Behandlung von Epulis fissuratum mit Kohlenstoffdioxidlaser

Zusammenfassung

Einleitung: Epulis fissuratum ist ein Pseudotumorwachstum, das über den Weichgeweben des vestibulären Sulcus lokalisiert ist und durch chronische Reizung von schlecht angepassten Prothesen verursacht wird. Die definitive Behandlung besteht aus der Exzision mit entsprechender prothetischer Rekonstruktion. Der Einsatz von Kohlendioxidlaser (CO2) bei der Behandlung dieser Läsionen bietet viele Vorteile gegenüber der konventionellen Chirurgie, einschließlich einer chirurgischen Technik ohne direkten Kontakt mit dem Gewebe, ohne Blutungen oder Nähte, minimalen postoperativen Schmerzen und Ödemen. Die hämostatische Fähigkeit des CO2-Lasers wird weit verbreitet beschrieben und ist ein nützliches Instrument für die orale Chirurgie bei Patienten mit Gerinnungsstörungen.

Ziel: Das Ziel dieses Artikels ist es, einen Fall von Epulis fissuratum bei einem Patienten mit antithrombotischer Medikation zu präsentieren, der die Nützlichkeit des CO2-Lasers zur Behandlung dieser Läsion demonstriert.

Fallbericht: Wir präsentieren einen Fall einer 72-jährigen Frau, die an das Hospital Nossa Senhora da Conceic¸ ão de Valongo, Porto, überwiesen wurde, mit Wucherungen der vestibulären Mundschleimhaut im Unter- und Oberkiefer, die mit schlecht sitzenden Prothesen assoziiert waren und auf ein Epulis fissuratum hindeuteten. Sie nahm antithrombotische Medikamente ein. Diese Läsionen wurden mit einem CO2-Laser excidiert. Drei Wochen nach der Operation waren beide Bereiche vollständig reepithelisiert. Es wurden keine signifikanten Komplikationen wie Blutungen, Schmerzen, Schwellungen oder Infektionen verzeichnet. Die prothetische Rehabilitation und Funktion wurden durch die Anfertigung neuer Ober- und Unterkieferprothesen erreicht. Die Patientin wurde einen Monat und ein Jahr nach der Behandlung gesehen und war frei von Rückfällen.

Fazit: Die Verwendung von CO2-Lasern ist heutzutage der Goldstandard bei der Exzision dieser Art von Pathologie, insbesondere bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese oder antithrombotischer Therapie.

Einführung

Epulis fissuratum ist ein Pseudotumorwachstum, das über den Weichgeweben des vestibulären Sulcus lokalisiert ist und durch chronische Reizung von schlecht angepassten Prothesen mit variablen Graden von Hypertrophie und Hyperplasie verursacht wird. Klinisch präsentiert sich diese adaptive Läsion als eine erhabene sessile Läsion in Form von Falten, mit einer glatten Oberfläche und normaler Schleimhautfärbung. Abhängig von der Intensität des Traumas kann die Oberfläche ulzeriert werden. Die definitive Behandlung besteht aus der Exzision mit entsprechender prothetischer Rekonstruktion. Rückfälle sind selten, solange die Traumaquellen und/oder die Gewohnheiten des Patienten beseitigt werden und die angemessene prothetische Rehabilitation bereitgestellt wird.

In modernen Gesellschaften gibt es eine zunehmende Anzahl älterer Patienten mit häufigen systemischen Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere solchen, die aufgrund kardiologischer Indikationen mit Antikoagulationstherapie behandelt werden. In den letzten Jahren haben einige Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung von Patienten, die antithrombotische Medikamente einnehmen, empfohlen, die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien vor zahnärztlichen Eingriffen nicht routinemäßig abzubrechen. Infolgedessen ist das Risiko einer schweren Blutung während oder nach oralen chirurgischen Eingriffen erhöht.

Laser werden seit den 1970er Jahren in der Medizin eingesetzt. In den 1980er Jahren begannen Oralchirurgen, Kohlendioxidlaser für Weichgewebeverfahren zu verwenden, und 1989 wurde der erste Laser, der speziell für den Einsatz in der Zahnheilkunde entwickelt wurde, eingeführt. Heutzutage sind die am häufigsten verwendeten Laser in der Oralchirurgie CO2-Laser, Er:YAG-Laser, Nd:YAG-Laser, Diodenlaser, Argonlaser und KTP-Laser. Der CO2-Laser emittiert Energie mit einer Wellenlänge von 10,6 µm im Infrarotbereich, die von Wasser absorbiert wird. Der hohe Wassergehalt der oralen Weichgewebe macht diesen Laser zu einem nützlichen Werkzeug in der oralen Weichgewebschirurgie mit vielen Vorteilen gegenüber der konventionellen Chirurgie, einschließlich bequemer Schleimhautentfernung, hervorragender Hämostase mit einem blutlosen Feld, hoher Präzision bei der Gewebeschädigung, keiner Notwendigkeit für Nähte, kontaktloser Chirurgie, bakteriziden Eigenschaften, die die Möglichkeit einer Infektion minimieren, und minimalen postoperativen Schmerzen und Ödemen. Die hämostatische Kapazität des CO2-Lasers wird weit verbreitet beschrieben und ist ein nützliches Instrument für die Oralchirurgie bei Patienten, die unter Gerinnungsstörungen leiden. Ziel dieses Artikels ist es, die Behandlung eines maxillären und mandibulären Epulis fissuratum bei einem Patienten mit antithrombotischer Therapie mittels CO2-Laserchirurgie und prothetischer Rehabilitation vorzustellen.

Fallbericht

Eine 72-jährige Frau wurde zur Bewertung einer maxillären und mandibulären gingivalen Masse an das Hospital Nossa Senhora da Conceic¸ ão de Valongo (ISCSN/CESPU, Porto, Portugal) überwiesen. Sie berichtete von einer gingivalen Vergrößerung mit einer Evolutionszeit von 12 Monaten und oralem Unbehagen bei der Verwendung beider Prothesen. Sie hatte arterielle Hypertonie, kongestive Herzinsuffizienz, Osteoporose und Diabetes mellitus (Typ II). Die gewohnte Medikation umfasste Ticlopidin 250 mg, Glibenclamid 20 mg und Captopril 25 mg. Bei der oralen Untersuchung wurde eine fibröse Masse von 6×2 cm mit mehreren Falten und normaler Mukosafärbung im mandibulären vestibulären Sulcus festgestellt, und zwei weitere ähnliche fibröse Massen mit jeweils 2×1 cm befanden sich im maxillären vestibulären Sulcus (Abb. 1–3). Sie verwendete sowohl obere als auch untere vollständige Prothesen, die beide schlecht angepasst waren. Es gab keine zervikalen oder submandibulären Adenopathien. Epulis fissuratum wurde als vermutliche Diagnose gestellt. Das vollständige Blutbild, die Gerinnungstests und die allgemeine Biochemie lagen im normalen Bereich mit einem INR von 2,1. Sie hatte ihre gewohnte Medikation für die Operation nicht abgesetzt. Diese Läsionen wurden unter lokaler Anästhesie mit einem Kohlendioxidlaser (DEKA^TM Smart US 20D), Pulsmodus, 0,9 mm Fokus, 5-6W Leistung (Abb. 4–7), fokussiert auf den Strahl für den mukosalen Schnitt und defokussiert, wenn eine Gewebeverdampfung erforderlich war. Die üblichen Sicherheitsvorkehrungen zum Schutz des Operateurs, des Patienten und des Assistenten wurden beachtet. Nur der Operationsbereich war exponiert; alle anderen Bereiche wurden mit feuchtem Verband geschützt. Zusätzlich zur Entfernung des Epulis führten wir eine partielle Vestibuloplastik durch. Es wurden keine Nähte verwendet und die Wunde durfte durch sekundäre Absicht heilen. Die excisierten Gewebe wurden zur routinemäßigen histologischen Untersuchung in einer 10%igen Formalinlösung mit dem Hinweis auf eine CO2-Laserexzision eingereicht. Eine angemessene neue prothetische Rehabilitation wurde bereitgestellt. Nach 3 Wochen war die Wundheilung ohne Komplikationen abgeschlossen (Abb. 8 und 9). Im maxillären Sulcus wurde eine Erweiterung von 3 mm Tiefe erreicht, was die Retention der Prothese erhöhte. Sie berichtete von keinen postoperativen Schmerzen oder Ödemen. Im histopathologischen Bericht wiesen beide Läsionen „fibröses Gewebe mit einigen lymphozytären Infiltraten auf, begrenzt durch ein mehrschichtiges Epithel mit Akantos.“ Es gab keine Anzeichen von Malignität. Es wurde festgestellt, dass es sich bei diesen Läsionen um beide Epulis fissuratum handelte. Die Patientin wurde 1 Monat und ein Jahr später gesehen und war frei von Rezidiven.

Diskussion

Epulis fissuratum ist kein echter Tumor, sondern eine adaptive fibroepitheliale Reaktion aufgrund einer chronischen, niedriggradigen Reizung durch schlecht angepasste Prothesen mit variablen Graden von Hypertrophie und Hyperplasie. Der Begriff Epulis, erstmals von Virchow verwendet, bedeutet über dem Zahnfleisch, ist^∗ jedoch nicht für diese Läsionen geeignet, da die betroffene Schleimhaut die orale Schleimhaut des vestibulären Sulcus und nicht die gingivale Schleimhaut ist. Andererseits bezieht sich der Begriff Epulis nur auf den Ort. In dieser Hinsicht ziehen es einige Autoren vor, diese Läsionen als protheseninduzierte fibröse Hyperplasie zu bezeichnen.

Die meisten Epulis fissuratum treten im anterioren Bereich der oberen oder unteren Kiefer auf. Eine gleichzeitige Präsentation im Ober- und Unterkiefer, wie im vorliegenden Fall, ist seltener. Mehr als 60 % haben eine vielfache Präsentation. Sie treten häufiger bei Frauen und in einem fortgeschrittenen Alter auf. Die häufigsten Beschwerden sind eine fibröse Masse im Mund, wie in unserem Fall, die Nichtbenutzung von Prothesen, Schmerzen oder der Bedarf an einer Erneuerung von Prothesen.

Die chirurgische Exzision ist die definitive Behandlung von Epulis fissuratum, immer mit entsprechender prothetischer Rekonstruktion. Die Behandlung erfolgt in der Regel durch konventionelle chirurgische Exzision mit einem Skalpell. Diese Technik ist jedoch mit einem signifikanten Verlust der Sulcus-Tiefe verbunden. In diesem Zusammenhang ist die CO2-Laser-Exzision ein nützliches Werkzeug in dieser Art von Chirurgie, da sie eine präzise Schnittführung und die Einzigartigkeit ihrer kontaktlosen Technik bietet, die das Risiko von Infektionen und die Sterilisation der chirurgischen Wunde verringert. Einer der Hauptvorteile gegenüber konventionellen Operationen ist eine ausgezeichnete Hämostase. Aus diesen Gründen ist keine Naht erforderlich, und die Wunde kann durch sekundäre Absicht heilen. Dies ermöglicht die Aufrechterhaltung einer angemessenen Sulcus-Tiefe, die wichtig ist, um einen korrekten peripheren Abschluss für die Retention und Stabilität von Zahnprothesen zu erreichen und weiteren Rückfällen vorzubeugen.

Der Patient, der in diesem Artikel vorgestellt wird, ist einer von vielen Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die mit einem antithrombotischen Medikament behandelt werden. Da die aktuellen Richtlinien vorschlagen, dass der Kardiologe des Patienten es vorzieht, diese Medikation während der Oralchirurgie nicht auszusetzen, wurde in den letzten Jahren die Laser-Hämostase als Alternative zu konventionellen Techniken etabliert. Gáspár & Szabó, 1989, fanden keine signifikanten Unterschiede zwischen der Gruppe von Patienten mit hämorrhagischer Diathese und Kontrollpatienten hinsichtlich der Operationsdauer, des Blutungsgrades und der Wundheilung sowie der Komplikationen. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass der CO2-Laser mit hoher Energie im Bereich der Oralchirurgie aufgrund seiner hervorragenden hämostatischen Wirkung gut anwendbar ist. In unserem Fall beobachteten wir eine gute Blutungs Kontrolle bei mandibulären Epulis und maxillären Epulis. Wir denken, dass der CO2-Laser eine wertvolle Hilfe bei der Behandlung dieser Patienten ist. Blutgefäße mit einem Durchmesser von weniger als 0,5 mm werden spontan verschlossen, was eine ausgezeichnete Sichtbarkeit (blutfreies Operationsfeld) und Präzision beim Dissektion durch die Gewebeschichten ermöglicht. Im Vergleich zur Skalpellchirurgie bildet sich ein Koagulum aus denaturiertem Kollagen auf der Oberfläche, und durch die Lasersterilisation der Wunde wird die akute Entzündungsreaktion verzögert und minimiert, mit wenigen Myofibroblasten und somit wenig Wundkontraktion. All diese Vorteile minimieren mögliche postoperative Blutungen.

Zusätzliche und wichtige Vorteile von CO2-Lasern, wie wir in unserem Fall beobachtet haben, sind minimale postoperative Beschwerden wie Schmerzen, Infektionen und Ödeme. Angesichts der Größe der hier präsentierten Läsionen ist bemerkenswert, dass während des operativen und postoperative Zeitraums keine Schmerzen auftraten. Dies ist ein wichtiger Vorteil der CO2-Laserbehandlung, der von vielen Autoren berichtet wird. Pogrel et al., 1990, führten diese Schmerzreduktion darauf zurück, dass die entzündliche Reaktion, die mit der Anwendung von CO2-Lasern verbunden ist, verringert wird, da die Blut- und Lymphgefäße versiegelt werden, was die Extravasation von Flüssigkeiten, die für Entzündungen und Schmerzen verantwortlich sind, verhindert. Darüber hinaus führt die Laserbestrahlung zur Versiegelung der Nervenenden im chirurgischen Kontaktbereich, und die denaturierte Kollagenschicht, die sich auf der Oberfläche der chirurgischen Wunde bildet, dient dazu, sie von den oralen Flüssigkeiten zu isolieren. Allerdings wird mit der sekundären Zirkatrisation die epithelialen Regeneration verzögert, und die Wunden benötigen länger, um wieder zu epithelialisieren.

Der Heilungsprozess war nach drei Wochen ohne Narbenbildung und mit anatomischer Sulkusintegrität abgeschlossen. Fisher & Frame, 1984, schlagen die Behandlung von Epulis fissuratum mit CO2-Laser ohne erste Intention vor, da die Heilung nach zweiter Intention nur geringe Gewebeveränderungen und wenig Verlust der vestibulären Tiefe verursachte. Im vorliegenden Fall wurde im maxillären Sulkus sogar eine Erweiterung um 3 mm erreicht, was die Prothesenretention erhöhte. Prothesen müssen so schnell wie möglich neu angepasst und eingesetzt werden. Rückfälle sind selten, solange die Traumaquellen und/oder die Gewohnheiten des Patienten beseitigt werden und die geeignete prothetische Rekonstruktion bereitgestellt wird. Tamarit-Borrás et al, 2005, beobachteten, dass die Rückfallfälle von Patienten, die eine CO2-Laserexzision von Epulis fissuratum hatten, versäumt hatten, ihre Prothesen zu ersetzen oder neu anzupassen.

In dieser Hinsicht betrachten wir die CO2-Laserexzision mit der Neuanpassung von Prothesen als die beste Behandlung für diese Patienten. Der CO2-Laser entfernte effektiv sowohl die Läsion als auch hielt die Blutung während des chirurgischen Eingriffs und der postoperativen Phase unter Kontrolle. Dies steht im Einklang mit anderen Arbeiten. Keng & Loh, 1992, beobachteten bei 20 Patienten, die einer CO2-Laserexzision von Epulis fissuratum unterzogen wurden, eine Blutungskontrolle bei den meisten Patienten, ohne Blutungen im postoperative Zeitraum, sowie eine bemerkenswerte Abwesenheit von Schmerzen und Infektionen. Tuncer et al, 2010, beobachteten, dass der CO2-Laser ein effektives Instrument für Exzisionsbiopsien von Weichgewebe mit minimalen intraoperativen und postoperativen Komplikationen und guter Schmerzkontrolle im Vergleich zur Skalpellchirurgie war.

Zusammenfassend ist es angesichts der intrinsischen Qualitäten des CO2-Lasers bei der Anwendung in der oralen Gewebesurgery vernünftig anzunehmen, dass diese Behandlungsoption zum Goldstandard bei denturebezogenen Hyperplasien werden sollte, insbesondere bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese oder antithrombotischer Therapie.

Luís Silva Monteiro, João Mouzinho, Ana Azevedo, Marco Infante da Câmara, Marco André Martins, José Fuente-Lanos

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