Klinische Überlegungen zu Strategien, die multiple Verbindungen und Trennungen von Implantat-Abutments vermeiden

Typischerweise werden Heil- oder temporäre Abutments mehrere Male zwischen der Implantation und der Lieferung der definitiven Restauration verbunden und getrennt, und es kommt jedes Mal zu einer Störung des Weichgewebes, wenn das Abutment getrennt und wieder verbunden wird. Dieses histologische Ereignis soll nach der zweiten Operationsstufe zu einer Knochenresorption um das Implantat führen. Um dieses klinische Szenario zu minimieren, wurde vorgeschlagen, ein definitives Abutment am Tag der Implantatinsertion (Ein-Stufen-Protokoll) sofort zu platzieren und niemals zu entfernen oder bei der zweiten Operationsstufe in Fällen von submergierten Implantaten (Zwei-Stufen-Protokoll). Dieses Papier beschreibt das prothetische Protokoll und präsentiert Strategien und Begründungen für die Platzierung eines definitiven Abutments am Tag der Implantatinsertion oder bei der zweiten Operationsstufe mit zementierten und schraubengehaltenen Restaurationen.

Dieses Protokoll scheint eine effiziente Strategie zu sein, um peri-implantäre harte und weiche Gewebe zu erhalten. Positive Ergebnisse bei den Veränderungen des peri-implantären Knochen- und Weichgewebsniveaus sollten jedoch mit Vorsicht betrachtet werden, da ihre klinische Bedeutung noch ungewiss ist.

Das Fehlen von Veränderungen des Knochenlevels um zweigeteilte Zahnimplantate sollte sowohl kurzfristig als auch langfristig das endgültige Ziel jeder Therapie darstellen, bei der Implantate eingesetzt werden. Langzeitstudien haben jedoch gezeigt, dass dies eine klinische Illusion darstellen könnte.

Die Implantat-Abutment-Schnittstelle bei zweigeteilten Implantaten befindet sich typischerweise am alveolären Crest oder leicht darunter. Ähnlich wie bei natürlichen Zähnen wird um Implantate eine biologische Breite etabliert. Darüber hinaus können eine Vielzahl von Faktoren potenziell zum Ausmaß der frühen Knochenumbauvorgänge beitragen. Dazu scheinen die Implantat-Abutment-Verbindung, die Implantatposition, das Makrodesign des Kragens und das Protokoll zur Implantatinsertion einen Einfluss auf den initialen Knochenumbau zum Zeitpunkt der Implantatinsertion zu haben. Je nach verwendetem Protokoll müssen die Heilungs- oder prothetischen Abutments während der prothetischen Phasen möglicherweise mehrmals getrennt werden. Der Mikroriss zwischen diesen beiden Komponenten sowie die Störung des Weichgewebes, die jedes Mal auftritt, wenn das Abutment getrennt und wieder verbunden wird, sollen nach der zweiten Operationsstufe zu einer Knochenresorption um das Implantat führen. Um die Anzahl der Abutment-Trennungen zu minimieren, wurde vorgeschlagen, ein definitives Abutment am Tag der Implantatinsertion (Einstufenprotokoll) oder bei der zweiten Operationsstufe im Falle von submergierten Implantaten (Zweistufenprotokoll) sofort zu platzieren und niemals zu entfernen (manchmal als „one-abutment/one-time“-Ansatz bezeichnet).

Ein Jahr nach der Belastung zeigten Daten aus einer aktuellen systematischen Überprüfung und Meta-Regression-Analyse der einbezogenen RCTs, dass wiederholtes Trennen und Wiederverbinden statistisch signifikant den peri-implantären Knochenverlust und die vestibuläre Rezession um 0,279 mm bzw. 0,198 mm erhöht hat. Dieses Ergebnis stimmt auch mit einer aktuellen prospektiven Studie mit offenen Kohorten über sandgestrahlte und säuregeätzte Knochenimplantate mit einer 11-Grad-Morse-Taper-Verbindung überein. Die Subanalyse zeigte, dass das Setzen eines definitiven Abutments am Tag der Implantation und das niemals Entfernen statistisch die marginale Knochenremodellierung im ersten Jahr nach der Belastung reduzierte. Andererseits wiesen viele der Autoren dieser Studie darauf hin, dass im Zeitrahmen der Studie kein klinischer Unterschied (d.h. Weichgewebsrezession) festgestellt wurde.

Darüber hinaus sollte die Platzierung eines maßgeschneiderten definitiven oder Standard-Abutments zum Zeitpunkt der Implantation sorgfältig in Betracht gezogen werden, wenn apikal positionierte Restaurationsebenen erforderlich sind, aufgrund der Schwierigkeit, den tief positionierten überschüssigen Zement zu entfernen. Schließlich könnte es klinische Situationen geben, in denen es nicht möglich ist, das Ausmaß der Weichgewebsverkleinerung vorherzusagen.

Das vorliegende Papier zielt darauf ab, die klinischen und technischen Schritte zur Platzierung eines definitiven Abutments, das anschließend nicht entfernt werden muss, am Tag der Implantatinsertion im Detail darzustellen.

Strategien und Begründungen für Implantatrestaurationen

Für zementierte Restaurationen

Die Verfahren für zementierte Implantatrekonstruktionen ähneln klinisch und technisch den Verfahren, die für zahngetragene Rekonstruktionen verwendet werden. Der Einsatz eines maßgeschneiderten, schulterlosen Abutments ist während dieses Protokolls entscheidend, da es zweifellos schwierig ist, die endgültige Kontur des Weichgewebes vorherzusagen und somit die richtige Position für eine traditionelle horizontale Abschlusslinie zu bestimmen. Die Konturierung des Weichgewebes der provisorischen Restauration ist entscheidend, um den Weichgewebemargin zu formen.

Für schraubengehaltene Restaurationen

Der Komfort und die Vorteile der Herstellung von schraubengehaltenen Restaurationen mit vorgefertigten Titanabutments sind gut dokumentiert. Der Hauptvorteil von schraubengehaltenen Rekonstruktionen ist ihre Wiederentnehmbarkeit; jedoch wurden mehr technische Probleme dokumentiert. Typischerweise wurden entweder gerade oder angulierte Abutments verwendet, um die Krone-Abutment-Schnittstelle auf ein zugängliches Niveau zu bringen und eine prothetisch ungünstige Implantachse zu korrigieren. Das Hauptproblem bei der Verwendung des Protokolls für schraubengehaltene Restaurationen im Ansatz „ein Abutment/einmal“ ist, dass diese Komponenten keine Anti-Rotationsfunktion haben und daher für mehrere gesplinte Restaurationen konzipiert wurden. Kürzlich haben mehrere Hersteller ein ähnliches Bauteil für Einzelzähne eingeführt.

Klinische Verfahren und Beschreibung der Techniken

1. Nachdem der klinische Fall analysiert wurde (Abb. 1), wird ein sorgfältiges Design der finalen Krone (mit definierter Weichgewebearchitektur und prothetischem Emergenzprofil) vom Zahntechniker aus diagnostisch gewachsten Abdrücken erstellt, was die Herstellung eines radiologischen/chirurgischen Stents für die optimale Positionierung und Angulation des geplanten Implantats ermöglicht (Abb. 2).
2. Zum Zeitpunkt der Operation wird eine Einzeldosis Antibiotika (2 g Amoxicillin oder 600 mg Clindamycin bei Penicillinallergie) verabreicht; der Patient spült dann 1 Minute lang mit 0,2% Chlorhexidin.
3. Das Implantat wird flapless (nach Verwendung von Weichgewebe-Punches) oder mit einem minimal invasiven Lappen (mit Papillenerhalt) eingesetzt. Der Lappen kann bei Bedarf für regenerative Verfahren erweitert werden. Sobald der Knochenrand freigelegt ist, erfolgt die Implantation entweder mit computergestützten Schablonen oder durch konventionelle Chirurgie (Abb. 3).

Für zementierte Implantatrestaurationen

1. Für ein zweistufiges Protokoll wird unmittelbar nach der Implantation ein konventioneller oder digitaler Abdruck genommen, der es dem Zahntechniker ermöglicht, das definitive Abutment und die temporäre Restauration während der Osseointegration anzufertigen (Abb. 4). Schließlich wird der Lappen geschlossen. Bei sofortiger Belastung oder bei der zweiten Operationsstufe wird ein titan- oder zirkonbasiertes definitives Abutment direkt auf das Implantat geschraubt, wobei die prothetischen Schrauben am Operationstag auf 30 Ncm angezogen werden.
2. Das Abutment kann standardisiert oder computergestützt entworfen/produziert werden. Ein prothetischer Stent könnte vorteilhaft für die Positionierung des Abutments sein. Reinigung, Dekontamination und Sterilisation des Abutments erfolgen vor der Einsetzung. Eine vorgefertigte, nicht-okklusive, zementierte temporäre Acrylrestauration wird geliefert. Dann wird der Lappen um das Abutment geschlossen. Schließlich werden Okklusion und Mundhygiene sorgfältig überprüft (Abb. 5).
3. Anschließend erhalten die Patienten mündliche und schriftliche Empfehlungen für Medikamente, Protokolle zur Aufrechterhaltung der Mundhygiene und zur Ernährung.
4. Sobald das Weichgewebe reift, wird ein vorgefertigter Kunststoff-Transferstift mit festem Fingerdruck über das Abutment eingesetzt (Snap-on-Technik; Abb. 6). Ein Polyvinylsiloxan-Abdruck wird mit einem konventionellen geschlossenen Tray genommen. Ein Retraktionsband der Größe 00 oder 000 (Ultrapack, Ultradent Products), das mit einer 0,9%igen Natriumchlorid-Lösung imprägniert ist, wird zur Schleimhautverschiebung verwendet. Ein zuvor dupliziertes Polyurethan-Abutment wird im Kunststoff-Transferstift repositioniert. Anschließend kann eine definitive Krone angefertigt werden.
5. Vor der Zementierung wird eine dünne Schicht Vaseline (Vaseline, Unilever) über den äußeren Rand der Restauration und auf die benachbarten Zähne aufgetragen, um die Zementadhäsion auf der äußeren Oberfläche zu reduzieren und die Entfernung von überschüssigem Zement zu erleichtern. Die endgültige Restauration wird mit einem Glasionomerzement (Ketac Cem, 3M ESPE) zementiert.
6. Nach 7 Minuten Aushärtung wird der überschüssige Zement entfernt und der Patient wird klinisch und radiografisch untersucht (Abb. 7).
7. Alle Patienten werden dann in ein standardisiertes Implantatrückrufprogramm aufgenommen. Die Mundhygiene wird überprüft und früh nach der endgültigen Prothesenabgabe werden Röntgenaufnahmen gemacht. Die Okklusion muss bei jedem Termin überprüft werden (Abb. 8).

Für schraubengehaltene Implantatrestaurationen

1. Für ein sofortiges/frühes Ladeprotokoll oder bei der zweiten Operationsstufe werden transmukosale Standardabutments mit der richtigen Höhe und Angulation des gingivalen Kragens direkt auf das Implantat mit prothetischen Schrauben geschraubt, die mit dem vom Hersteller empfohlenen Drehmoment angezogen werden (Abb. 9). Nach einer Abformung (Abb. 10) wird eine vorgefertigte, nicht-okklusale, schraubengehaltene temporäre Acrylrestauration geliefert. Schließlich werden Okklusion und Mundhygiene sorgfältig überprüft.
2. Anschließend erhalten die Patienten mündliche und schriftliche Empfehlungen für Medikamente, Protokolle zur Mundhygiene und Ernährung.
3. Sobald das Weichgewebe reift, werden die definitiven transmukosalen Abutments mit dem vom Hersteller empfohlenen Drehmoment erneut angeschraubt; dann wird ein Gips-14 oder digitaler Abdruck-15 auf Abutmenthöhe mit einem maßgeschneiderten offenen Tray genommen.
4. Nachdem die definitive Restauration geliefert wurde, werden die Schraubenzugänge mit Teflonband gefüllt und mit Kompositharz versiegelt. Der Patient wird klinisch und radiografisch untersucht.
5. Alle Patienten werden dann in ein standardmäßiges Implantatrückrufprogramm aufgenommen. Die Mundhygiene wird überprüft und früh nach der endgültigen Prothesenlieferung werden Röntgenaufnahmen gemacht. Die Okklusion muss bei jedem Termin überprüft werden (Abb. 11).

Diskussion

Die Verwendung von definitiven Abutments, die nach der Platzierung bei der Implantatinsertion niemals entfernt werden, wurde als effektive Strategie vorgeschlagen, um peri-implantäre Hart- und Weichgewebe zu erhalten. Eine aktuelle systematische Überprüfung, die nur Kurzzeitstudien analysierte, kam zu dem Schluss, dass mehrere Abutment-Trennungen/Wiederverbindungen einen bescheidenen Effekt (0,19 mm) auf die Veränderungen des marginalen Knochenlevels haben. Eine andere systematische Überprüfung hob sogar eine bessere Erhaltung des Knochenlevels hervor, wenn längere Nachbeobachtungen berücksichtigt wurden.

Um diese klinisch signifikante Evidenz zu erklären, wurden mehrere ätiologische Faktoren vorgeschlagen: Mikroschäden des Bindegewebes, Mikrodeformation der Implantatverbindung und mikrobiologische Kontamination.8 Der erste und wahrscheinlich offensichtlichste Grund scheint mit biologischen Aspekten in Zusammenhang zu stehen. Die Einsetzung des Abutments sollte als Teil der Weichgewebeintegration einer implantatgetragenen Restauration betrachtet werden. Jeder Versuch, die Störung der Heilungsphasen zu minimieren, kann Mikroschäden des Bindegewebes und somit die apikale Migration des Epithels verhindern, selbst wenn die biologische Breite gebildet ist.

Nach dieser Überlegung können Trennungen und Wiederverbindungen des Abutments die Stabilität der Heilung sowohl in der frühen Phase (Hämostase, Entzündungsphase und Proliferationsphasen) als auch langfristig (Remodeling-Phase) stören. Tatsächlich wurde nachgewiesen, dass die Minimierung der Anzahl der Abutment-Trennungen, indem ein Abutment nach seiner sofortigen Platzierung niemals entfernt wird, die Stabilität des peri-implantären Alveolarknochenniveaus gewährleistet und eine kontinuierliche Schrumpfung des Weichgewebes vermeidet.

Obwohl die biologische Erklärung dieses Protokolls als die relevanteste erscheint, könnten zusätzliche biomechanische Gründe angeführt werden, um die positiven Ergebnisse zu erklären. Tatsächlich haben mehrere Studien gezeigt, dass kontinuierliche Trennungen und Wiederverbindungen aufgrund der Unterschiede in der mechanischen Festigkeit verschiedener Titanlegierungen, die für das Implantat und den Abutment verwendet werden, die Verbindung beschädigen könnten.

Die Hauptbeschränkung dieser Technik könnte als die Schwierigkeit angesehen werden, die endgültige Kontur des Weichgewebes – und damit die Randlinie – für einen traditionellen Abutment vorherzusehen. Obwohl die ursprünglichen Formen der Abutmentwände und -schultern im Behandlungsstuhl modifiziert werden könnten, um die Parallelität zu verbessern und die prothetische Abschlusslinie direkt unterhalb des Zahnfleischrandes zu platzieren, ist es oft eine herausfordernde Aufgabe, die endgültige Position des Weichgewebes vorherzusehen. Tatsächlich könnte ein maßgeschneiderter abutmentloser Abutment eine gültige Option sein. Bei Verwendung dieser alternativen Abutmentform ist die Konturierung des Weichgewebes der provisorischen Restauration entscheidend, um den Weichgewebsrand zu formen. Der Einsatz dieses alternativen Abutmentdesigns ermöglicht es, dass sich das Weichgewebe an die Modifikationen der provisorischen Restauration anpasst.

Eine zusätzliche klinische Option für diesen Ansatz, insbesondere für Restaurationen mit mehreren Implantaten, ist die Herstellung einer schraubengehaltenen Restauration, die vorgefertigte Abutments verwendet (d.h. das sogenannte Multi-Unit-Abutment). Dieser Ansatz erfordert die frühzeitige Bestimmung einer Kragenhöhe, die im mukosalen Tunnel verborgen bleibt, aber nicht zu weit unter dem Rand liegt, da dies bei jedem Einsetzen der Prothese zu Gewebeeinengung führen würde. Kürzlich haben einige Hersteller begonnen, fertige Lösungen für die Herstellung von Einzelkronen anzubieten, die schraubengehalten an einem transmukosalen Abutment befestigt sind, da diese zuvor nicht so leicht verfügbar waren.

Angesichts der Bedeutung des Bindegewebskompartiments und der Position der Implantat-Abutment-Verbindung ist ein weiterer Aspekt, der berücksichtigt werden muss, die Reinigung der Abutment-Oberfläche.

Schließlich muss hervorgehoben werden, dass, obwohl dieser prothetische Ansatz nachweislich den peri-implantären Knochenverlust und die Rezession des gingivalen Randes signifikant reduziert hat, diese Unterschiede nicht als klinisch relevant angesehen werden können. Dennoch wird die Optimierung der klinischen Ergebnisse durch kleine Verbesserungen erreicht, wie z.B. minimalinvasive Techniken, Plattformwechsel-Restaurationen, Verbindungsstabilität, Verbindungsdekontamination und Abutment-Reinigung.

Schlussfolgerungen

Traditionell basiert der prosthetische Ansatz „ein Abutment/einmal“ auf der Verwendung eines definitiven Abutments, das bei der Implantatinsertion platziert und niemals entfernt wird. In der Regel handelt es sich um eine zementierte Restauration. Ein Zwischenabutment ist eine alternative klinische Option, die hauptsächlich für mehrere Implantatrestaurationen verwendet wird, und wird zum Zeitpunkt der Implantatinsertion eingeschraubt und schließlich mit einer schraubengehaltenen Restauration wiederhergestellt.

Der gegenwärtige prosthetische Ansatz wurde als kritische Strategie vorgeschlagen, um peri-implantäre harte und weiche Gewebe zu erhalten. Dennoch sollten die günstigen Ergebnisse bei den Veränderungen des peri-implantären Knochenlevels mit Vorsicht betrachtet werden, da ihre klinische Bedeutung noch ungewiss ist.

Luigi Canullo, Marco Tallarico, Stefano Gracis, Xavier Vela, Xavier Rodriguez, Ugo Covani

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