Genauigkeit von chirurgischen Schablonen mit und ohne metallische Hülsen bei teilweisen Bogenrestaurationen: Eine systematische Übersicht

Zusammenfassung

Einleitung: Das Ziel der vorliegenden systematischen Überprüfung war es zu bewerten, ob es Unterschiede in der dreidimensionalen Genauigkeit und der Überlebensrate von Implantaten gab, die mithilfe von computerassistierter Planung und chirurgischen Schablonen mit oder ohne metallische Hülsen eingesetzt wurden.

Quellen: Diese systematische Überprüfung wurde gemäß den Richtlinien der Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) verfasst und in der PROSPERO (International prospective register of systematic reviews) Datenbank registriert.

Studienauswahl: Die PICOS (Population, Intervention, Kontrolle, Ergebnisse und Studien) Frage wurde ebenfalls bewertet. Die Suchstrategie umfasste die Online-Literatur (MedLine) von 1990 bis Dezember 2020, die in englischer Sprache veröffentlicht wurde, und bewertete die Genauigkeit von chirurgischen Schablonen mit und ohne metallische Hülsen bei teil- oder vollbezahnten Patienten. Nur in vivo, randomisierte kontrollierte Studien und Beobachtungsstudien wurden einbezogen. Die Qualitätsbewertung der ausgewählten Volltextartikel wurde gemäß den Richtlinien der CONSORT (CONsolidated Standards of Reporting Trials) und STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) Erklärung durchgeführt. Für die Datenanalyse wurden die dreidimensionale Genauigkeit und die allgemeine Überlebensrate der Implantate berechnet und zwischen Implantaten verglichen, die mit chirurgischen Schablonen mit oder ohne metallische Hülsen eingesetzt wurden. Daten: Insgesamt erfüllten 12 Artikel die Ein- und Ausschlusskriterien. Daten von 264 Patienten mit 614 Implantaten wurden einer Qualitätsbewertung unterzogen (Schablonen mit metallischen Hülsen: 279 Implantate und 136 Patienten; Schablonen ohne metallische Hülsen: 335 Implantate und 128 Patienten). In allen drei Abweichungsparametern (winkelmäßig, vertikal und horizontal) wurden Unterschiede in der durchschnittlichen Genauigkeit festgestellt (winkelmäßig 2.33^◦ ± 2.01^◦ versus 3.09^◦ ± 1.65^◦, vertikal: 0.62 ± 0.36 [mm] versus 0.95 ± 0.42 [mm]; und horizontal: 0.62 ± 0.41 [mm] und 1.11 ± 0.57 [mm]. Es wurden keine Unterschiede hinsichtlich der allgemeinen Überlebensrate der Implantate (0.4891) gefunden.

Fazit: Mit den Einschränkungen der vorliegenden Studie zeigten die chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen ein hohes Maß an Genauigkeit in allen dreidimensionalen Messungen, wenn sie zur Rehabilitation von teilweise zahnlosen Patienten verwendet wurden. Weitere randomisierte kontrollierte Studien, die gemäß den CONSORT-Richtlinien berichten, sind erforderlich, um zu bestätigen, dass die Unterschiede in der Genauigkeit von der Art der verwendeten Schablonen abhingen.

Einleitung

Die computergestützte Chirurgie wird für eine umfassende Diagnose und prothetisch gesteuerte Implantatplanung dringend empfohlen. Danach gewährleistet die Verwendung einer chirurgischen Schablone (oder chirurgischen Führung) eine genaue Implantatplatzierung, die die höchste Wahrscheinlichkeit erfolgreicher Behandlungsergebnisse bietet, indem das Risiko technischer und biologischer Komplikationen verringert wird. Im Laufe der Jahre wurden mehrere Forschungen, einschließlich prospektiver Studien, randomisierter kontrollierter Studien und systematischer Übersichten, verfasst, die ein zunehmendes Maß an Genauigkeit von virtuell geplanten/-schablonierten Implantaten berichten. Eine chirurgische Schablone wird definiert als „eine Führung, die hilft, die richtige chirurgische Platzierung und Winkelung von Zahnimplantaten zu unterstützen“. Der erste Typ von chirurgischen Schablonen hatte metallische Hülsen, um chirurgische Bohrer zu führen. Kürzlich wurden chirurgische Schablonen ohne metallische Hülsen (oder hülsefreie Schablonen) entwickelt und auf dem zahnmedizinischen Markt eingeführt, mit dem Ziel, den Arbeitsablauf der geführten Chirurgie schneller und einfacher zu gestalten. D’Souza unterteilte die verfügbaren Implantatführungen in (a) nicht einschränkende, (b) teilweise einschränkende und (c) vollständig einschränkende Designs. Dennoch finden wir heute mit fast 30 Jahren technologischer Entwicklung im Bereich der Implantatschablonen drei Hauptarten von digitalen Implantatschablonendesigns auch in der fortschrittlichsten vollständig einschränkenden Designgruppe: Führung mit Hauptmetallhülsen, Führung ohne Metallhülsen - nur Kunststoff und offene Rahmenführungen aus Kunststoff oder Metall, bei denen nicht die Bohrer, sondern das Handstück von der Schablone geführt wird. Mit der Entwicklung der 3D-Drucktechnologien sind Schablonen kürzlich ohne metallische Hülsen, die in den Führungsrahmen integriert sind, verfügbar. Der Mangel an metallischen Hülsen bringt einige Vorteile mit sich, wie Kostenreduzierung, weniger benötigten Interdentalraum und einfachere Anpassung. Aber die Frage stellt sich, ob dieses hülsefreie Design die gleiche Genauigkeit wie Schablonen mit metallischen Hülsen bietet?

Nach unserem besten Wissen gab es zum Zeitpunkt der Durchführung dieser systematischen Überprüfung keine anderen veröffentlichten Bewertungen, die die neu entwickelten chirurgischen Vorlagen bewerteten, die mit integrierten, vollständig aus Harz bestehenden Führungen entworfen wurden. Die vorliegende Überprüfung wurde im Rahmen der 2. Osstem AIC Italien Konsenskonferenz verfasst. Osstem AIC Italien ist eine unabhängige, gemeinnützige wissenschaftliche Gemeinschaft, die Implantatbildung für Mitglieder anbietet, einschließlich Konsenskonferenzen mit Mitteln, die von den Mitgliedsbeiträgen erhalten werden. Ziel dieses Konsenses war es, die „Genauigkeit digitaler Technologien“ zu definieren, um spezifische Richtlinien für die Osstem-Nutzer zu erstellen. Der vorliegenden Gruppe wurde die Aufgabe übertragen, das aktuelle Wissen über die Genauigkeit von chirurgischen Vorlagen mit und ohne metallische Hülsen zu überprüfen. Die zentrale Frage der Überprüfung war zu bewerten, ob es Unterschiede zwischen Implantaten gab, die mit computerassistierter Planung und chirurgischen Vorlagen mit oder ohne metallische Hülsen platziert wurden, hinsichtlich der dreidimensionalen Genauigkeit der platzierten Implantate und der allgemeinen Überlebensrate der Implantate.

Methoden

Studienregistrierung

Das Überprüfungsprotokoll wurde im PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews registriert, das vom National Institute for Health Research, University of York (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/), Zentrum für Reviews und Dissemination, gehostet wird, mit einer Identifikationsnummer (CRD42021229058).

Eignungskriterien

Diese systematische Überprüfung wurde gemäß den Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Richtlinien (http://www.prisma-statement.org). ursprünglich wurde die PICOS-Strategie (Population [P], Intervention [I], Vergleich [C], Ergebnisse und Studiendesign [O], Studientyp [S]) verwendet, um die Suche zu definieren: P = Teil- oder volledentulierte Patienten, die mit computerunterstützter Chirurgie behandelt wurden; I = Geführte Implantatplatzierung (statische computerunterstützte Chirurgie) unter Verwendung von chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen; C = Geführte Implantatplatzierung (statische computerunterstützte Chirurgie) unter Verwendung von chirurgischen Schablonen mit metallischen Hülsen; O = Implantatgenauigkeit, Implantatüberlebensrate; S = Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), prospektive und retrospektive klinische Studien (Fall-Kontroll-Studien, Kohortenstudien und Fallserien). Artikel wurden in diese systematische Überprüfung aufgenommen, wenn sie die folgenden Kriterien erfüllten: (1) humanmedizinische Studien, die als randomisierte kontrollierte klinische Studien, Fall-Kontroll-Studien, Kohortenstudien und Fallserien konzipiert wurden; (2) statische computerunterstützte Chirurgie unter Verwendung von Schablonen mit und/oder ohne metallische Hülsen; (3) berichtete als Ergebnismaß die postoperative Implantatgenauigkeit zwischen den geplanten und eingesetzten Implantaten; (4) und/oder Implantatüberlebensrate; (5) berichtete mindestens 10 Fälle. Darüber hinaus wurden nur Artikel berücksichtigt, die Daten zu Implantaten berichteten, die mit einem vollständig geführten Ansatz eingesetzt wurden. Folglich bestanden die Ausschlusskriterien aus den folgenden: (1) Fallberichte oder Fallserien, Tierversuche, ex vivo und in vitro Studien; (2) Studien ohne messbare klinische Ergebnisse; und (3) Mangel an objektiven Daten zum Vergleich der Ergebnisse der Studiengruppe.

Informationsquellen und Suchstrategie

Elektronische und manuelle Literaturrecherchen, durchgeführt von zwei unabhängigen Gutachtern (MT und SMM), umfassten Studien bis Dezember 2020 über die National Library of Medicine (MEDLINE by PubMed) unter Verwendung verschiedener Kombinationen (und Boolesche Operatoren: AND, OR, NOT) der folgenden Suchbegriffe/MeSH/Schlüsselwörter: (((Kiefer, zahnlos[Mesh]) ODER (Kiefer, zahnlos, teilweise[Mesh]) ODER (vollständige Zahnlosigkeit) ODER (partielle Zahnlosigkeit)) UND ((Chirurgie, computerassistiert[Mesh]) ODER (geführte Chirurgie) ODER (Computer*)) UND ((Zahnimplantate[Mesh]) ODER (Implantat*)) UND ((Genauigkeit) ODER (Präzision))). Angewandte Filter: Abstract, Klinische Studie, Klinische Prüfung, Vergleichsstudie, Kontrollierte klinische Prüfung, Multizenterstudie, Beobachtungsstudie, Pragatische klinische Prüfung, Randomisierte kontrollierte Studie, Menschen, Englisch. Darüber hinaus wurden frühere systematische Übersichten, die sich mit geführter Implantatchirurgie befassten, ebenfalls auf mögliche Artikelidentifikationen überprüft. Schließlich wurde bis Dezember 2020 eine manuelle und vollständige Suche in verwandten Zeitschriften durchgeführt, einschließlich Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, Clinical Oral Investigations, Dentistry Journal, Materials (einschließlich Sonderausgaben), International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, Journal of Prosthetic Dentistry, Journal of Prosthodontic Research, Journal of Prosthodontics, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, The International Journal of Prosthodontics.

Datenextraktion

Zwei Gutachter, MT und SMM, extrahierten unabhängig Daten aus den eingeschlossenen Studien. Meinungsverschiedenheiten wurden erneut durch Diskussionen gelöst, bis ein Konsens zwischen beiden Gutachtern erreicht wurde. Wo Daten unklar oder unvollständig waren, wurden die Autoren der Veröffentlichung für weitere Erklärungen kontaktiert. Die Daten wurden weiter analysiert basierend auf den folgenden Untergruppen: metallische versus plastische Hüllen und Anfänger versus Experten.

Qualität der Studien

Die gleichen Gutachter bewerteten die Qualität der Studien und das Risiko von Verzerrungen für die eingeschlossenen Studien unter Verwendung einer Modifikation der Richtlinien, die von der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) Erklärung bereitgestellt wurden, zur Bewertung von RCTs (http://www.consortstatement.org;), der Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Erklärung, für Beobachtungsstudien (http://www.strobe-statement.org), und den modifizierten Punkten aus dem Cochrane Collaboration Tool zur Bewertung des Verzerrungsrisikos. Für die Angemessenheit der jeweiligen Studien wurden die Punkte bewertet und der Prozentsatz der negativ bewerteten Punkte berechnet, um das Gesamtrisiko von Verzerrungen zu definieren. Die Qualitätsbewertung wurde in 2 verschiedenen Phasen durchgeführt: In Phase I basierte die Qualitätsbewertung auf den veröffentlichten Volltextartikeln, die unabhängig von den beiden Gutachtern durchgeführt wurden; in Phase II wurden Meinungsverschiedenheiten durch Diskussionen gelöst. Nach der Erfassung der Bewertungen der Qualitätsbewertung in Phase II wurde eine Gesamtschätzung des plausiblen Verzerrungsrisikos (niedrig, moderat oder hoch) für jede ausgewählte Studie abgeschlossen. Ein niedriges Verzerrungsrisiko wurde geschätzt, wenn alle Kriterien erfüllt waren, mit Ausnahme eines; ein moderates Risiko wurde angenommen, wenn maximal drei Kriterien nicht erfüllt oder teilweise erfüllt waren; und ein hohes Verzerrungsrisiko wurde geschätzt, wenn mehr als drei Kriterien nicht erfüllt oder teilweise erfüllt waren (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0; http://www.cochrane.org/resources/handbook).

Ergebnisse und Analyse der Resultate

Das primäre Ergebnismaß dieser systematischen Überprüfung war die endgültige Genauigkeit der virtuell geplanten Implantate. Drei Abweichungsparameter (winkelmäßig, vertikal und horizontal) wurden definiert und berechnet zwischen den geplanten und platzierten Implantatpositionen durch Überlagerung der postoperativen Daten mit der präoperativen Implantationsplanung. Die Überlebensrate der Implantate, wie in den Studien berichtet, wurde als sekundäre Ergebnisse betrachtet.

Die statistische Analyse wurde mit einem spezialisierten Analysepaket, Medical Kit (Statistica, StatSoft Polska, Krakau, Polen), durchgeführt. Zur Datenvisualisierung wurde Microsoft Office Excel verwendet (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA). Folgende Parameter wurden für die Analyse ausgewählt:

• Winkelabweichung – angegeben in Grad: repräsentiert den Wert des Winkels zwischen der zentralen Achse des geplanten und platzierten Implantats.
• Fehler in der Tiefe – angegeben in Millimetern: repräsentiert die Unterschiede in der Tiefe (vertikal) zwischen den geplanten und platzierten Implantaten.
• Fehler am Eintrittspunkt – angegeben in Millimetern: repräsentiert die horizontale Verschiebung der Standortvorbereitung zwischen den geplanten und platzierten Implantaten.
• Alle Messungen wurden als Mittelwert plus minus Standardabweichung (SD) dargestellt. Die ausgewählten Studien wurden in teilweise und vollständig zahnlosen Patienten gruppiert und dann basierend auf der Art des getesteten chirurgischen Führers gruppiert:
• Chirurgische Führer mit metallischen Hülsen – Gruppe: metallisch.
• Chirurgische Führer ohne metallische Hülsen (hülsenlos) – Gruppe: plastisch. Das Odds Ratio (OR), sein Standardfehler und das 95%-Konfidenzintervall wurden verwendet, um Unterschiede in den Anteilen der Implantatfehler zwischen Implantaten, die mit und ohne metallische Hülsen platziert wurden (dichotome Ergebnisse), zu berechnen. Das Forest-Plot-Diagramm wurde verwendet, um Schätzungen (z. B. Mittelwert) und Konfidenzintervalle (z. B. 95% CI) zur dreidimensionalen Genauigkeit für die einbezogenen Studien zusammenzufassen, die zuvor veröffentlichte Ergebnisse zusammenfassen. Ein Statistiker mit Fachkenntnissen in der Zahnmedizin führte die Analyse durch.

Ergebnisse

Ursprünglich ergab die elektronische Datenbanksuche in PubMed und der grauen Literatur 325 Manuskripte. Nach Anwendung der Filter (Abstract, Studiendesign, Menschen, englische Sprache) wurden 97 Artikel ausgeschlossen, was zu insgesamt 228 Manuskripten führte. Weitere 18 Artikel wurden durch manuelle Suchen (frühere systematische Übersichten und graue Literatur, die im Internet und durch persönliche Kontakte gefunden wurden) identifiziert, was zu insgesamt 246 Artikeln führte, die zur Sichtung verfügbar waren. Von diesen wurden 43 Artikel schließlich von den beiden Gutachtern zur Volltextprüfung ausgewählt. Die meisten Manuskripte wurden ausgeschlossen, da sie Daten zu dynamischen Navigationssystemen für Zahnimplantate, zygomatischen Implantaten, orbitalen Implantaten und orthodontischen Mini-Implantaten berichteten. Nach Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien wurden 10 Artikel mit Begründungen ausgeschlossen. Davon waren vier Artikel in vitro, drei Manuskripte hatten keine korrekte Datenerfassung, und die anderen drei betrafen weniger als 10 Patienten. Nach der Vorprüfung der verbleibenden 33 Manuskripte berichtete keines dieser Manuskripte über Daten von vollständig zahnlosen Patienten, die mit chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen behandelt wurden. Es wurde beschlossen, die Gruppe der vollständig zahnlosen Patienten auszuschließen und nur zahnunterstützte Schablonen zu verwenden, die zur Behandlung von teilweise zahnlosen Patienten eingesetzt wurden. Daher wurden weitere 21 Studien ausgeschlossen, was zu 12 Manuskripten führte, die zur Aufnahme ausgewählt wurden (Abb. 1).

Insgesamt wurden 12 Artikel für die qualitative Synthese und Bewertung einbezogen. Davon berichteten vier Studien nur über chirurgische Schablonen ohne metallische Hülsen; nur eine randomisierte kontrollierte Studie berichtete über Daten von beiden; während acht Manuskripte Daten zu chirurgischen Schablonen mit metallischen Hülsen berichteten. Insgesamt berichteten zwei Studien, eine randomisierte kontrollierte Studie und eine vergleichende prospektive Studie, über Daten von Experten versus Anfängern. Dennoch berichtete nur eine dieser Studien über Daten, die chirurgische Schablonen ohne metallische Hülsen verwendeten, und die zweite berichtete über Daten, die nur chirurgische Schablonen mit metallischen Hülsen verwendeten. Die Merkmale der einbezogenen Studien sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Insgesamt wurden Daten von 264 Patienten (Daten aus 11 von 12 Artikeln) mit 614 Implantaten analysiert. Davon wurden 279 Implantate bei 136 Patienten mit chirurgischen Schablonen mit metallischen Hülsen platziert, während 335 Implantate bei 128 Patienten ohne metallische Hülsen installiert wurden. Die Qualität der verfügbaren Daten und Unterschiede in der Messmethode erlaubten keine vollständige Metaanalyse.

Qualität der Studien

Die 12 ausgewählten Studien wurden zwischen 2009 und 2020 veröffentlicht. Davon waren fünf Artikel RCTs mit einem Parallelgruppen-Design; drei waren prospektive Studien, zwei davon beinhalteten eine einzige Kohorte, während die andere eine vergleichende prospektive Bewertung darstellt; drei Artikel hatten ein retrospektives Design; und im letzten Fall war das Studiendesign unklar. Keine der ausgewählten humanen Studien erfüllte alle Anforderungen (Tabelle 2). Positiv war jedoch, dass alle Forschungen, mit Ausnahme einer, eine Genehmigung des Ethikkomitees erhielten. Insgesamt hatten sieben Studien ein hohes Risiko für Verzerrungen, zwei ein mittleres Risiko und nur drei ein niedriges Risiko für Verzerrungen. Alle diese sind randomisierte kontrollierte Studien. Die anderen eingeschlossenen Artikel erhielten eine minimale Bewertung für Auswahl- und Leistungsbias, einschließlich Randomisierungsverfahren und Verblindung der Teilnehmer.

Genauigkeit

Alle eingeschlossenen Artikel berichteten über Daten zur Genauigkeit (Tabelle 3.). In sieben Studien wurde die Genauigkeit bewertet, indem der postoperative CT- oder CBCT-Scan mit den aus der virtuellen Implantatplanung extrapolierten Daten abgeglichen wurde. In den anderen fünf Studien wurde die endgültige Implantatposition anhand der STL-Dateien bewertet, die aus einem digitalen intraoralen Abdruck erstellt wurden, der unmittelbar nach der Implantation genommen wurde. Nur eine randomisierte kontrollierte Studie verglich die Genauigkeit der gesetzten Implantate mit und ohne metallische Hülsen.

Der Vergleich der in den Analysen berichteten Winkelabweichungen wird im Forest-Plot (Abb. 2) dargestellt. Die durchschnittliche Winkelabweichung war in der Gruppe der mit chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen platzierten Implantate niedriger als in der Gruppe der mit chirurgischen Führungen mit metallischen Hülsen platzierten Implantate – respektive: 2,33^◦ ± 2,01^◦ versus 3,09^◦ ± 1,65^◦.

Abb. 3 zeigt die durchschnittlichen Unterschiede in der Tiefe (vertikal) der Implantatplatzierung für jede der ausgewählten Studien. Die Ergebnisse waren eher zwischen den Gruppen: 0,62 ± 0,36 [mm] für mit chirurgischen Führungen ohne metallische Hülsen platzierte Implantate und 0,95 ± 0,42 [mm] für mit chirurgischen Schablonen mit metallischen Hülsen platzierte Implantate.

Abb. 4 zeigt deutlich die Unterschiede zwischen den Gruppen in der horizontalen Platzierung des Implantats am Eintrittspunkt. Die Abweichungen in der Gruppe der chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen sind geringer als in der Gruppe der chirurgischen Schablonen mit metallischen Hülsen – respektive: 0,62 ± 0,41 [mm] und 1,11 ± 0,57 [mm].

Vier Studien berichteten über Daten zur Überlebensrate. Insgesamt scheiterten drei von 244 Implantaten, die mit Schablonen ohne metallische Hülsen platziert wurden, und keines von 98 Implantaten in der anderen Gruppe (metallische Hülsen). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant (P = 0.4891; Odds Ratio 0.3503; 95% CI: 0.0179 bis 6.8442). Bei der individuellen Analyse berichteten drei randomisierte kontrollierte Studien von einer Überlebensrate von 100% für alle getesteten Gruppen, einschließlich Schablonen mit und ohne metallische Hülsen, Experten versus Anfänger, die Schablonen ohne metallische Hülsen verwendeten, und digitalen sowie analogen Workflow in Kombination mit Schablonen mit metallischen Hülsen[10]. Die vierte Studie analysierte 119 Implantate, die bei 39 Patienten platziert wurden, und berichtete von drei Implantatfehlern, die vor der Prothesenabgabe auftraten. Die durchschnittliche Überlebensrate betrug 97,5%, bewertet in einem Nachbeobachtungszeitraum von 3 bis 24 Monaten nach der definitiven Belastung. In allen anderen Studien waren die Nachbeobachtungen aufgrund der Natur des primären Ergebnisses (nur Implantatgenauigkeit) nicht verfügbar.

Diskussion

Das Ziel dieser systematischen Überprüfung war es zu bewerten, ob es Unterschiede zwischen Implantaten gibt, die mit computerassistierter Planung und chirurgischen Schablonen mit oder ohne metallische Hülsen platziert wurden, hinsichtlich der dreidimensionalen Genauigkeit der platzierten Implantate und der allgemeinen Überlebensrate der Implantate.

Leider wurde die ursprüngliche PICOS-Frage nicht vollständig respektiert, da keine Studien die Genauigkeit der platzierten Implantate mit chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen bei vollständig zahnlosen Patienten berichteten. Allerdings scheint es mit den Einschränkungen der vorliegenden Forschung und bei teilweise zahnlosen Patienten, dass die mit chirurgischen Führungen ohne metallische Hülsen platzierten Implantate genauer sind als die gleichen Verfahren, die mit chirurgischen Führungen mit metallischen Hülsen durchgeführt werden, in allen drei Abweichungsparametern. Beim Vergleich der Anwendung von Schablonen mit oder ohne metallische Hülsen ist es wichtig, die Vorbereitung dieser unterschiedlichen Designs zu analysieren. Cassetta et al. fanden heraus, dass das Einsetzen einer vorgefertigten metallischen Hülse in die Schablone einen Fehler während der Herstellung einer chirurgischen Führung verursachen kann. Metallhülsenführungen werden oft mit zusätzlichen Reduktionshülsen für jeden Bohrer in der Sequenz verwendet. Doppelte Freigabemargen zwischen der Haupt- und der Reduktionshülse für einen bestimmten Bohrer und zwischen der Reduktionshülse und dem Bohrer können während der Operation zu Ungenauigkeiten führen. Daher wurden von Schneider et al. dreidimensional gedruckte chirurgische Führungen mit integrierten nichtmetallischen Hülsen mit kleinem Durchmesser vorgeschlagen, um seitliche Bohrbewegungen und Instrumententoleranzen zu reduzieren. Darüber hinaus kann das Einfügen einer Metallhülse in den 3D-gedruckten Rahmen bis zu einem Millimeter mehr interdentalen Platz benötigen, um die Schablone zu gestalten. Diese Tatsache kann klinisch einige Einschränkungen mit sich bringen, wenn nur begrenzter interdentale Platz zur Verfügung steht, z.B. bei Prämolaren oder unteren Schneidezahnstandorten. Es ist auch wichtig, dass, wenn nur ein 3D-gedruckter Kunststoffrahmen als chirurgische Schablone verwendet wird, das Gerät und die verwendete 3D-Drucktechnologie für die Herstellung ein entscheidender Punkt für die Genauigkeit sein können. Ein weiterer Faktor, der für die Genauigkeit der geführten Chirurgie wichtig ist, sind Proportionen und Abstände. Je höher der Führungsbereich der Schablone ist und je kürzer der verwendete Bohrer ist, desto höhere Genauigkeit kann erreicht werden.

Innerhalb dieser systematischen Überprüfung wurde die größte Ungenauigkeit in der Winkelabweichung festgestellt. Tallarico et al. berichteten in einer randomisierten kontrollierten Studie von einer statistisch signifikant höheren Genauigkeit im Winkel und im vertikalen Plan bei Implantaten, die mit chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen platziert wurden, im Vergleich zu Implantaten, die mit konventionellen chirurgischen Führungen mit metallischen Hülsen platziert wurden. Ein möglicher Störfaktor stammt aus der Studie von Marei et al., die eine hohe Standardabweichung der Ergebnisse berichtete. Dennoch, obwohl der Fehler in der Tiefe in dieser Studie nicht berichtet wurde, wurden ähnliche Unterschiede in der Genauigkeit für verschiedene Arten von chirurgischen Schablonen festgestellt.

Ein weiterer Vorteil der Kunststoffschablonen ist, dass die integrierten Hülsen angepasst werden können. Offene Seitenlöcher können gedruckt werden, was eine vollständig geführte Implantatplatzierung selbst bei eingeschränkter Mundöffnung ermöglicht. In einer prospektiven multizentrischen klinischen Studie, die von Tallarico et al. durchgeführt wurde, wurde zwar eine große Genauigkeit in allen gemessenen Parametern festgestellt, jedoch waren offene Hülsenschablonen weniger genau, insbesondere in der Winkelabweichung. Es ist die Meinung des Autors, dass offene Hülsen im Molarenbereich mit Vorsicht verwendet werden sollten und nur bei reduziertem Inter-Arch-Raum. Die höhere Genauigkeit der chirurgischen Schablone ohne metallische Hülsen könnte zunächst mit der Qualität der chirurgischen Führung zusammenhängen, einschließlich der hohen Qualität der Druckmaschine sowie spezieller Harzmaterialien. Dennoch ist der Hauptvorteil von Kunststoffschablonen, dass sie vor dem Drucken vollständig angepasst werden können, um jegliche Fehlanpassung mit angrenzendem harten oder weichen Gewebe zu vermeiden und die Führung zwischen den Implantatbohrern und der chirurgischen Schablone selbst zu verbessern.

In der vorliegenden systematischen Überprüfung wurde kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich der Überlebensrate von Implantaten festgestellt, dennoch wiesen alle einbezogenen Studien eine kurze Nachbeobachtungszeit auf. Weitere Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen.

Diese systematische Überprüfung wies mehrere Einschränkungen auf. Zunächst wurden keine Artikel gefunden, die die Genauigkeit oder Überlebensrate von Implantaten berichteten, die mit chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen bei vollständig zahnlosen Patienten platziert wurden. Für Letztere können die Ergebnisse dieser systematischen Überprüfung nur auf teilweise zahnlose Patienten angewendet werden. Die zweite Einschränkung war die Heterogenität der einbezogenen Studien. Die Hauptunterschiede lagen im Studiendesign und in der Methode zum Vergleich der Genauigkeit der platzierten Implantate. Sieben Studien verwendeten die DICOM-Dateien, die aus der postoperativen CT- oder CBCT-Untersuchung abgeleitet wurden, während die anderen fünf Studien die STL-Dateien verwendeten, die aus einem intraoralen Abdruck abgeleitet wurden. Darüber hinaus wurden acht verschiedene Implantatplanungssoftware verwendet. Dennoch wurden trotz aller Einschränkungen in der qualitativen Analyse 614 Implantate, die bei 264 Patienten platziert wurden, berichtet, was es ermöglicht, einige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Frühere systematische Übersichten mit Meta-Analyse konzentrierten sich auf die Genauigkeit der geführten Chirurgie im Vergleich von teil- versus volledentulösen Patienten sowie auf verschiedene chirurgische Protokolle, wie z. B. vollständig geführte, Pilotbohrführung und Freihandansatz. Tahmaseb et al. kamen zu dem Schluss, dass die Genauigkeit der statischen computerassistierten Implantatchirurgie in den meisten klinischen Situationen, einschließlich teil- und vollrestaurierten Bögen, im klinisch akzeptablen Bereich liegt. Es besteht kein Zweifel, dass computerassistierte / schablonenbasierte Implantatplatzierung eine höhere Genauigkeit in allen klinischen Szenarien ermöglicht. In zwei vergleichenden Studien kann auch bei der Platzierung der Implantate durch unerfahrene Kliniker mit höherer Genauigkeit gerechnet werden. Cassetta et al. zeigten ebenfalls, dass die Lernkurve reduziert werden kann, wenn eine statische computerassistierte Implantatchirurgie verwendet wird. Es ist jedoch die Meinung der Autoren, dass ein Sicherheitsabstand von 2 mm immer empfohlen werden sollte, insbesondere für Anfänger. In einer weiteren systematischen Übersicht kamen Gargallo-Albiol et al. zu dem Schluss, dass ein vollständig geführter Ansatz die höchste Genauigkeit aufweist, gefolgt von halbgeführter Chirurgie. Dieselbe systematische Übersicht und Meta-Analyse zeigten auch, dass die Freihandimplantation die geringste Genauigkeit bietet. Es ist wichtig zu betonen, dass die computerassistierte, schablonenbasierte Implantatplatzierung nicht unbedingt mit einem klappenlosen Ansatz durchgeführt werden muss. Leider ist dies nicht wissenschaftlich. Im Falle eines komplexen klinischen Szenarios, reduziertem keratinisiertem Gewebe und/oder Sicherheitsabständen von weniger als 2 mm schlagen die Autoren einen kombinierten Ansatz vor, der die Klappenhebung und die geführte Implantatplatzierung umfasst. Die Hauptvorteile der geführten Chirurgie bleiben die verbesserte Genauigkeit und Vorhersehbarkeit, gemäß einem vorab festgelegten prothetischen Plan, sowie einfachere Sofortbelastungsverfahren. Es hilft auch, nahegelegene anatomische Strukturen zu vermeiden und Vorteile aus dem verbleibenden Knochenvolumen zu ziehen. Darüber hinaus bieten die chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen die Möglichkeit, angepasst zu werden, die potenziell niedrigeren Kosten und die Möglichkeit, in engen Räumen und bei eingeschränkter Mundöffnung verwendet zu werden. All diese Vorteile sind von großer Bedeutung, insbesondere, aber nicht beschränkt auf den anterioren Bereich und die Restaurationen vollständiger Bögen, die eine sehr sorgfältige Fallauswahl und hohe chirurgische Fähigkeiten erfordern, insbesondere wenn hohe ästhetische Ergebnisse erzielt werden sollen.

Eine mögliche Einschränkung von chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen ist, dass die Bohrer sehr nah an dem Harz arbeiten, was potenziell dazu führen kann, dass etwas Harzstaub in den Implantatbereich transportiert wird. Dennoch konnte die vorliegende systematische Überprüfung keinen signifikanten Unterschied in der Überlebensrate zwischen den Gruppen feststellen. Eine mögliche Erklärung ist, dass die Eigenschaften der Materialien für chirurgische Schablonen im Vergleich zu früheren Schablonen verschleißfest sind. Tatsächlich muss ein biokompatibles Material der Klasse I, das für den Druck von chirurgischen Schablonen entwickelt wurde, verwendet werden. Auf der anderen Seite gibt es auch eine Veränderung im Design der Bohrer. Neuere Bohrer haben einen glatten Führungsbereich, der in Kontakt mit dem Führungsbereich der gedruckten Schablone bleibt. Der aktive Teil eines solchen Bohrers berührt das Material der Schablone nicht. Dennoch sollte empfohlen werden, den Implantatbereich vor der Implantation mit steriler Kochsalzlösung zu spülen. Weitere randomisierte kontrollierte Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiten sind erforderlich, um diese vorläufigen Ergebnisse zur Überlebensrate zu bestätigen.

Schlussfolgerungen

Mit den Einschränkungen der vorliegenden systematischen Überprüfung zeigten die chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen ein hohes Maß an Genauigkeit in allen dreidimensionalen Messungen. Diese vorläufigen Ergebnisse können nur bei teilweise zahnlosen Patienten angewendet werden, da es an Daten zur Genauigkeit von Implantaten, die mit chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen zur Rehabilitation vollständig zahnloser Patienten platziert wurden, mangelt. Daten zu den Überlebensraten müssen mit Vorsicht interpretiert werden, da der Follow-up-Zeitraum kurz ist. Weitere randomisierte kontrollierte Studien, die gemäß den CONSORT-Richtlinien berichtet werden, sind erforderlich, um diese vorläufigen Ergebnisse zu bestätigen.

Marco Tallarico, Marta Czajkowska, Marco Cicciù, Francesco Giardina, Armando Minciarelli, Łukasz Zadrożny, Chang-Joo Park, Silvio Mario Meloni

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