Definitive Abutments bei Implantatinsertion eingesetzt und nie entfernt: Ist das ein effektiver Ansatz? Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien

Zweck: Zu bewerten, ob wiederholte Abutment-Trennungen und -Wiederverbindungen Auswirkungen auf die peri-implantäre Knochenresorption und die Heilung des Weichgewebes haben.

Materialien und Methoden: Elektronische und manuelle Suchen wurden nach englischsprachigen Artikeln durchgeführt, die bis März 2017 veröffentlicht wurden und eine Beziehung zwischen wiederholten Trennungen von Implantat-Abutments (PA-Gruppe) und prothetischen oder Implantatfehlern, Komplikationen, marginalem Knochenverlust (MBL), Heilung des Weichgewebes und ästhetischer Bewertung (pink ästhetischer Score [PES]) nach mindestens 1 Jahr Funktion im Vergleich zu Implantaten, die zum Zeitpunkt der Implantatinsertion ein finales Abutment erhielten (DA-Gruppe), identifizierten.

Ergebnisse: Vierzehn Artikel (535 Patienten mit 994 Implantaten) wurden für die qualitative Analyse ausgewählt. Sechs davon wurden in die Meta-Analyse einbezogen. Fünf Prothesen versagten in der PA-Gruppe und 1 in der DA-Gruppe (P = .1047). Sieben biologische Komplikationen traten in der PA-Gruppe auf und 6 in der DA-Gruppe (P = .8121). Der MBL war in der DA-Gruppe signifikant geringer (Differenz, 0.279 mm; P = .000). Eine größere vestibuläre Rezession trat in der PA-Gruppe auf (Differenz, 0.198 mm; P = .0004). Die PES-Bewertung zeigte keine Unterschiede zwischen den Gruppen (P = .289).

Schlussfolgerungen: Wiederholte Abutment-Trennungen und -Wiederverbindungen erhöhten erheblich den MBL und die bukkale Rezession. Weitere Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen.

Frühere Berichte von Konsenskonferenzen und Beobachtungsstudien haben darauf hingewiesen, dass zahlreiche ätiologische Faktoren spezifisch mit dem peri-implantären Knochenverlust assoziiert sind, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, chirurgisches Trauma, okklusalen Überlast, Etablierung der biologischen Breite, Design der Implantat-Abutment-Schnittstelle und Lappenverfahren.

Nach der Verbindung des Abutments und der Lieferung der endgültigen Prothese wird um 2-teilige Implantate physiologisches horizontales und vertikales Knochenremodellierung beobachtet; danach wird ein minimaler jährlicher Knochenverlust festgestellt. Laut Papaspyridakos et al. und Galindo-Moreno et al. ist der Knochenremodellierungsprozess multifaktoriell und stellt einen der kritischsten Faktoren bei der Bewertung des Implantaterfolgs dar.

Im Laufe der Jahre wurden neue Schnittstellendesigns eingeführt, um Mikroleckagen und Mikrobewegungen an der Implantat-Abutment-Schnittstelle zu minimieren. Tatsächlich hat sich eine Designstrategie, die die Verbindung eines Abutments mit kleinerem Durchmesser im Verhältnis zum Plattformdurchmesser des Titanimplantats (als Plattformverschiebung oder -wechsel bezeichnet) umfasst, als wirksam erwiesen, um die Stabilität des peri-implantären Alveolarknochenniveaus zu gewährleisten und eine kontinuierliche Schrumpfung des Weichgewebes bis zu 10 Jahre nach der prothetischen Belastung im Vergleich zur Plattform-anpassenden Restauration zu vermeiden.

Bei 2-teiligen Implantaten wird die Schnittstelle zwischen dem Implantat und dem Abutment typischerweise am Alveolarkamm platziert, und das Abutment wird während der prothetischen Phasen der Behandlung mehrmals getrennt. Der Mikroriss zwischen diesen 2 Komponenten und die Störung des Weichgewebes, die jedes Mal auftritt, wenn das Abutment getrennt und wieder verbunden wird, sollen den Knochenabbau um das Implantat verursachen.

Ziel dieser systematischen Überprüfung und Meta-Analyse war es zu bewerten, ob wiederholte Abutment-Trennungen und -Wiederverbindungen Auswirkungen auf die peri-implantäre Knochenresorption und die Heilung des Weichgewebes haben.

Materialien und Methoden

Diese systematische Überprüfung wurde gemäß den Richtlinien der Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) verfasst (http://www. prisma-statement.org).¹¹ Der Schwerpunkt der Überprüfung lag darauf, eine Beziehung zwischen wiederholten Trennungen von Implantat-Abutments und dem peri-implantären marginalen Knochenverlust (MBL) sowie der Heilung des Weichgewebes nach mindestens 1 Jahr Funktion im Vergleich zu Implantaten, die zum Zeitpunkt der Implantation ein finales Abutment erhielten, zu identifizieren. Zunächst war die verwendete PICOS-Strategie (Population [P], Intervention [I], Vergleich [C], Ergebnisse und Studiendesign [O], Studientyp [S]) zur Definition der Suche:

P = Patienten mit Edentulismus und einer einzelnen, partiellen oder vollständigen Prothese, die eine implantatgestützte Restauration benötigten

I = definitive Abutments, die bei der Implantation eingesetzt und nach mindestens 1 Jahr Funktion nie entfernt wurden C = wiederholte vorübergehende Abutment-Trennungen und -Wiederverbindungen

O = prothetische oder Implantatfehler, biologische oder mechanische Komplikationen, radiografische MBL, peri-implantäre vestibuläre Rezession (BR) und rosa ästhetischer Score (PES)

S = randomisierte kontrollierte klinische Studien (RCTs), Fall-Kontroll-Studien, Kohortenstudien (prospektiv und retrospektiv), Querschnittsstudien, systematische Übersichten, narrative Übersichten, Konsenserklärungen, Kommentare und Editorials

Suchstrategie

Eine erste Suchstrategie, die die englischsprachige Literatur von 1967 bis März 2017 umfasste, wurde online durchgeführt, um relevante Studien zu identifizieren, die die Einschlusskriterien erfüllten. Die folgenden elektronischen Datenbanken wurden konsultiert: die PubMed-Datenbank der US National Library of Medicine, Embase (Excerpta Medica-Datenbank) und die Cochrane Library. Gemäß der AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) Checkliste wurde die Graue Literatur-Datenbank im Grey Literature Report der New York Academy of Medicine durchsucht, um mögliche unveröffentlichte Arbeiten zu finden. Die Sichtung wurde unabhängig und gleichzeitig von 2 kalibrierten Prüfern (E.X. und M.T.) durchgeführt. Ein dritter Gutachter (L.C.) bewertete die einbezogenen und ausgeschlossenen Studien erneut. Die elektronischen Datenbanken wurden unter Verwendung einer Kombination aus Booleschen Schlüsselwörtern, Medical Subject Headings (MeSH) und mehreren Freitextbegriffen durchsucht. Der verwendete Boolesche Suchalgorithmus zur Auffindung potenziell relevanter Literatur wurde entwickelt, indem die Schlüsselwörter relevanter Literatur aus vorläufigen Erkundungssuchen extrahiert wurden und umfasste die folgenden Begriffe: (((((Dental Implant-Abutment* [Title/Abstract]) OR One-abutment*[Title/Abstract]) OR abutment dis*[Title/Abstract]) AND (Immediate Dental Implant Loading[Title/Abstract]) OR Immediate loading[Title/Abstract]) OR Immediate abutment [Title/Abstract]).

Auswahlkriterien

Die folgenden Einschlusskriterien wurden für die Auswahl der Artikel definiert:

• In Englisch verfasst
• Beschreibung des Protokolls zur Nichtentfernung des endgültigen Abutments in mindestens 1 Gruppe
• Beschreibung einer Messtechnik für Gewebe zu Beginn und nach einer bestimmten Heilungszeit zur Bewertung der Stabilität des peri-implantären Gewebes
• RCTs zur Implantatfunktion nach mindestens 1 Jahr
• Prospektive und retrospektive Kohortenstudien zur Implantatfunktion nach mindestens 1 Jahr
• Querschnittsstudien zur Implantatfunktion nach mindestens 1 Jahr
• Systematische Übersichten, narrative Übersichten, Konsenserklärungen, Kommentare oder Editorials

Artikel wurden ausgeschlossen, wenn sie

• In-vitro-Studien
• Tierstudien
• Berichte über lokal oder systemisch beeinträchtigte Stellen oder Bedingungen
• Berichte mit weniger als 5 Fällen
• Berichte über Mini-Implantate, 1-teilige Implantate oder Klingenimplantate
• Berichte über die Implantatfunktion, die kürzer als 1 Jahr sind

Datenextraktion

Die 2 kalibrierten Gutachter screeneten und sammelten die Daten aus den ausgewählten Artikeln und in strukturierten Tabellen. Die Cohen-k-Werte zwischen den Prüfern wurden in der zweiten Phase der Forschung berechnet. Unstimmigkeiten wurden durch Konsens gelöst und der dritte Prüfer wurde konsultiert.

Artikel ohne Abstracts, aber mit Titeln, die sich auf die Ziele dieser Überprüfung beziehen, wurden ausgewählt und ihre Volltexte auf Eignung überprüft. Die Referenzlisten der ausgewählten Artikel wurden weiter auf mögliche zusätzliche Artikel durchsucht. Darüber hinaus wurden manuelle Suchen in den Bibliografien ausgewählter systematischer Übersichten durchgeführt und auf die folgenden Zeitschriften beschränkt: Clinical Implant Dentistry and Related Research; Clinical Oral Implants Research; International Journal of Oral and Maxillofacial Implants; European Journal of Oral and Implantology; Journal of Clinical Periodontology; Journal of Periodontology; The Journal of Prosthetic Dentistry; International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry; und The International Journal of Prosthodontics.

Die folgenden Informationen wurden von den 2 Prüfern unabhängig auf Datenextraktionsformularen gesucht und aufgezeichnet: Name des Autors und Jahr der Veröffentlichung, Studiendesign, Dauer der Nachverfolgung, Anzahl der Patienten mit wiederholten Trennungen und Wiederverbindungen von Implantatabutments (PA-Gruppe; falls es eine Kontrollgruppe gab) und Anzahl der Patienten mit endgültigem Abutment zum Zeitpunkt der Implantation (DA-Gruppe; obligatorische Gruppe), Anzahl der Implantate in den PA- und DA-Gruppen, Art des Prothesen (einzeln, teilweise oder vollständig), Implantattyp, Abutmenttyp und -material, prothetisches Versagen, Implantatversagen und Komplikationen (Patientenebene; Tabelle 1).

Die folgenden Ergebnismaße wurden analysiert: 1) prothetische oder Implantatfehler, die zum Verlust oder zur Entfernung der Prothese oder des Implantats führen; 2) biologische oder mechanische Komplikationen; 3) radiografische MBL; 4) peri-implantäre vestibuläre Rezession (BR); und 5) rosa ästhetischer Score (PES).

Bewertung der Qualität, Heterogenität und Verzerrungsrisiko einzelner Studien

Die gleichen Gutachter bewerteten die Qualität der Studien und das Risiko von Verzerrungen in den einbezogenen Studien gemäß den Richtlinien der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) für die Bewertung von RCTs (http://www.consort-statement.org), der Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) für Beobachtungsstudien (http://www.strobe-statement.org) und den modifizierten Punkten des Cochrane Collaboration Tools zur Bewertung des Verzerrungsrisikos.

Für die Angemessenheit der jeweiligen Studien wurden die Punkte bewertet und der Prozentsatz der negativ bewerteten Punkte berechnet, um das Gesamtrisiko für Verzerrungen zu definieren (Tabelle 2). Die Qualitätsbewertung wurde in 2 verschiedenen Phasen durchgeführt: In Phase I basierte die Qualitätsbewertung auf den veröffentlichten Volltextartikeln, die unabhängig von den 2 Gutachtern durchgeführt wurden; in Phase II wurden Meinungsverschiedenheiten durch Diskussionen gelöst. Nach der Erfassung der Bewertungen der Qualitätsbewertung in Phase II wurde eine allgemeine Schätzung des plausiblen Risikos für Verzerrungen (niedrig, moderat oder hoch) für jede ausgewählte Studie abgeschlossen. Ein niedriges Risiko für Verzerrungen wurde geschätzt, wenn alle Kriterien erfüllt waren, ein moderates Risiko wurde berücksichtigt, wenn mindestens 1 Kriterium teilweise erfüllt war, und ein hohes Risiko für Verzerrungen wurde geschätzt, wenn mindestens 1 Kriterium nicht erfüllt war (Cochrane-Handbuch für systematische Übersichten von Interventionen, Version 5.1.0; http://www.cochrane.org/resources/handbook).

Maßnahmen und Analyse der Ergebnisse

Deskriptive Statistiken, Meta-Regression und Meta-Analyse wurden basierend auf vergleichbaren RCTs durchgeführt, die die DA mit der PA-Gruppe verglichen und die gleichen Ergebnismaße berichteten. Die Meta-Analyse wurde mit Comprehensive Meta-Analysis 3 für Windows (Bio Stat, Englewood, NJ) durchgeführt. Die Q-Heterogenitätsstatistik und der entsprechende P Wert für den c² Test wurden aufgezeichnet. Fixed-Effects-Modelle wurden angewendet, um statistisch relevante Unterschiede in den Überlebensraten von Prothesen und Implantaten sowie in den Komplikationsraten zwischen den Gruppen zu erkennen, während Random-Effects-Modelle angewendet wurden, um statistisch relevante Unterschiede in den mittleren MBL, BR und PES zu erkennen, da eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien teilweise festgestellt werden konnte. Das primäre Ergebnis wurde als die Anteile von Misserfolgen und Komplikationen in jeder Behandlungsgruppe definiert. Die mittlere peri-implantäre MBL, die an Implantaten vorhanden war, die mindestens 1 Jahr in Funktion waren, und der Vergleich zwischen klinischen Parametern wie PES und BR wurden als sekundäre Ergebnisse betrachtet. Für kontinuierliche Variablen (MBL-Änderungen, gemessen in Millimetern) wurden die mittleren Unterschiede unter Verwendung von Random-Effects-Modellen kombiniert.

Da eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien teilweise festgestellt werden konnte, wurden anstelle von Fixed-Effects-Modellen Random-Effects-Modelle angewendet, um statistisch relevante Unterschiede in den Überlebensraten von Prothesen und Komplikationsraten zwischen den Gruppen zu erkennen. Diese Modelle werden verwendet, um gepoolte Schätzungen für spezifische Gruppen von Schätzungen, die in der Literatur gefunden wurden, zu bestimmen. Heterogenität zwischen Studien, Subgruppenanalysen, Metaanalysen und Forest-Plots wurden mit Comprehensive Meta-Analysis 3 berechnet.

Ergebnisse

Studienauswahl

Insgesamt wurden nach den elektronischen und manuellen Suchen 1.287 potenziell relevante Titel und Abstracts gefunden. Während der ersten Auswahlphase wurden 1.231 Artikel basierend auf den Titeln und Abstracts ausgeschlossen. In der zweiten Phase wurden die vollständigen Volltextartikel der verbleibenden 56 Publikationen bewertet und 42 Artikel ausgeschlossen, da sie die Einschlusskriterien nicht erfüllten (k = 0,96). Daher wurden 14 Artikel (994 Implantate bei 535 Patienten), die die Einschlusskriterien und die Qualitätsbewertung für diese systematische Überprüfung erfüllten, für die qualitative Analyse ausgewählt. Neun Studien berichteten über Daten zu 1 Implantat pro Patient und 5 Studien berichteten über Daten zu 2 bis 4 Implantaten pro Patient, und 1 dieser Studien analysierte vollständig zahnlose Patienten, die 4 Implantate mit sofort platzierten teleskopischen Abutments erhielten. Ein Diagramm der Suchstrategie ist in Abbildung 1 dargestellt.

Studienmerkmale und Verzerrungsrisiko

Die 14 ausgewählten Studien wurden von 1993 bis März 2017 veröffentlicht. Davon waren 6 RCTs mit einem Parallelgruppen-Design, 5 waren prospektive Kohortenstudien und 3 waren retrospektive Kohortenstudien. Fünf RCTs und 1 nicht-RCT wurden in die quantitative Analyse einbezogen (Tabelle 1). Keine der ausgewählten humanen Studien erfüllte alle Anforderungen (Tabelle 2). Vier RCTs wurden gemäß der CONSORT-Erklärung zur Verbesserung der Qualitätsberichterstattung von Parallelgruppen-randomisierten Studien berichtet. Zwei Publikationen waren mit einem niedrigen Risiko für Verzerrungen verbunden und 5 hatten ein moderates Risiko für Verzerrungen. Die einbezogenen Artikel erhielten eine minimale Bewertung für die Einreichung bei Ethikkommissionen (1 von 6), die Verblindung der Zuteilung (2 von 6) und die Verblindung von Teilnehmern und Personal (0 von 6). Insgesamt wurden Daten zu 285 Implantaten, die bei 233 Patienten eingesetzt wurden, berichtet. Davon wurden 141 Implantate bei 115 Patienten (DA-Gruppe) und 144 Implantate bei 118 Patienten (PA-Gruppe) eingesetzt.

Implantat- und Prothesenfehler sowie Komplikationen

Die quantitative Analyse aus den 6 ausgewählten Studien zeigte 5 prothetische Fehler in der PA-Gruppe (4 temporäre Restaurationen und 1 definitive Restauration) und 1 in der DA-Gruppe (temporäre Restauration) in 1 RCT. Alle Restaurationen wurden neu angefertigt. Der Unterschied zwischen den Gruppen war statistisch nicht signifikant (P = .1047). Bei der Nachuntersuchung nach 1 Jahr wurden keine Implantatfehler beobachtet. Drei Studien berichteten von 13 Komplikationen während der Nachuntersuchung im ersten Jahr (7 Komplikationen in der PA-Gruppe und 6 in der DA-Gruppe). Die meisten Komplikationen waren Gingiva-Reizungen oder Mukositis und Schmerzen. In allen Fällen wurden die Komplikationen am Behandlungsstuhl gelöst. Dennoch war die Anzahl der Komplikationen in den 2 Gruppen ähnlich, und die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant (P = .8121).

Insgesamt fiel in der DA-Gruppe 1 Prothese aus (0,19%) in 1 RCT, und die anderen 13 in die qualitative Analyse einbezogenen Studien berichteten von einer prothetischen Überlebensrate von 100%. In 10 Studien gab es keine Implantatfehler; jedoch berichteten die anderen 4 Studien von 15 Implantatfehlern (1,51%). Darüber hinaus traten 17 Komplikationen bei 535 Patienten auf, was einer prothetischen Erfolgsquote von 96,8% entspricht.

Meta-Regression-Analyse der einbezogenen RCTs

Marginaler Knochenverlust

Alle einbezogenen RCTs berichteten Daten zum MBL bei der Nachuntersuchung nach 1 Jahr. Die Meta-Regression-Analyse zeigte einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen zugunsten der DA-Gruppe (0,279 mm; P = .000; Abb. 2).

Buccale Rezession

Zwei Studien berichteten Daten zur BR, ausgedrückt in Millimetern, bei der 1-Jahres-Nachuntersuchung. Degidi et al berichteten von durchschnittlichen BR-Werten von 0,33 ± 0,12 mm in der DA-Gruppe und 0,57 ± 0,17 mm in der PA-Gruppe. Esposito et al berichteten in einer RCT von durchschnittlichen BR-Werten von 0,07 ± 0,35 mm in der DA-Gruppe und 0,12 ± 0,65 mm in der PA-Gruppe. Der Unterschied war statistisch signifikant zugunsten der DA-Gruppe (Differenz, 0,198 mm; P = .0004; Abb. 3).

Pink Esthetic Score

Eine RCT berichtete über Unterschiede im PES zwischen den Gruppen, die beim 1-Jahres-Nachuntersuchung bewertet wurden. Obwohl die PES-Werte in der DA-Gruppe im Vergleich zur PA-Gruppe leicht besser waren (Differenz, 0,4), wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt (P = .289).

Diskussion

Ziel dieser systematischen Überprüfung war es zu bewerten, ob eine prothetische Strategie, die darauf abzielt, die Abutment-Trennung und -Wiederverbindung zu minimieren, die Stabilität von peri-implantärem Hart- und Weichgewebe verbessern könnte.

Die Hauptbeschränkungen der vorliegenden Überprüfung sind das mittlere Risiko von Verzerrungen der meisten einbezogenen Studien und die kurze Nachbeobachtungszeit, die bewertet wurde. Dennoch wurden Daten zu 994 Implantaten, die bei 535 Patienten eingesetzt wurden, in der qualitativen Analyse berichtet und 6 Studien wurden in die quantitative Synthese einbezogen. Darüber hinaus könnte 1 Jahr nach der Belastung ausreichen, um Unterschiede in den physiologischen Mustern des Knochenumbaus zu verstehen. In der quantitativen Analyse wurden keine Unterschiede in den Überlebens- und Erfolgsraten von Prothesen und Implantaten beobachtet, und die Anzahl der Komplikationen war in den 2 Gruppen ähnlich. Alle Studien berichteten von weniger MBL für die DA-Gruppe. In 4 Studien war der Unterschied bei der 1-Jahres-Nachuntersuchung statistisch relevant. Dennoch berichteten 7 Studien über Daten mit bis zu 5 Jahren Nachbeobachtungszeit nach der Belastung, die die Stabilität von Hart- und Weichgewebe über die Zeit bestätigten. Die klinische Relevanz des deutlich verringerten MBL und BR, die zu erwarten sind, wenn definitive Abutments bei der Implantation eingesetzt und nicht entfernt werden, könnte umstritten sein. Das Verhalten des Weichgewebes wurde nur in 1 Artikel berichtet, der einen Trend zu verbessertem Weichgewebserhalt und Farbe bei Patienten feststellte, die mit definitiven Abutments behandelt wurden, die bei der Implantation ohne Entfernung eingesetzt wurden, aber die Daten waren nicht statistisch relevant. Dennoch erfolgt die Optimierung der klinischen Ergebnisse durch kleine Verbesserungen.

Canullo et al. verglichen die 3-Jahres peri-implantäre MBL von sofort belasteten post-extraktiven Implantaten, die ein provisorisches oder ein definitives Plattformwechsel-Titanabutment erhalten hatten. Die DA-Gruppe wies bei der 3-Jahres-Nachuntersuchung signifikant weniger MBL auf, jedoch nicht nach 18 Monaten ab Ausgangswert (P = .051), was bedeutet, dass das Vermeiden von Abutment-Trennung und -Wiederverbindung die Stabilität des peri-implantären Hart- und Weichgewebes im Laufe der Zeit verbessern könnte, jedoch keinen Einfluss auf den langfristigen Implantaterfolg oder die Überlebensrate hat. Degidi et al. berichteten unter Verwendung von Cone-Beam-Computertomographie-Messungen, dass ein definitives Abutment zum Zeitpunkt der Operation den horizontalen Knochenverlust bis zu 2 Jahre nach der Belastung verringert. Dennoch wurde bis zur Entfernung des temporären Abutments bei der 6-Monats-Nachuntersuchung kein relevanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt.

Plattformwechsel wurde in allen bis auf 2 Studien verwendet. Stattdessen berichteten 3 RCTs über post-extraktive Implantate, während 1 RCT über beide Verfahren berichtete. Titan- und Zirkonia-Implantate wurden verwendet. Es ist bemerkenswert, dass unterschiedliche Implantatplatzierungsprotokolle und Implantatdesigns ähnliche mittlere MBLs von etwa 0,3 mm während des ersten Funktionsjahres zeigten. Ein Jahr nach der Belastung wurde auch in 2 Studien weniger BR in der DA-Gruppe berichtet (Abb. 3). Dennoch wurde in einer retrospektiven Studie von Kan et al. eine fortschreitende Rezession des facialen Gingivagewebes bei der mittel- bis langfristigen Nachuntersuchung beobachtet.

Die Platzierung eines Standarddefinitivabutments zum Zeitpunkt der Implantation sollte sorgfältig in Betracht gezogen werden, wenn apikal positionierte restaurative Ränder erforderlich sind, da es schwierig ist, den tief positionierten überschüssigen Zement zu entfernen. Die computerassistierte Schablonenchirurgie in Kombination mit computergestütztem Design und computergestützter Fertigungstechnologie könnte die Vorfertigung von maßgeschneiderten Abutments ermöglichen, bei denen die Zementlinie auf der Ebene des Weichgewebes platziert ist. Tallarico et al. berichteten in einer prospektiven Studie von einem durchschnittlichen MBL von 0,08 0,11 mm nach 1 Jahr funktioneller Belastung. In einer ähnlichen Studie berichteten Pozzi et al. von einem durchschnittlichen MBL von 0,29 0,17 mm. Der Hauptunterschied zwischen diesen Studien war, dass Tallarico et al. Plattformwechsel-Implantate verwendeten.

Eine Vielzahl von Faktoren kann zum Ausmaß des frühen Knochenverlusts beitragen. Dazu scheinen die Verbindung zwischen dem Implantat und dem Abutment, die Implantatposition und das Makrodesign sowie ein Implantationsprotokoll den größten Einfluss auf die anfängliche Knochenremodellierung zu haben.

Die meisten der ausgewählten wissenschaftlichen Literatur bestätigten, dass die Verwendung eines prothetischen Verfahrens, das darauf abzielt, die Abutment-Trennung und -Wiederverbindung zu minimieren, anscheinend die peri-implantären Knochenveränderungen auf dem Niveau verringert. Tatsächlich ergab die Meta-Regressionsanalyse der einbezogenen RCTs, dass 0,279 mm weniger MBL um Implantate herum, die mit definitiven Abutments am Tag der Operation rehabilitiert wurden, und 0,198 mm weniger BR festgestellt wurden. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit einer aktuellen prospektiven Kohortenstudie zu sandgestrahlten und säuregeätzten Knochenimplantaten mit einer 11^◦ Morse-Taper-Verbindung. Die Subanalyse zeigte, dass die Platzierung eines definitiven Abutments am Tag der Implantatinsertion das marginale Knochenumbau innerhalb eines Jahres nach der Belastung statistisch signifikant verringerte. Darüber hinaus kam eine aktuelle systematische Übersicht zu demselben Thema zu dem Schluss, dass mehrere Abutment-Trennungen und -Wiederverbindungen einen bescheidenen Effekt von 0,19 mm auf die marginalen Knochenveränderungen haben. Koutouzis et al. bewerteten jedoch den Einfluss der Abutment-Trennung und -Wiederverbindung auf die marginalen Knochenveränderungen in Studien mit nur 6 Monaten Nachbeobachtungszeit.

Mehrere ätiologische Faktoren könnten diese klinisch relevanten Beweise erklären. Der erste und wahrscheinlich offensichtlichste Grund scheint mit biologischen Aspekten zusammenzuhängen. Nach den Schlussfolgerungen von Abrahamsson et al. beschrieben Farronato et al. in einer anderen Hundestudie die unterschiedlichen Verteilungen der biologischen Breitenkomponenten um Implantate, die mit Durchmesseranpassung und Plattformwechsel-Konfigurationen restauriert wurden. Der Hauptunterschied zwischen diesen beiden Gruppen wurde durch die unterschiedlichen Anordnungen der Bindegewebskomponente dargestellt. Tatsächlich war laut Abrahamsson et al. bei den Durchmesseranpassungsrestaurationen der Bindegewebsverschluss unterhalb der Implantat-Abutment-Verbindung in der Nähe der prothetischen Komponente positioniert. Kontroverserweise war bei den Plattformwechselrestaurationen der Verschluss direkt über dem Kragen positioniert, der nicht von den prothetischen Komponenten besetzt war und daher in direktem Kontakt mit ihm stand. Offensichtlich könnte die Trennung und Wiederverbindung des Abutments zu Mikroschäden des Bindegewebes führen, mit der daraus resultierenden apikalen Repositionierung und Knochenresorption. Dieses Ereignis scheint bei dünnen Biotypen noch ausgeprägter zu sein, möglicherweise aufgrund der dünneren ‘biologischen Breite.’ Die zweite mögliche Erklärung für das verbesserte Ergebnis der Platzierung eines definitiven Abutments bei der Implantatinsertion, das niemals entfernt wird, könnte mit der Biomechanik zusammenhängen. Tatsächlich wurde festgestellt, dass kontinuierliche Trennungen und Wiederverbindungen erhebliche Verformungen auf Verbindungsebene erzeugen. Abutments und Pickup-Transfers bestehen aus Titan der Klasse 5, während die Implantate aus Titan der Klasse 4 bestehen, das im Vergleich zu Titanlegierungen dazu neigt, sich mehr zu verformen. Das Verschrauben mit 20 N-cm (oder mehr), wie von den meisten Herstellern empfohlen, könnte eine Mikrodeformation des inneren Teils der Implantatverbindung und der Schraubengewinde erzeugen. Wiederholte Abutment-Trennungen und -Wiederverbindungen könnten Mikroritzungen und Schraubenverformungen erzeugen, die zu biomechanischen Komplikationen auf Schrauben- und Verbindungsebene führen (von erhöhtem Implantat-Abutment-Leckage bis hin zu Abutment-Instabilität). Ein dritter möglicher ätiologischer Faktor könnte die mikrobiologische Kontamination der Verbindung während der prothetischen Phasen und des Try-Ins sein. Tatsächlich könnten während kontinuierlicher Trennungen und Wiederverbindungen mikrobiologisch kontaminierte Flüssigkeiten die Verbindung infizieren und die richtige Umgebung für die Selektion anaerober Bakterien schaffen.

In dieser Übersicht konnte der mögliche Einfluss von ätiologischen Faktoren, die mit dem Knochenverlust um Implantate verbunden sind (chirurgisches Protokoll, okklusale Überlastung, Etablierung der biologischen Breite, Design der Implantat-Abutment-Schnittstelle und Lappenverfahren), aufgrund der randomisierten Natur der in die qualitative Analyse einbezogenen Studien ausgeschlossen werden. Darüber hinaus schien die Qualität der einbezogenen Studien gemäß der Cochrane-Skala für systematische Übersichten von Interventionen moderat akzeptabel zu sein. Eine offensichtliche Heterogenität zwischen den Studien ermöglicht es, die Ergebnisse auf eine große Kohorte von Patienten zu verallgemeinern, die in der täglichen Praxis behandelt werden. Tatsächlich wurden positive Ergebnisse für Standard- und maßgefertigte Abutments sowie für gerade und geneigte Abutments berichtet.

Daten ein Jahr nach der Belastung zeigten, dass wiederholte Trennung und Wiederverbindung den peri-implantären MBL erheblich um 0,279 mm und den BR um 0,198 mm erhöhten. Daher könnte die Platzierung von definitiven Abutments bei der Implantatinsertion, die niemals entfernt werden, eine kritische Strategie sein, um die peri-implantären harten und weichen Gewebe zu erhalten. Aufgrund der kurzen Nachbeobachtungszeit der in die quantitative Analyse einbezogenen Studien sind weitere RCTs erforderlich, bei denen die Daten gemäß den CONSORT-Richtlinien und mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 5 Jahren berichtet werden, um diese vorläufigen Ergebnisse zu bestätigen.

Marco Tallarico, Martina Caneva, Silvio Mario Meloni, Erta Xhanari, Ugo Covani und Luigi Canullo

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19. Grandi T, Guazzi P, Samarani R, et al: Sofortige Positionierung von definitiven Abutments versus wiederholte Abutmentwechsel bei sofort belasteten Implantaten: Auswirkungen auf die Knochenheilung bei der 1-Jahres-Nachverfolgung einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie. Eur J Oral Implantol 5:9, 2012
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22. Degidi M, Daprile G, Nardi D, et al: Sofortige provisorische Versorgung von Implantaten, die in frischen Extraktionssockets mit einem definitiven Abutment platziert wurden: Das Kammerkonzept. Int J Periodontics Restorative Dent 43:559, 2013
23. Degidi M, Piattelli A, Iezzi G, et al: Sofort belastete kurze Implantate: Analyse einer Fallserie von 133 Implantaten. Quintessence Int 38:193, 2007
24. Pozzi A, Sannino G, Barlattani A: Minimalinvasive Behandlung des atrophen posterioren Oberkiefers: Eine proof-of-concept prospektive Studie mit einer Nachverfolgung von 36 bis 54 Monaten. J Prosthet Dent 108:286, 2012
25. Romanos GE, May S, May D: Behandlungskonzept der zahnlosen Mandibula mit vorgefertigten teleskopischen Abutments und sofortiger funktioneller Belastung. Int J Oral Maxillofac Implants 26: 593, 2011
26. Tallarico M, Meloni S: Retrospektive Analyse der Überlebensrate, der mit Vorlagen verbundenen Komplikationen und der Prävalenz von Peri-Implantitis von 694 anodisierten Implantaten, die mit computergestützter Chirurgie platziert wurden: Ergebnisse zwischen 1 und 10 Jahren Nachverfolgung. Int J Oral Maxillofac Implants 32:1162, 2017
27. Hartlev J, Kohberg P, Ahlmann S, et al: Sofortige Platzierung und provisorische Versorgung von Einzelzahnimplantaten mit einem definitiven individuellen Abutment: Eine klinische und radiografische retrospektive Studie. Clin Oral Implants Res 24:652, 2012
28. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Lozada JL, et al: Stabilität des facialen gingivalen Gewebes nach sofortiger Platzierung und provisorischer Versorgung von maxillären anterioren Einzelimplantaten: Eine 2- bis 8-Jahres-Nachverfolgung. Int J Oral Maxillofac Implants 26:179, 2011
29. Albrektsson T, Canullo L, Cochran D, et al: ‘Peri-Implantitis’: Eine Komplikation eines Fremdkörpers oder eine vom Menschen verursachte ‘Erkrankung.’ Fakten und Fiktion. Clin Implant Dent Relat Res 18:840, 2016
30. Tallarico M, Meloni SM: Prospektive Studie mit offenen Kohorten zu frühem Implantatversagen und physiologischem marginalen Umbau, der bei sandgestrahlten und säuregeätzten Knochenimplantaten mit einer 11° Morse-Taper-Verbindung innerhalb eines Jahres nach Belastung zu erwarten ist. J Oral Sci Rehabil 3:68, 2017
31. Koutouzis T, Gholami F, Reynolds J, et al: Abutment-Disconnection/Reconnection beeinflusst die marginalen Knochenlevels peri-implantär: Eine Metaanalyse. Int J Oral Maxillofac Implants 32:575, 2017
32. Farronato D, Santoro G, Canullo L, et al: Etablierung des epithelialen Anhangs und der Anpassung des Bindegewebes an Implantate, die nach dem Konzept des ‘Plattformwechsels’ installiert wurden: Eine histologische Studie an Minipigs. Clin Oral Implants Res 23:90, 2012
33. Micarelli C, Canullo L, Iannello G: Deformation der Implantat-Abutment-Verbindung nach prothetischen Verfahren: Eine in vitro Studie. Int J Prosthodont 28:282, 2015