Kiefergelenksstörungen: INfORM/IADR Schlüsselpunkte für gute klinische Praxis basierend auf dem Standard der Versorgung

Zusammenfassung

Ziel: Eine Liste von Schlüsselpunkten für eine gute klinische Praxis bei Temporomandibulären Störungen (TMDs) im Auftrag der Internationalen Netzwerk für orofaziale Schmerzen und verwandte Störungen Methodologie (INfORM) Gruppe der Internationalen Vereinigung für Zahnmedizin, Mund- und kraniofaziale Forschung (IADR) zu präsentieren.

Methoden: Eine offene Arbeitsgruppendiskussion fand während der IADR-Hauptsitzung in New Orleans (März 2024) statt, bei der die Mitglieder der INfORM-Gruppe den Vorschlag einer Liste von 10 Schlüsselpunkten finalisierten.

Ergebnisse: Die Schlüsselpunkte umfassten Wissen über Ätiologie, Diagnose und Behandlung. Sie stellen eine Zusammenfassung des aktuellen Standards der Versorgung für die Behandlung von TMD-Patienten dar. Sie stehen im Einklang mit dem aktuellen Bedarf, Allgemeinzahnärzte dabei zu unterstützen, ihr Verständnis zu erweitern und unangemessene Behandlungen zu verhindern.

Schlussfolgerungen: Die wichtigsten Punkte können als Leitfaden für andere nationale und internationale Verbände betrachtet werden, um Richtlinien und Empfehlungen zum Management von TMDs zu erstellen, die an die unterschiedlichen kulturellen, sozialen, bildungsbezogenen und gesundheitlichen Anforderungen angepasst sind.

Einleitung

Temporomandibuläre Störungen (TMDs) sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die die Kiefergelenke (TMJs), die Kiefermuskeln und die damit verbundenen Strukturen betreffen. TMDs sind mit klinischen Anzeichen und Symptomen verbunden, wie funktionellen Einschränkungen und Gelenkgeräuschen, Muskel- und/oder Gelenkschmerzen bei Palpation und während der Funktion, unter anderem.

Historisch wurde die Ätiologie von TMDs mit Unvollkommenheiten der zahnärztlichen Okklusion, der Position des TMJ-Kondylus und/oder Muskelungleichgewichten in Verbindung gebracht, die somit von Generationen von Zahnmedizinern als therapeutische Ziele betrachtet wurden. Dies gab vielen Theorien Leben, die unter den Prämissen der sogenannten „Gnathologie“ entstanden, die jedoch nie validiert wurden. Die gutartige und positive natürliche Entwicklung der meisten mit TMD verbundenen Symptome im Laufe der Zeit, die bei vielen anderen muskuloskelettalen Schmerzbedingungen üblich ist, führte zu Bestätigungsfehlern innerhalb einiger Teile der Zahnmedizin und schuf das Risiko, irreversible zahnmedizinisch basierte Ansätze zu übernehmen.

Forschungen haben gezeigt, dass die Ätiologie von TMDs tatsächlich mit einer Kombination von biopsychosozialen Faktoren verbunden ist. Ein sorgfältiger standardisierter Ansatz, der auf der Anamnese, einer klinischen Untersuchung durch einen geschulten Prüfer und einer psychosozialen Bewertung basiert, stellt die Grundlage für eine differentialdiagnostische Untersuchung dar. Der diagnostische Prozess kann selektiv mit einer effektiven Bildgebung umgesetzt werden, die für Situationen reserviert ist, in denen die Bildgebung die Diagnose oder Behandlung beeinflussen kann. Es fehlt an Beweisen, die die Verwendung von elektronischen und/oder mechanischen Geräten in der diagnostischen oder Behandlungsphase unterstützen.

Das Patientenmanagement sollte einen biopsychosozialen Ansatz verfolgen, sodass Praktiker, die TMD-Patienten betreuen, eine Kombination aus orthopädischen, neurologischen und psychologischen Strategien anwenden sollten. Kognitive Verhaltenstherapie und unterstützte Selbstmanagementempfehlungen sind grundlegende Prinzipien und müssen Teil jedes Behandlungsregimes neben der Physiotherapie sein. Zweitlinieneingriffe umfassen einen Versuch mit Medikamenten, die ihre therapeutische Wirkung durch Neuromodulation entfalten, beispielsweise durch Verringerung der Freisetzung oder Wirkung von erregenden Neurotransmittern oder durch Veränderung der Eigenschaften von nozizeptiven Neuronen oder Bahnen. Die vorübergehende Verwendung eines oralen Geräts über einen 24-Stunden-Tag kann ebenfalls in Betracht gezogen werden, wie zum Beispiel die nächtliche Verwendung. Nur sehr selten und in sehr ausgewählten Fällen sind chirurgische Eingriffe angezeigt.

Eine angemessene Ausbildung ist daher erforderlich, damit Zahnärzte die TMD-Praxis nicht auf veraltete, unbewiesene oder widerlegte Konzepte konzentrieren. Dies wird dann helfen, die Wahrscheinlichkeit von diagnostischen Verzögerungen, unangemessenen Behandlungen und damit das Risiko einer iatrogenen Chronifizierung zu verringern. Trotz des evidenzbasierten Wissens über die oben genannten Probleme, das sich in den letzten Jahrzehnten entwickelt hat, wurden diese allgemeinen Prinzipien nie zusammengefasst, um eine kurze Zusammenfassung und eine Liste von Schlüsselpunkten für alle Gesundheitspraktiker bereitzustellen, die auf der Suche nach einem „White Paper“-Dokument über gute klinische Praxis sind. Der einzige vorherige Versuch mit einem ähnlichen Ziel wie dieses Papier wurde vor fast einem Jahrzehnt von der American Association for Dental Research in einer Zusammenfassung veröffentlicht.

Material und Methoden

Ein offenes Workshop wurde als Satellitensymposium im Auftrag der International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology (INfORM) Gruppe der International Association for Dental, Oral and Craniofacial Research (IADR) während der IADR-Generalversammlung in New Orleans, die im März 2024 stattfand, organisiert. Vor der Veranstaltung entwarfen die Koordinatoren des Projekts (D.M., J. D., B.H.H., S.D.B.) eine Auflistung von 10 Punkten, um die Hauptaspekte der TMD-Etiologie, -Diagnose und -Behandlung zusammenzufassen. Der Entwurf wurde in den Wochen vor der Veranstaltung per E-Mail zwischen den vieren von ihnen zirkuliert.

Der Workshop war in drei Teile unterteilt: Zunächst wurde der Entwurf zur Erleichterung der Teilnehmer laut vorgelesen; dann wurden die Teilnehmer in drei Arbeitsgruppen von 10–12 Personen aufgeteilt, die unter der Aufsicht eines der Projektkoordinatoren (J.D., B.H.H., S.D.B.) darüber debattierten, ob und wie die Zusammenfassungen angepasst werden könnten. Der Vorsitzende der Veranstaltung (D.M.) unterstützte alle Gruppen während der Diskussionsphase. Als Anweisung wurde den Workshop-Teilnehmern gesagt, dass das endgültige Ergebnis ihrer Arbeit 10 Schlüsselpunkte enthalten sollte, die wie folgt unterteilt waren: eine Aussage zu allgemeinen Prinzipien, zwei Aussagen zur Ätiologie, drei Aussagen zur Diagnose, drei Aussagen zur Behandlung, eine Aussage zu TMDs im weiteren Kontext von orofazialen Schmerzen. Jede Gruppe hatte 60 Minuten für die Diskussion. Danach fassten die Betreuer der Gruppen die Vorschläge ihrer Gruppe zusammen. Als letzter Schritt wurde der ursprüngliche Entwurf unter der Aufsicht eines englischen Muttersprachler-Projektkoordinators (J.D.) laut vorgelesen und im Konsens mit allen Teilnehmern verfeinert. Eine endgültige Liste von 10 Schlüsselpunkten wurde dann erstellt und genehmigt.

In den Wochen nach der IADR-Hauptsitzung entwarf der leitende Supervisor dieses Papier, das allen Autoren zur endgültigen Überprüfung vor der endgültigen Genehmigung zirkuliert wurde.

Ergebnisse

Als Ergebnis der oben genannten Verfahren schlägt die INfORM-Gruppe der IADR diese Liste von 10 Schlüsselpunkten für gute Praktiken im Bereich der TMDs vor, die eine Zusammenfassung des aktuellen Standards der Versorgung für das Management von TMDs und die Bedürfnisse der Patienten darstellt.

• Patientenzentrierte Entscheidungsfindung zusammen mit der Einbindung und Perspektive des Patienten ist entscheidend für das Management von TMDs, wobei das Management den Prozess von der Anamnese über die Untersuchung bis zur Diagnose und dann zur Behandlung umfasst. Die Erwartungen sollten sich darauf konzentrieren, zu lernen, wie man die Symptome kontrolliert und managt und deren Auswirkungen auf das tägliche Leben des Einzelnen verringert.
• TMDs sind eine Gruppe von Erkrankungen, die Anzeichen und Symptome wie orofaziale Schmerzen und Dysfunktionen muskulären Ursprungs verursachen können.
• Die Ätiologie der TMDs ist biopsychosozial und multifaktoriell.
• Die Diagnose von TMDs basiert auf standardisierten und validierten Anamneseverfahren und klinischen Bewertungen, die von einem geschulten Prüfer durchgeführt und von der Perspektive des Patienten geleitet werden.
• Bildgebung hat sich in ausgewählten Fällen als nützlich erwiesen, ersetzt jedoch nicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen Durchführung der Anamnese und klinischen Untersuchung. Die Magnetresonanztomographie ist der aktuelle Standard für Weichgewebe und die Cone-Beam-Computertomographie für Knochen. Bildgebung sollte nur durchgeführt werden, wenn sie das Potenzial hat, die Diagnose oder Behandlung zu beeinflussen. Der Zeitpunkt der Bildgebung ist wichtig, ebenso wie das Kosten-Nutzen-Risiko-Verhältnis.
• Die Evidenzbasis für alle Interventionen oder Geräte sollte sorgfältig geprüft werden, bevor sie über den normalen Standard der Versorgung hinaus implementiert werden. Kenntnisse über Entwicklungen in diesem Bereich sollten auf dem neuesten Stand gehalten werden. Derzeit werden technologische Geräte zur Messung der elektromiografischen Aktivität am Behandlungsstuhl, zur Verfolgung der Kieferbewegung oder zur Bewertung der Körperbewegung, unter anderem, nicht unterstützt.
• Die Behandlung von TMDs sollte darauf abzielen, die Auswirkungen von Schmerzen zu verringern und funktionale Einschränkungen zu reduzieren. Die Ergebnisse sollten auch in Bezug auf die Reduzierung von Exazerbationen, die Schulung im Umgang mit Exazerbationen und die Verbesserung der Lebensqualität bewertet werden.
• Die Behandlung von TMDs sollte in erster Linie auf der Förderung von unterstütztem Selbstmanagement und konservativen Ansätzen basieren, wie kognitiven Verhaltenstherapien und Physiotherapie. Zweitlinienbehandlungen zur Unterstützung des Selbstmanagements umfassen vorübergehende, interimistische und zeitlich begrenzte Verwendung von oralen Geräten. Nur sehr selten und in sehr ausgewählten Fällen sind chirurgische Eingriffe angezeigt.
• Irreversible restaurative Behandlungen oder Anpassungen der Okklusion oder der Kondylenposition sind im Management der Mehrheit der TMDs nicht angezeigt. Die Ausnahme könnte eine akute Veränderung der Okklusion sein, wie im Fall einer hohen Füllung oder Krone, bei der unmittelbar nach diesen Verfahren TMD-ähnliche Symptome auftreten, oder eine langsam fortschreitende Veränderung der zahnärztlichen Okklusion aufgrund von Kondylenkrankheiten.
• Das Vorhandensein komplexer klinischer Präsentationen mit ungewisser Prognose, wie im Fall von gleichzeitig weit verbreiteten Schmerzen oder Komorbiditäten, Elementen der zentralen Sensibilisierung, langanhaltenden Schmerzen oder einer Vorgeschichte früherer gescheiterter Interventionen, sollte den Verdacht auf Chronifizierung von TMDs oder nicht-TMD-Schmerzen wecken. Daher wird eine Überweisung an einen geeigneten Spezialisten empfohlen; die Fachrichtung wird geografisch spezifisch sein, da nicht alle Länder eine Fachrichtung für orofaziale Schmerzen haben.

Fazit

Die wichtigsten Punkte für eine gute klinische TMD-Praxis basierend auf dem vorgeschlagenen Standard of Care als offizielles Dokument der INfORM-Gruppe der IADR umfassen Kenntnisse über die Ätiologie, Diagnose und Behandlung von TMDs. Sie stellen eine Zusammenfassung des aktuellen Standards für das Management von TMDs dar und entsprechen dem aktuellen Bedarf, Allgemeinzahnärzte bei der Vertiefung ihres Verständnisses zu unterstützen und unangemessene Behandlungen zu verhindern. Die wichtigsten Punkte können als Leitfaden für andere nationale und internationale Verbände betrachtet werden, um Richtlinien und Empfehlungen zu erstellen, die an die unterschiedlichen kulturellen, sozialen, bildungsbezogenen und gesundheitlichen Anforderungen weltweit angepasst sind.

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