Fehler bei der Implantatplatzierung aufgrund fehlender Planung: Ein klinischer Fallbericht über neue prothetische Materialien und Lösungen

Zusammenfassung

Die Erreichung der optimalen Implantatposition ist ein kritischer Aspekt in der Implantatchirurgie, da sie das ideale Prothesendesign erleichtern und eine angemessene Mundhygiene ermöglichen kann. Der Wechsel von einer knochenbasierten zu einer prothesebasierten Implantatplatzierung, durch eine umfassende Diagnose und einen angemessenen Behandlungsplan, ist eine Voraussetzung für eine langfristig erfolgreiche implantatbasierte Therapie. Ziel des vorliegenden Fallberichts ist es, eine schrittweise prothetische Nachbehandlung eines Patienten mit primärem Behandlungsversagen aufgrund einer falschen Zahnimplantatplatzierung zu beschreiben. Obwohl Zahnimplantate hohe Überlebensraten erreichen, hängt der Erfolg der implantatprothetischen Therapie erheblich von einer angemessenen Implantatposition ab. Fehlplatzierte Implantate können Schäden an vitalen Strukturen wie Nerven oder Gefäßen verursachen. Darüber hinaus kann eine unsachgemäße Implantatplatzierung zu ästhetischen, biologischen und technischen Komplikationen führen und kann in extremen Situationen die gewünschte prothetische Rehabilitation unmöglich machen.

Einführung

Integrierte Behandlungsplanung mit Zahnimplantaten ist eine gut etablierte Option. Dennoch bleibt die Erreichung der optimalen Implantatposition, basierend auf dem prothetischen Plan, eine kritische Überlegung in der implantatbasierten Chirurgie. Ein ideales Prothesendesign kann das Risiko technischer und biologischer Komplikationen verringern und eine angemessene Mundhygiene aufrechterhalten. Darüber hinaus bietet eine genaue restaurative implantatgestützte Platzierung wichtige langfristige Vorteile, die günstige Ästhetik und Funktion sowie optimale Okklusion und Verteilung der Kaudkräfte ermöglichen. Der Wechsel von einer knochenbasierten zu einer prothetisch gesteuerten Implantatplatzierung durch eine umfassende Diagnose und einen angemessenen Behandlungsplan ist daher eine Voraussetzung für eine langfristig erfolgreiche implantatbasierte Therapie.

Im herkömmlichen Protokoll werden titangestützte Implantate normalerweise freihändig nach der Vorbereitung der Implantatstellen eingesetzt. Sandgestrahlte und säuregeätzte Titanimplantate sind der Goldstandard in der oralen Implantologie, auch wenn die Forschung zu alternativen Materialien und/oder Oberflächenbehandlungen zunimmt. Die Ziele dieser Forschung sind die Verbesserung der Ästhetik (keramische Implantate) und der Osseointegration (Hydroxyapatit-Beschichtung oder, kürzlich, hydrophile Oberflächen).

Während der Operation definiert der Chirurg die Implantatposition basierend auf der präoperativen Bewertung und den intraoperativen Befunden, wie der Verfügbarkeit von Knochen, der Position benachbarter Zähne, Ästhetik usw. Zusätzliche Informationen können durch die Verwendung konventioneller Röntgenaufnahmen und eines prothetischen Stents gewonnen werden. Chirurgen müssen jedoch chirurgische und prothetische Fähigkeiten nachweisen. Die statische computergestützte implantatgestützte Chirurgie umfasst die virtuelle Planung der Implantatplatzierung in der optimalen restaurativen Position und nutzt dann chirurgische Führungen, um dem Chirurgen zu helfen, die Osteotomie und die Standortvorbereitung genau und effizient durchzuführen.

Die Entwicklungen neuer Technologien und fortschrittlicher digitaler optischer Bildgebung haben die Vorhersehbarkeit, Sicherheit und Effizienz der prothetisch gesteuerten Implantatplatzierung durch computergestützte Chirurgie verbessert. Die Unfähigkeit, jedoch eine genaue Diagnose zu stellen und realistische Behandlungsergebnisse vorherzusagen, kann jedoch zu mehreren Problemen während der Durchführung der Behandlung führen, was das Risiko biologischer und technischer Komplikationen erhöht, die zu einem Behandlungsversagen führen können. Zu diesen gehören einige mechanische Nachteile, die mit dem Mangel an prothetischem Platz oder einem falschen prothetischen Design verbunden sind, wie z. B. phonologische Probleme und die Unfähigkeit, die Mundhygiene zu Hause aufrechtzuerhalten, sowie ästhetische Probleme. Dies sind die häufigsten Probleme. Die frühzeitige Erkennung potenzieller Fehler, bevor die Behandlung des Patienten beginnt, durch eine Vorvisualisierung der endgültigen prothetischen Volumina, kann zum langfristigen Erfolg der implantatgestützten Behandlung und zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit beitragen. Der vorliegende Fallbericht beschreibt eine prothetische Nachbehandlung eines Patienten mit primärem Behandlungsversagen aufgrund von Fehlpositionierung der Zahnimplantate. Die Entscheidung, die Implantate zu entfernen oder zu erhalten, war der kritische Punkt, jedoch haben neue Materialien und Technologien eine minimalinvasive prothetische Nachbehandlung ermöglicht.

Fallbericht

Das Ziel dieses Fallberichts ist es, eine komplizierte prothetische Nachbehandlung eines primären Fehlers zu präsentieren, der durch eine Fehlpositionierung des Implantats verursacht wurde, ermöglicht durch die Verwendung eines niedrig profilierten Zwischenabutments, mit dem sogenannten elastischen Seeger-System, in Kombination mit neuen digitalen Technologien. Die chirurgischen Eingriffe wurden von einem erfahrenen Kliniker (MT) durchgeführt, der in implantatgestützter Therapie zertifiziert ist, und die computergestützten Design-/Fertigung (CAD/CAM)-Verfahren von einem zertifizierten Zahntechniker (M.A.). Der Patient wurde über die Natur der Studie informiert und gab seine schriftliche Zustimmung zu den prothetischen Verfahren sowie zur Verwendung von radiologischen und klinischen Daten zur Veröffentlichung.

Eine teilweise zahnlose 78-jährige Frau mit einer vollständig schraubengestützten implantatgetragenen Hybridprothese (Abbildung 1) im Oberkiefer und natürlicher Zahnreihe im Unterkiefer wurde aufgrund mehrerer kontinuierlicher Brüche des prothetischen Teils der implantatgestützten Rehabilitation an ein privates Zentrum in Rom, Italien, überwiesen. Nach einem vorläufigen Gespräch erklärte die Patientin, dass die Implantatbehandlung vor zwei Jahren abgeschlossen wurde, sie sich jedoch nie mit dieser Prothese wohlgefühlt habe (Abbildung 2). Relevante Symptome waren phonologische Schwierigkeiten, Unfähigkeit, die Hygiene aufrechtzuerhalten, und wiederholte Brüche, die zu funktionalen und ästhetischen Problemen führten (Abbildung 3). Danach wurde die Anamnese der Patientin erhoben, und präoperative Fotografien, Röntgenaufnahmen, Ergebnisse des parodontalen Screenings und Modellabgüsse wurden zur ersten Bewertung eingeholt (Abbildung 4). Während der klinischen Untersuchung wurde die aktuelle Prothese aufgrund von Zahnablösungen abgeschraubt und durch die alte temporäre Prothese ersetzt, die von der Patientin geliefert wurde. Beide vorhandenen Prothesen wurden bewertet und als ungenau beurteilt, wobei besonderes Augenmerk auf den Sitz der Prothese, die vertikale Dimension des Okklusionsraums, Phonetik, Gesichtsunterstützung und Lippenposition gelegt wurde. Alle möglichen Behandlungsoptionen wurden dann gemeinsam mit der Patientin besprochen und bewertet. Die Hauptsorgen bezüglich der Erhaltung der zuvor eingesetzten Implantate waren einige freiliegende Gewinde und die problematische Disparallellität, die die prothetische Behandlung erschwert und das Risiko biologischer und technischer Komplikationen erhöht (Abbildung 5). Dennoch lehnte die Patientin eine vollständige herausnehmbare Prothese ab, sodass die Entfernung des Implantats zur Platzierung neuer Implantate in Kombination mit geführter Knochenrekonstruktion und Weichgewebemanagement führen würde. Dieser Behandlungsplan könnte die Risiken eines Implantatfehlers und eine erhöhte Morbidität des Patienten mit sich bringen (Tabellen 1 und 2). Eine implantatgestützte festsitzende Zahnprothese wurde zunächst aufgrund der Disparallellität des Implantats ausgeschlossen. Daher wurde eine implantatgestützte Oberkieferprothese zunächst als möglicherweise beste therapeutische Option in Betracht gezogen.

Vor dem definitiven Abdruck wurden die Mehrfachabutments abgeschraubt, die Implantatverbindungen gereinigt und sechs OT Equator Titanabutments (Rhein'83, Bologna, Italien) mit TiN-Beschichtung angeschraubt (Abbildung 6), gemäß den Vorgaben des Herstellers. Unmittelbar danach erhielt der Patient einen digitalen Abdruck (CS 3600 Intraoral-Scanner, Carestream Dental, Mailand, Italien), der auf Abutmenthöhe (Abbildung 7) mit speziellen Scan-Abutments (OT Equator Titan Scan Abutment, Rhein'83) aufgenommen wurde. Allerdings führte die Überlappung der erfassten Bilder nicht zu einem genauen Abdruck, möglicherweise aufgrund der Disparallelität der Implantate, die von 65° bis 86° reichte. Daher wurde ein Prototypmodell erstellt und ein konventioneller Gipsabdruck mit einem maßgeschneiderten Abdrucklöffel auf Abutmenthöhe unter Verwendung eines konventionellen Abdruckkopfs (Titan-Abdruckkopf, Rhein'83; Abbildungen 8 und 9) genommen. Ästhetik, Phonetik, die okklusale vertikale Dimension und die zentrische Relation wurden sowohl vom Kliniker als auch vom Patienten überprüft und genehmigt (Abbildungen 10 und 11). Erst danach wurden ein definitiver Guss, die Implantatposition und der ästhetische Try-in digitalisiert und eine CAD/CAM Titanstange (NewAncorvis, Bologna, Italien) anatomisch mit einer speziellen Software (Exocad DentalCAD, Exocad, Darmstadt, Deutschland) von einem zertifizierten Zahntechniker (MA) gemäß den prothetischen Konturen und der Implantatposition entworfen. Drei Projekte wurden erstellt mit einer drei-, zwei- oder einteiligen CAD/CAM Titanstange, jeweils (Abbildung 11b). Jedes dieser Projekte konnte keine genaue Titanstange erstellen, die den minimalen restaurativen Platz respektiert, der durch das prothetische Volumen der getesteten Prothese erforderlich war, aufgrund der vielen beteiligten Komponenten (Befestigungssystem, prothetisches Gerüst, künstliche akrylkomposite Zähne und rosa akryl Basis). Daher wurde ein viertes Projekt mit einer CAD/CAM Titanstange entworfen, die für eine feste schraubengehaltene Restauration vorgesehen war, die zunächst aufgrund der Disparallelität der Implantate ausgeschlossen wurde. Um die Untercuts, die durch die geneigten Implantate entstanden, zu überwinden und eine passive CAD/CAM Titanstange zu produzieren, wurden Abutments mit einem Extragrade-System angewendet (Abbildung 11c). Extragrade ist ein spezielles Titanabutment, das die Möglichkeit bietet, auch in Fällen starker Disparallelitäten einzutreten, dank seines internen Designs. Bei einer großen Anzahl von Implantaten (die aus Sicht des Emergenzprofils schlechter positioniert sind) können wir die Durchgangsschraube nicht anbringen. In diesem Fall wird das Abutment nur von der weißen Seeger gehalten. Die Anzahl der Abutments ohne Schrauben wurde auf zwei begrenzt, gemäß den Vorgaben des Herstellers und unter Berücksichtigung der insgesamt eingesetzten Implantate. Darüber hinaus wurde ein Konzept für einen geneigten Schraubenkanal angewendet, um das Zugangsloch im vestibulären Bereich der Frontzähne zu vermeiden, indem die Zugangsöffnungen in den rosa Bereich der Hybridprothese verschoben wurden. Der Sitz der Implantatstange wurde klinisch und radiografisch im Mund des Patienten getestet, gemäß den festgelegten Kriterien (Abbildung 12). Es war wichtig, die flachen Oberflächen der Abutment-Stangen-Verbindungen in Übereinstimmung mit dem Untercut zu positionieren, der durch die Neigung des Implantats entstanden ist; die flache Oberfläche zeigt den Standort der Extragrade-Fase an, die es dem Gerüst ermöglicht, die durch die geneigten Implantate geschaffenen Untercuts zu überwinden. Danach wurde ein interokklusaler Abdruck in zentrischer Relation genommen, und die Prothese wurde übergeben. Die schraubengehaltene feste, implantatgestützte Prothese wurde im Mund des Patienten unter Verwendung der Snap-on-Funktion des Seeger-Systems (Abbildung 13) eingesetzt. Vier von sechs Schrauben wurden gemäß den Vorgaben des Herstellers angezogen, und die Schraubenlöcher wurden mit kompositen rosa Materialien verschlossen. Schließlich wurde der Biss angepasst und Röntgenaufnahmen gemacht. Der Patient wurde alle 4 Monate zur Hygieneerhaltung und Kontrolle eingeplant (Abbildungen 14–16).

Diskussion

Ein korrektes prothetisches Konzept und eine prothetisch gesteuerte Implantatplatzierung könnten dem Zahnarzt während der Operation und den abschließenden rehabilitativen Schritten helfen. Darüber hinaus bietet eine korrekte restaurativ gesteuerte Implantatposition wichtige langfristige Vorteile, die günstige Ästhetik und Funktion sowie optimale Okklusion und Implantatbelastung ermöglichen. Dieser Fallbericht zeigt, wie eine falsche anfängliche Planung der Implantatplatzierung ein endgültiges prothetisches Problem und einen daraus resultierenden Misserfolg für den Patienten bestimmen kann. Tatsächlich kann eine unsachgemäße Implantatplatzierung zu ästhetischen, biologischen und technischen Komplikationen führen und kann in extremen Situationen die gewünschte prothetische Rehabilitation unmöglich machen.

Die Patientin dieses Fallberichts, eine teilweise zahnlose 78-jährige Frau mit einer schraubengehaltenen implantatgestützten vollständigen Hybridprothese im Oberkiefer und natürlicher Zahnreihe im Unterkiefer, wurde aufgrund mehrerer kontinuierlicher Brüche des prothetischen Teils der implantatgestützten Rehabilitation an ein privates Zentrum in Rom, Italien, überwiesen. Es gibt daher zwei wichtige Parameter zu berücksichtigen: das Emergenzprofil des künstlichen Zahns und das Volumen des harten und weichen Gewebes, das ersetzt werden muss.

Der Wandel von einer „knochengetriebenen“ zu einer „restaurationsgetriebenen“ Implantatzahnheilkunde wurde in Bezug auf die prothetische Rekonstruktion etabliert. Das Konzept der virtuellen Planung zielt darauf ab, Funktion und Ästhetik vor der Implantation zu optimieren. In diesem Zusammenhang hat sich die softwaregestützte Implantatplanung erheblich verbessert und den Klinikern hervorragende Werkzeuge für die präoperative Implantatplanung zur Verfügung gestellt. Eine sorgfältige und detaillierte Behandlungsplanung wird verbessert, einschließlich der Möglichkeit, sofortige Beladungsverfahren zu ermöglichen.

Die Bedeutung einer korrekten Implantat- und prothetischen Planung sowie geführter Chirurgie besteht auch darin, Probleme im Zusammenhang mit den Emergenzprofilen, dem Mangel an prothetischem Platz, der Unmöglichkeit einer korrekten Mundhygiene und nicht zuletzt ästhetischen Problemen zu vermeiden.

In diesem Fallbericht war nach dem ersten Treffen mit dem Patienten eine grundlegende Entscheidung für den Kliniker zu treffen, ob frühere Zahnimplantate entfernt oder beibehalten werden sollten. Einige der bewerteten Optionen wären die Entfernung ungeeigneter Implantate und die Platzierung neuer Implantate gewesen, einschließlich geführter Knochenregeneration (GBR), und weitere Kosten für die Patienten in Bezug auf Geld und Zeit. Tatsächlich wurden die aktuellen Implantate zu buccal platziert, was die Menge an verfügbarem Knochen für neue Implantate reduzierte. Um diese Situation zu überwinden, wäre eine horizontale GBR erforderlich gewesen, um den buccalen Knochen wiederherzustellen und peri-implantäre Probleme zu verhindern. Obwohl GBR eine sichere und vorhersehbare Lösung ist, können Komplikationen auftreten.

Der Kliniker entschied sich nach einem zweiten Besuch beim Patienten und genauer virtueller Planung, die alten Implantate beizubehalten und nur prothetische Probleme zu lösen. Im präsentierten klinischen Fall hätte die Exposition einer Implantatoberfläche ein biologisches und ästhetisches Problem darstellen können. Aus ästhetischer Sicht erzeugt die Titanexposition einen grauen Effekt auf dem Zahnfleisch. Zirkonimplantate vermeiden diesen grauen Effekt. Dennoch wurden in der zahnärztlichen Literatur nur begrenzte klinische Beweise für ihre langfristige Überlebens- und Erfolgsraten berichtet. Darüber hinaus wurde ein neuer biologischer Abutment verwendet, um die alten Multi-Unit-Abutments zu ersetzen, und eine neue feste hybride Prothese dem Patienten übergeben.

Um die falsche Implantatplatzierung und Implantatdisparallelität zu lösen und zu überwinden, wurde ein OT Equator in Kombination mit einem Seeger-System und einem Extragrade-Konzept verwendet. Das Seeger-System der OT Bridge ermöglicht eine große Stabilität, Passivierung und vor allem die Handhabung der Disparallelitäten zwischen den Implantaten. Dies liegt am Seeger Ring, der dank seiner Eigenschaften Stabilität und Passivierung selbst bei starken Disparallelitäten gewährleistet. Virtuelle Planungsverfahren vereinfachen den Entscheidungsprozess hinsichtlich der Art der Prothese und erhöhen die Vorhersehbarkeit der ästhetischen und funktionalen Behandlungsergebnisse. Das anfängliche virtuelle idealisierte prothetische Setup ist entscheidend für die klinische Beurteilung eines Patienten mit einem zahnlosen Oberkiefer und ist eine Voraussetzung für eine ordnungsgemäße computerbasierte virtuelle Implantatplanung.

Fazit

Obwohl Zahnimplantate hohe Überlebensraten erreichen, hängt der Erfolg der implantatprothetischen Therapie erheblich von einer angemessenen Implantatposition ab. Fehlplatzierte Implantate können Schäden an vitalen Strukturen wie Nerven oder Gefäßen verursachen. Darüber hinaus kann eine unsachgemäße Implantatplatzierung ästhetische, biologische und technische Komplikationen zur Folge haben und kann in extremen Situationen die gewünschte prothetische Rehabilitation unmöglich machen. Niedrigprofilierte Zwischenabutments mit dem elastischen Seeger-System in Kombination mit neuen digitalen Technologien scheinen eine praktikable Option für komplizierte prothetische Nachbehandlungen aufgrund von Implantatfehlplatzierungen zu sein.

Marco Tallarico, Roberto Scrascia, Marco Annucci, Silvio Mario Meloni, Aurea Immacolata Lumbau, Alba Koshovari, Erta Xhanari und Matteo Martinolli

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