalen Defekten: eine Pilotstudie. J Clin Periodontal 2003; 30:97