Digitaler Workflow für prothetisch gesteuerte Implantatplatzierung und digitale Kreuzmontage: Eine retrospektive Fallserie

Zusammenfassung

Der vollständig digitale Workflow in der Implantatdentistry nimmt ständig zu. Die Behandlung von teilweise zahnlosen Fällen ist gut dokumentiert; dennoch stellen vollständig zahnlose Fälle weiterhin eine Herausforderung dar. Ziel dieser Studie war es, mehrere Innovationen in der Behandlung von vollständig zahnlosen Patienten unter Verwendung digitaler Lösungen sowohl für die Implantatplatzierung als auch für die Lieferung der Restauration zu präsentieren. Die Studie wurde als retrospektive Fallserie konzipiert, um weitere Forschungen mit größerer Stichprobengröße und längerer Nachbeobachtungszeit zu ermöglichen. Patienten, die eine vollständige, implantatgestützte Restauration benötigten, wurden gebeten, an dieser Studie teilzunehmen. Eingeschlossene Patienten wurden mit vier Implantaten, sofortiger Beladung und einer definitiven vollständigen Bogenrestauration behandelt. Die Patienten wurden mit computerassistierter, schablonenbasierter Chirurgie behandelt. Mehrteilige chirurgische Schablonen wurden verwendet, um die Implantate genau zu platzieren, um den Knochen bei Bedarf zu bearbeiten und um das Verfahren der sofortigen Beladung schneller und einfacher zu gestalten. Nach der Osseointegrationsphase wurden definitive, extraorale, digitale Abdrücke unter Verwendung neu entwickelter Scan-Analoge genommen, die im Mund des Patienten mit temporären Zylindern verbunden und mittels eines niedrigschrumpfenden, fließfähigen, Harzkomposits stabilisiert wurden. Die Ergebnisse umfassten die Überlebensrate von Implantaten und Prothesen, Komplikationen, Genauigkeit und Patientenzufriedenheit. Eine radiografische Bewertung, die mit einem vorläufigen, röntgendichten Aluminium-Tray durchgeführt wurde, wurde verwendet, um die Genauigkeit der digitalen Abdrücke zu testen. Insgesamt wurden 20 Implantate bei fünf Patienten platziert. Alle Implantate osseointegrierten ohne Komplikationen. Ein Abdruck wurde aufgrund der Ungenauigkeit des Aluminium-Trays ein zweites Mal genommen. Schließlich waren alle Patienten mit sowohl den chirurgischen als auch den prothetischen Verfahren vollständig zufrieden. Innerhalb der Grenzen dieser Fallserie zeigten mehrteilige chirurgische Schablonen vielversprechende Ergebnisse, die das Vertrauen des Klinikers im Falle einer Knochenreduktion, post-extraktiven Implantaten und sofortiger Beladung verbesserten. Die prothetische Schablone erhöhte die Genauigkeit des digitalen Abdrucks für vollständig zahnlose Patienten. Schließlich schien das Scan-Analog, das für extraorale digitale Abdrücke am Behandlungsstuhl verwendet wurde, auch ein vielversprechendes Werkzeug zu sein, selbst wenn ein Abdruck erneut durchgeführt wurde. Kontinuierliche Verbesserungen und weitere Studien sind erforderlich, um diese vorläufigen Ergebnisse zu bestätigen.

Einführung

Integrierte Behandlungsplanung mit Zahnimplantaten ist eine gut etablierte Lösung. Dennoch ist die Erreichung der optimalen Implantatposition, basierend auf dem prothetischen Plan, nach wie vor eine kritische und meist unbekannte Überlegung in der implantatgestützten Chirurgie. Ein ideales Prothesendesign kann das Risiko technischer und biologischer Komplikationen verringern und es kann eine angemessene Mundhygiene aufrechterhalten werden. Darüber hinaus bietet eine genaue restaurative Implantatplatzierung wichtige langfristige Vorteile, die günstige Ästhetik und Funktion sowie optimale Okklusion und Verteilung der Kaudruckkräfte ermöglichen.

Die Entwicklung digitaler zahnmedizinischer Geräte, einschließlich Cone-Beam-Computertomographie, intraoraler Scanner und spezieller Software, die eine virtuelle Implantatplanung ermöglichen, verbessert die geführte Implantatplatzierung erheblich und macht sie für viele sicherer, einfacher und erschwinglicher.

Es gibt viele Vorteile, das Implantat präzise in einem prothetisch gesteuerten Ansatz zu führen, wie das bestmögliche prothetische Design, bessere Ästhetik, optimierte Belastung, Funktion und Aufrechterhaltung der Hygiene. All dies ermöglicht langfristige Stabilität und den Erfolg der implantatgestützten Restaurationen. Eine genaue Abformung und eine präzise prothetische Einrichtung sind jedoch unerlässlich, um die Implantate richtig zu planen.

Obwohl das Management von Weichgewebe weiterhin ein wichtiges Thema in der Implantatdentistry darstellt, hat die computerassistierte, schablonenbasierte Chirurgie auch das chirurgische Paradigma verändert, umfangreiche Lappen zu verwenden, um einen angemessenen Blick auf den chirurgischen Bereich zu erhalten, da die geführte Chirurgie genauer geworden ist. In dieser Hinsicht kann das Design des Lappens optimiert werden, um das keratinisierte Weichgewebe um implantatgestützte Restaurationen zu erhalten oder zu vergrößern.

Digitale Technologien haben zu erheblichen Veränderungen im Produktionsprozess von chirurgischen Schablonen geführt. Heute sind mehrere vollständig digitale Protokolle für die geführte Implantation in der Literatur verfügbar, die zunächst von den Unterstützungsarten abhängen, die zwischen teil- und volledentulösen Patienten unterschieden werden. Die geführte Chirurgie bei teil-edentulösen Patienten, mit mindestens fünf verbleibenden Zähnen in zwei Quadranten, ist derzeit sehr präzise. Auf der anderen Seite ist die geführte Chirurgie bei voll-edentulösen Patienten weiterhin eine Herausforderung. Der Hauptunterschied zwischen ihnen ist das Vorhandensein von verbleibenden Zähnen, die sowohl auf chirurgischer als auch auf prothetischer Ebene als Referenzpunkt dienen.

Das Ziel der vorliegenden Fallserie ist es, ein hybrides Analog/Digital-Protokoll für die Behandlung von vollständig zahnlosen Patienten vorzustellen. Neu entwickelte Werkzeuge wurden getestet. Mehrteilige, chirurgische Schablonen ohne metallische Hülsen wurden für die Implantatplatzierung und sofortige Beladungsverfahren verwendet. Definitive digitale Abdrücke wurden mit einem intraoralen Scanner und einem speziellen Abformlöffel, abgeleitet von der funktionalisierten temporären Restauration, genommen. Schließlich wurden extraorale, definitive digitale Abdrücke mit neuartigen Scan-Analoga genommen.

Material und Methoden

Diese Studie wurde als retrospektive Fallserie konzipiert, um weitere Studien mit größerer Stichprobengröße und Nachverfolgung zu optimieren. Alle gesunden Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die eine vollständige Kieferrehabilitation benötigten, wurden gebeten, an dieser Studie teilzunehmen. Allgemeine Ausschlusskriterien wurden angenommen (Tabelle 1).

Jeder Patient, der 18 Jahre oder älter ist, mit vollständiger Zahnlosigkeit oder einer fehlgeschlagenen Dentition in mindestens einem Kiefer, der eine vollständige, implantatgestützte Restauration benötigt, wurde als für die Studie geeignet erachtet. Die Patienten wurden sorgfältig über die chirurgischen und prothetischen Verfahren, Vorteile, potenzielle Risiken und Komplikationen sowie über alle erforderlichen Nachuntersuchungen für die klinische Studie informiert. Vor der Teilnahme an der Studie mussten die Patienten die informierte Einwilligung unterschreiben. Die Helsinki-Deklaration von 2013 sowie die Prinzipien der Guten Medizinischen Praxis wurden eingehalten. Medizinische Daten wurden anonymisiert, sodass die Patienten nicht identifiziert werden können. Aufgrund der retrospektiven Natur der Forschung und der Einstufung der Forschung (Phase-IV-Klinische Studie oder Nachvermarktungsüberwachung) wurde keine Genehmigung des Ethikkomitees angefordert.

Alle chirurgischen und prothetischen Verfahren wurden von einem erfahrenen Implantologen (MT) durchgeführt. Alle eingeschriebenen Patienten wurden mit computerassistierter, schablonenbasierter Chirurgie unter Verwendung von chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen (OneGuide-Kit, Osstem Implant, Osstem Global Co., Ltd., Seoul, Südkorea) behandelt. Alle Patienten erhielten vier Implantate (Osstem, Osstem Implant), die gemäß den Anweisungen des Herstellers eingesetzt wurden. Die sofortige Beladung erfolgte am selben Tag der Operation unter Verwendung einer vorgefertigten, metallverstärkten, temporären Restauration, die aus der Implantatplanung abgeleitet wurde. Mehrteilige chirurgische Schablonen wurden sowohl für den Implantateinsatz als auch für das Verfahren der sofortigen Beladung verwendet.

Nach der Osseointegrationsphase wurden definitive extraorale digitale Abdrücke mit einer maßgeschneiderten prothetischen Schablone (auch als Prototyp-Ästhetikversuch bezeichnet) und den neu entwickelten Scan-Analogen, die an herkömmlichen temporären Zylindern befestigt waren, entnommen. Diese wurden durch ein niedrigschrumpfendes, fließfähiges, harzgebundenes Komposit stabilisiert. CAD/CAM-definitive Vollbogenrestaurationen, hergestellt aus Komposit und Titan, wurden geliefert. Die Patienten wurden mindestens vier Monate nach der Lieferung der definitiven Prothese nachverfolgt.

Die Ergebnisse umfassten die Überlebensrate von Implantaten und Prothesen, etwaige Komplikationen, die Genauigkeit des digitalen Abdrucks, sowohl klinisch als auch radiografisch bewertet, sowie die Patientenzufriedenheit, die mittels eines Fragebogens vier Monate nach der Lieferung der Prothese erfasst wurde.

• Ein Implantat wurde als Misserfolg betrachtet, wenn es eine Mobilität aufwies, die seine Entfernung erforderte, bewertet durch Klopfen oder Wackeln des Implantatkopfes mit den metallischen Griffen von zwei Instrumenten; fortschreitender marginaler Knochenverlust oder Infektion; und jegliche mechanischen Komplikationen, die das Implantat unbrauchbar machten, obwohl es im Knochen weiterhin mechanisch stabil war. Eine Prothese wurde als Misserfolg betrachtet, wenn sie in irgendeinem Fall erneut angefertigt werden musste. Der gleiche Operateur (MT) bewertete die Misserfolge;
• Alle biologischen (Schmerzen, Schwellungen, Eiterbildung usw.) und/oder mechanischen (Schraubenlockerung, Bruch der Prothese usw.) Komplikationen wurden bewertet und vom gleichen Operateur (MT) dokumentiert;
• Die Genauigkeit wurde durch direkte Sicht und taktile Empfindung getestet, indem abwechselnd Druck auf den Aluminiumversuch ausgeübt und dann das definitive Metallgerüst (Alternate Pressure Technique) ohne Schrauben gesichert wurde, um festzustellen, ob eine Bewegung auftritt. Darüber hinaus wurde der von Jemt und Mitarbeitern vorgeschlagene Ein-Schrauben-Test durchgeführt, falls Zweifel auftraten. Es wurde keine Diskrepanz des röntgenopaken Aluminiumversuchs, der nur mit einer angezogenen Schraube gesichert war, beobachtet. Periapikale Röntgenaufnahmen wurden bei Bedarf angefertigt. Der gleiche Operateur (MT) führte beide Tests unter Verwendung einer Mikroskopvergrößerung (10× bis 16×) durch;
• Die Zufriedenheit der Patienten wurde mittels eines Fragebogens gemessen, der vier Monate nach der Lieferung der Prothese von einem unabhängigen Ergebnisbewertet wurde. Folgende Fragen wurden gestellt: Sind Sie mit der Funktion Ihrer implantatgetragenen Prothese zufrieden?; Sind Sie mit dem ästhetischen Ergebnis Ihrer implantatgetragenen Prothese zufrieden?; Würden Sie die gleiche Therapie erneut durchführen lassen? Mögliche Antworten: ja, absolut; ja, teilweise; nicht sicher; nicht wirklich; absolut nicht. Ein Operateur, der zuvor nicht an der Behandlung des Patienten beteiligt war, füllte den Fragebogen aus.

Im Folgenden wird ein erklärender klinischer Fall präsentiert. Eine 62-jährige Patientin suchte eine Zweitmeinung aufgrund der bestehenden herausnehmbaren Teilprothesen, die an den verbleibenden natürlichen Elementen verankert waren, die vor einigen Monaten durchgeführt wurden. Bei der klinischen und radiografischen Untersuchung stellte die Patientin die Hauptbeschwerden von Zahnbeweglichkeit, Zahnfleischbluten, Schmerzen, Unbehagen, schlechter Funktion und unästhetischem Erscheinungsbild fest (Abbildungen 1 und 2).

Das endgültige Urteil war die Neugestaltung beider Rehabilitationen. Aus wirtschaftlichen Gründen wandte sich der Patient wieder an den vorherigen Zahnarzt und bat darum, alle Probleme zu lösen. Nach sechs Jahren stellte sich der Patient jedoch erneut vor und suchte nach einer Lösung für seine Beschwerden, da diese nicht angesprochen worden waren. Die vorläufigen klinischen und radiologischen Analysen zeigten eine hoffnungslose Restzahnreihe, die durch schwere chronische Parodontitis, Mobilität, Zahnfleischbluten und Schmerzen in den verbleibenden oberen Zähnen sowie einen einsamen Eckzahn im Unterkiefer gekennzeichnet war. Ästhetik und Funktion waren ebenfalls stark beeinträchtigt, da der Patient seit Jahren keine herausnehmbaren Teilprothesen getragen hatte.

Die Vorteile und Grenzen mehrerer Behandlungsoptionen wurden dem Patienten vorgeschlagen. Die Anamnese war nicht aussagekräftig; jedoch kann sich der Patient keine Behandlung leisten, da die Versicherungspraktiken weiterhin stabil sind. An diesem Punkt wurde der Patient gebeten, an einer Reihe von Kursen für Zahnimplantate mit Live-Operationen teilzunehmen. Die Vor- und Nachteile dieses Vorschlags wurden klar mit dem Patienten besprochen und in Tabelle 2 zusammengefasst. Schließlich wurde in gegenseitigem Einvernehmen die Entscheidung für eine implantatgetragene Suprakonstruktion im Unterkiefer und eine feste, schraubengehaltene, implantatgestützte Rehabilitation im Oberkiefer getroffen. Eine unterschriebene, maßgeschneiderte, informierte Einwilligung wurde vor Beginn der Therapie eingeholt.

Die Therapie wurde in drei Hauptschritte unterteilt: diagnostisch (oder funktionell), temporär und definitive Rehabilitation.

Die diagnostische Therapie hatte das Ziel, den Patienten, der seit mehreren Jahren zahnlos war, neu zu schulen. Sofortige, diagnostische, vollständige herausnehmbare Ober- und Unterkieferprothesen wurden geplant. Dieser erste Schritt war vollständig analog. Vorababdrücke wurden in Alginate genommen, um Studienmodelle zu gießen. Definitive Abdrücke wurden mit einem maßgefertigten Abdrucklöffel genommen. Die zentrische Relation und die okklusale vertikale Dimension wurden mithilfe der Dawson-Manöver und phonemischer Laute aufgezeichnet. Die Mastermodelle wurden in einem semi-einstellbaren Artikulator mit Gesichtsbogen montiert. Danach wurde die sofortige herausnehmbare Prothese mit hinteren Zähnen mit 0-Grad-Kuspenneigung fertiggestellt, um eine Neupositionierung des Unterkiefers zu ermöglichen. Am Tag der ersten Operation erhielt der Patient eine lokale Anästhesie (4% Articain mit Adrenalin 1/100.000, Septanest, Septodont, Mataró, Spanien). Alle verbleibenden Zähne wurden sorgfältig extrahiert, und der Knochenrand wurde modelliert. Die sofortige, diagnostische, vollständige herausnehmbare Prothese wurde dann übergeben. Die Basis und die Okklusion wurden angepasst, und der Patient wurde alle zwei Wochen über einen Zeitraum von vier Monaten nachbeobachtet. Bei jeder Untersuchung wurde die Okklusion angepasst, um die korrekte mandibuläre Position zu finden, ohne die vertikale Dimension der Okklusion zu verändern. Vier Monate später war der Patient mit der neuen Funktion und Ästhetik zufrieden. Der nächste Schritt war die Planung der prothetisch gesteuerten Implantatplatzierung. Die vorhandenen, diagnostischen, funktionalisierten herausnehmbaren Prothesen wurden dupliziert und als maßgefertigte Abdrucklöffel verwendet, um neue definitive Abdrücke zu nehmen. Die Kreuzmontagetechnik wurde verwendet, um im zahnärztlichen Artikulator, Mastermodelle und Duplikate in der zentrischen Relation zu montieren und die tatsächliche okklusale vertikale Dimension beizubehalten. Schließlich wurden neue temporäre Prothesen mit vollständig anatomischer, okklusaler Oberflächenanatomie hergestellt (Abbildung 3). In diesem Stadium wurde bei allen behandelten Patienten eine bilaterale ausgewogene Okklusion erreicht.

Zu diesem Zeitpunkt wurden alle nächsten Schritte, von der Implantatplanung bis zur Lieferung der definitiven Restaurationen, vollständig digital durchgeführt. Nachdem die neuen Prothesen hergestellt wurden, unterzog sich der Patient einem CBCT-Scan des Ober- und Unterkiefers gemäß der modifizierten Doppel-Scan-Technik. Für letzteres wurden dreidimensionale Kompositmarker auf der mandibulären Prothese angebracht, und ein Wachs-Biss wurde verwendet, um die Zahnreihen zu trennen. Danach wurde ein zweiter Scan der unteren Prothese allein mit einem intraoralen Scanner (Medit i500) durchgeführt. Im Unterkiefer wurden zwei gerade Implantate geplant (Abbildung 4) und platziert (Abbildungen 5 und 6), um eine klassische Überdenture zu halten.

Im Oberkiefer wurden vier Implantate gemäß dem All-on-4-Protokoll (Abbildung 7) geplant, um eine feste, schraubengestützte Zahnprothese zu unterstützen. Darüber hinaus war auch eine Reduktion des maxillären Knochens um drei bis vier mm geplant.

Um eine genaue Implantatplatzierung und Knochenreduktion zu ermöglichen, wurde eine speziell entworfene, mehrteilige chirurgische Schablone ohne metallische Hülsen gedruckt. Diese Schablone bestand aus drei Teilen (Abbildung 8).

Der Basisbereich ermöglicht die Stabilisierung der Schablone, die Knochenreduktion und die Lieferung der temporären Restauration; der Implantatbereich ermöglicht die geführte Implantation; und der Indexbereich ermöglicht die Stabilisierung der Schablone in zentrischer Relation vor der Operation.

Alle Implantate wurden mit geführter Chirurgie platziert, jedoch in zwei verschiedenen chirurgischen Abschnitten, zwei Monate auseinander. In beiden Kiefern wurde eine Anästhesie (4% Articain mit Adrenalin 1/100.000, Septanest, Septodont, Mataró, Spanien) im bukkalen Bereich und durch die Löcher der chirurgischen Schablonen etwa 15 Minuten vor der Operation durchgeführt. Danach wurde ein mukoperiostales Lappenpräparat angefertigt.

Die mandibulären Implantate wurden geplant und parallel platziert, und die OT Equator-Anschlüsse (Rhein’83, Bologna, Italien) wurden sofort auf die Implantate geschraubt. Der Lappen wurde genäht und die definitive Prothese wurde stuhlseitig mit den Anschlusssystemen verbunden. Eine Woche später, bei der Fadenentfernung, wurden die Implantate belastet. Im Oberkiefer wurde eine metallverstärkte, temporäre Restauration, basierend auf dem prothetischen Setup, vor der Operation angefertigt (Abbildung 9).

Am Tag der Operation wurde nach der Klappenhebung eine Knochenreduktion unter Verwendung des Basisbereichs der chirurgischen Schablone als Referenz durchgeführt (Abbildung 10). Dann wurden zwei gerade frontale Implantate und zwei geneigte hintere Implantate gemäß dem All-on-4-Protokoll platziert, wobei der Implantatbereich ohne metallische Hülsen verwendet wurde (Abbildung 11).

Multi-Abutment-Einheiten wurden auf die Implantate geschraubt und der Lappen wurde genäht. Eine feste, schraubengestützte, temporäre Restauration ohne Überhang wurde geliefert. Die temporäre Restauration, basierend auf dem maxillären Setup, wurde aus PMMA (Polymethylmethacrylat) gefräst und vor der Lieferung verfeinert. Die temporäre Restauration wurde im Mund des Patienten neu basierend, wobei der Basisbereich der mehrteiligen chirurgischen Schablone als Referenz für die okklusale vertikale Dimension und die zentrische Relation diente. Der Patient wurde alle 2 Wochen kontrolliert (Abbildungen 12–14).

Vier Monate später wurde ein vorläufiger digitaler Abdruck der funktionalisierten temporären Restauration zunächst mit einem Scan-Analog für Multi-Abutments genommen (Abbildungen 15–17). Dann wurde die temporäre Restauration abgeschraubt und das konventionelle Scan-Analog angeschlossen. Ein zweiter digitaler Abdruck der Implantatposition wurde genommen.

Beide Abdrücke wurden unter Verwendung des Gaumens als Referenzpunkt ausgerichtet (Abbildung 18). An diesem Punkt wurde ein ästhetischer Probelauf gedruckt, der dann im Mund des Patienten getestet und als definitiver Abformlöffel verwendet wurde (Abbildung 19). Nachdem Ästhetik und Funktion getestet wurden, wurde der ästhetische Probelauf mit den Implantaten unter Verwendung konventioneller temporärer Abutments verbunden (Abbildung 20).

Danach wurde der ästhetische Probelauf abgeschraubt. Vier neu gestaltete Scan-Analoge wurden mit den temporären Abutments verbunden und aus dem Mund des Patienten gescannt, unter Verwendung eines konventionellen extra-oralen Scanners (Abbildung 21). Bevor das definitive CAD/CAM-Gerüst gefertigt wurde, wurde ein radiopakes Aluminiumgerüst klinisch und radiografisch getestet. Danach wurde das Kreuzmontieren der definitiven Restauration (Implantatposition) mit der funktionalisierten temporären Restauration sowie dem ursprünglichen Plan durchgeführt. Bei dem nächsten Termin wurde das Titan-CAD/CAM-Gerüst im Mund des Patienten getestet. Schließlich wurde eine feste, schraubengehaltene, implantatgestützte Restauration aus Titan, mit Komposit als Verblendmaterial, geliefert (Abbildungen 22–24). Komposit wurde aufgrund seiner Elastizität und Stoßdämpfungspotenzials gewählt. Eine lingualisierte Okklusion wurde für alle definitiven Restaurationen entworfen, wobei anatomische Zähne für die Oberkieferprothese und modifizierte nicht-anatomische oder semi-anatomische Zähne für die Unterkieferprothesen verwendet wurden.

Ergebnisse

Alle Implantate haben erfolgreich osseointegriert, und alle definitiven Prothesen waren am Ende dieses vorläufigen Berichts in Funktion, was zu einer Überlebensrate von Implantaten und Prothesen von 100 % führte. Es traten keine biologischen oder technischen Komplikationen auf. Allerdings wurde eine von fünf Abdrücken aufgrund der Ungenauigkeit des Aluminium-Trays erneut durchgeführt. In diesem Fall wurde das Aluminium-Tray getrennt und die beiden Teile wurden mit einem speziellen lichtaushärtenden Harz für Implantate (EZ-Pattern LC) fixiert, das unter UV/VIS-Licht von 350–480 nm polymerisiert wurde. Darüber hinaus wurde ein Gipsabdruck genommen. Nach der Lieferung der definitiven Restaurationen traten keine mechanischen Komplikationen auf. Alle Patienten waren mit sowohl der Funktion als auch den ästhetischen Ergebnissen vollständig zufrieden und waren bereit, das Verfahren erneut zu wiederholen.

Diskussion

Diese Forschung hatte zum Ziel, mehrere Innovationen im digitalen Ansatz für die vollständig digitale Behandlung von zahnlosen Patienten zu präsentieren. Der vorgeschlagene Arbeitsablauf begann jedoch mit einem analogen Verfahren zur Herstellung und Lieferung einer neuartigen vollständigen herausnehmbaren Prothese, die den funktionalen und ästhetischen Anforderungen der Patienten entspricht. Die Autoren sind der Meinung, dass für diesen ersten Schritt analoge Verfahren sogar besser sind. Danach war die erste Innovation die neu entwickelten chirurgischen Schablonen ohne metallische Hülsen zur Führung der Implantatplatzierung, die aus zwei bis drei zusammengebauten Teilen bestehen. Chirurgische Schablonen ohne metallische Hülsen wurden bereits in den letzten Jahren verwendet und zeigten eine gleichwertige oder bessere Genauigkeit im Vergleich zu herkömmlichen Schablonen. Mit den Einschränkungen der vorliegenden Forschung könnten mehrteilige chirurgische Schablonen eine sichere Implantatplatzierung und sofortige Belastung ermöglichen, selbst in Fällen, in denen eine Knochenreduktion erforderlich ist. Dieses Konzept ist jedoch in der Zahnmedizin nicht neu. Mehrteilige (wieder zusammengebaute) radiographische Führungen wurden bereits in der Literatur vorgeschlagen, um einen prothetisch gesteuerten Ansatz zu ermöglichen, selbst im Falle von sofortigen post-extraktiven Implantaten. Der Hauptvorteil bestand darin, das vollständige prothetische Setup zu visualisieren und gleichzeitig die Zähne im Mund des Patienten bis zur chirurgischen Sitzung zu erhalten. Im Gegensatz dazu war die Hauptbeschränkung, dass die chirurgische Schablone vor der Operation nicht ausprobiert werden konnte. Polizzi und Cantoni wendeten dieses Konzept an, indem sie eine zweigeteilte radiographische Führung verwendeten, um die Software zu täuschen, falls zu dem Zeitpunkt der Implantatplatzierung eine Zahnextraktion erforderlich war. Heute ist die Software für computergestütztes Design verbessert worden, was eine virtuelle Wachsform in mehreren klinischen Situationen, einschließlich post-extraktiver Implantate, ermöglicht. In der vorliegenden Forschung wird das Konzept der mehrteiligen Werkzeuge auf die chirurgischen Schablonen übertragen. Sobald die Implantate in der richtigen, prothetisch gesteuerten Position geplant sind, wird die mehrteilige chirurgische Schablone entworfen. Die Anzahl der wieder zusammengebauten Teile hängt von den erforderlichen chirurgischen Verfahren ab, einschließlich Knochenreduktion und/oder post-extraktiven Implantaten. Nach diesem Protokoll wird die chirurgische Schablone vollständig an die chirurgischen Bedürfnisse angepasst.

Die zweite Innovation bestand darin, eine prothetisch gesteuerte Abformschale zu präsentieren, die darauf abzielt, einen genauen digitalen Abdruck für die vollständige Bogenrestauration aufzunehmen. Tallarico und Mitarbeiter präsentierten 2017 und 2018 eine Reihe von Fallberichten, die dasselbe prothetische Template zeigten. Einige Jahre später veröffentlichte derselbe Autor eine In-vitro-Studie, die zeigte, dass das prothetisch basierte Abformtemplate die Genauigkeit und Präzision von vollständig zahnlosen Bögen, die mit vier oder sechs Implantaten rehabilitiert wurden, erheblich verbesserte, wodurch der digitale Abdruck des vollständigen Bogens vorhersehbarer wurde. Ähnliche Ergebnisse wurden in mehreren Fallberichten von Venezia und Mitautoren erzielt. Dieser Ansatz ermöglicht nicht nur den Transfer der intermaxillären und okklusalen Beziehung, sondern verbessert auch die Gesamtnauigkeit des digitalen Abdrucks. Es ist allgemein bekannt, dass die Genauigkeit von Abdrucken des vollständigen Bogens für intraorale Scangeräte nach wie vor eine Herausforderung darstellt. Andererseits wurden bei einem Vergleich von digitalen und konventionellen Abdrücken, die zur Rehabilitation von implantatgetragenen, teilweisen Restaurationen genommen wurden, nur begrenzte klinische Unterschiede festgestellt. Für letztere besteht das Hauptziel der prothetisch gesteuerten Abformschale darin, die Genauigkeit digitaler Abdrucke des vollständigen Bogens zu verbessern, indem mehrere Referenzpunkte zwischen den Scan-Abutments hinzugefügt werden. Dieses Konzept ist fast identisch mit der Aufnahme eines partiellen digitalen Abdrucks. Darüber hinaus basierte das Design der prothetisch gesteuerten Abformschale auf der temporären Restauration, die im Mund des Patienten funktionalisiert wurde. Daher kann eine Kreuzmontagetechnik durchgeführt werden, um eine perfekte, ästhetische und funktionale Kopie der temporären Restauration herzustellen. Schließlich können Ästhetik und Funktion im Falltermin getestet werden, was die Lieferung der endgültigen Restauration erleichtert.

In der vorliegenden Studie wurden extraorale definitive digitale Abdrücke unter Verwendung neu entwickelter Scan-Analoge in Kombination mit konventionellen temporären Zylindern, die mit den Implantaten im Mund des Patienten verbunden sind, genommen. Der extraorale digitale Abdruck wurde bereits von derselben Forschungsgruppe vorgeschlagen. Der Hauptvorteil bestand darin, die Nachteile des digitalen Abdrucks zu überwinden, wie die Genauigkeit von Langzeitrestaurationen auf mehreren Implantaten, die schwierige Bissregistrierung von vollständig zahnlosen Bögen und die Notwendigkeit einer Lernkurve. Darüber hinaus ist bekannt, dass die Genauigkeit von extraoral Scannern im Vergleich zu intraoralen Geräten für die Vollbogen-Scans bevorzugt wird. Auf der anderen Seite könnten die Risiken die Verzerrung der Implantatposition sein, aufgrund einer Demontage des Scan-Analog-/temporären Zylinderkomplexes vom prothetischen Template. In der vorliegenden Forschung wurde nur ein Abdruck erneut durchgeführt, aufgrund der Ungenauigkeit des Aluminium-Probeabdrucks. Es muss gesagt werden, dass der fehlgeschlagene Abdruck der erste war. Die vorliegende Forschung wurde als Fallserie-Studie konzipiert, die darauf abzielt, neuartige Werkzeuge zu entwickeln, die die Behandlung von vollständig zahnlosen Patienten unter Verwendung digitaler Technologie erleichtern können. Darüber hinaus stimmte die Ungenauigkeit mit dem Scan-Analog überein. Die Bibliothek wurde maßgefertigt, sodass es möglich ist, dass weitere Verbesserungen diesen Fehler beseitigen können. Tatsächlich waren alle folgenden vier Abdrücke genau, ohne Fehlstellungen.

Obwohl das Hauptziel dieser Studie darin besteht, mehrere digitale Innovationen vorzustellen, ist die analoge Phase in den anfänglichen Phasen der Behandlung weiterhin erforderlich. In der vorliegenden Studie wurden alle Patienten zunächst mit vollständigen herausnehmbaren Prothesen rehabilitiert, die entsprechend den funktionalen und ästhetischen Bedürfnissen der Patienten geliefert wurden. Dies ermöglichte es uns, die Implantate in den richtigen prothetisch gesteuerten Positionen zu planen. Darüber hinaus beinhaltet die initiale Rehabilitation, falls die Patienten eine dysfunktionale Okklusion aufwiesen, eine Phase mit hinteren Zähnen mit 0-Grad-Kuspenwinkel. Dies ermöglicht die Repositionierung des mandibulären Kondylus.

In den letzten Jahren wurden jedoch große Fortschritte in der digitalen Zahnheilkunde erzielt. Dennoch mangelt es in der Literatur weiterhin an konsistenten Studien. Die Hauptbeschränkungen der vorliegenden Studie sind die kleine Stichprobengröße und der kurze Nachbeobachtungszeitraum. Dennoch wurde diese Forschung als Fallserie-Studie konzipiert, die darauf abzielt, die Machbarkeit der Verwendung von mehrteiligen und multifunktionalen chirurgischen Schablonen, der prothetischen Schablone sowie des Scan-Analogons zu bewerten. Diese vorläufigen Fälle ermöglichten es uns, ermutigende Ergebnisse zu erzielen. Alle Patienten waren voll zufrieden, und die allgemeinen funktionalen und ästhetischen Ergebnisse entsprachen den Kriterien guter Praxis in der Zahnheilkunde. Darüber hinaus könnte der vorgeschlagene vollständig digitale Workflow zu einer potenziellen Reduzierung der Zeit und Kosten sowie der damit verbundenen Probleme für die Gesamtbehandlung von zahnlosen Patienten führen. Basierend auf diesem vorläufigen Bericht müssen weitere Studien entworfen werden, um den vorgeschlagenen hybriden analog/digitalen Workflow zu testen, einschließlich der neu entwickelten digitalen Innovationen.

Schlussfolgerungen

Innerhalb der Einschränkungen der vorliegenden Fallserie zeigte die mehrteilige chirurgische Schablone vielversprechende Ergebnisse, die das chirurgische Vertrauen im Falle von Knochenreduktion, post-extraktiven Implantaten und sofortiger Belastung verbessern könnten. Die prothetische Schablone könnte die Genauigkeit des digitalen Abdrucks für vollständig zahnlose Patienten erhöhen. Schließlich scheint der Scan-Analog, der für den extra-oralen Stuhl-Seiten digitalen Abdruck verwendet wird, ein vielversprechendes Werkzeug zu sein. Weitere klinische Studien sind erforderlich, um diese vorläufigen Ergebnisse zu bestätigen.

Marco Tallarico, Davide Galiffi, Roberto Scrascia, Maurizio Gualandri, Łukasz Zadrożny, Marta Czajkowska, Santo Catapano, Francesco Grande, Edoardo Baldoni, Aurea Immacolata Lumbau, Silvio Mario Meloni und Milena Pisano

Literaturverzeichnis

1. Tallarico, M.; Scrascia, R.; Annucci, M.; Meloni, S.M.; Lumbau, A.I.; Koshovari, A.; Xhanari, E.; Martinolli, M. Fehler bei der Implantatpositionierung aufgrund mangelnder Planung: Ein klinischer Fallbericht über neue prothetische Materialien und Lösungen. Materialien 2020, 13, 1883.
2. Tallarico, M.; Meloni, S.M. Retrospektive Analyse der Überlebensrate, schablonenbezogener Komplikationen und der Prävalenz von Peri-Implantitis bei 694 anodisierten Implantaten, die mit computergeführter Chirurgie eingesetzt wurden: Ergebnisse zwischen 1 und 10 Jahren Nachbeobachtung. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 2017, 32, 1162–1171.
3. D’Haese, J.; Ackhurst, J.; Wismeijer, D.; De Bruyn, H.; Tahmaseb, A. Aktueller Stand der Technik der computergeführten Implantatchirurgie. Periodontol. 2000 2017, 73, 121–133.
4. Cicciù, M.; Tallarico, M. Materialien für Zahnimplantate: Aktueller Stand und zukünftige Perspektiven. Materialien 2021, 14, 371.
5. Tallarico, M.; Esposito, M.; Xhanari, E.; Caneva, M.; Meloni, S.M. Computergeführte vs. freihändige Platzierung von sofort belasteten Zahnimplantaten: 5-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie. Eur. J. Oral Implant. 2018, 11, 203–213.
6. Tallarico, M.; Xhanari, E.; Kim, Y.J.; Cocchi, F.; Martinolli, M.; Alushi, A.; Baldoni, E.E.; Meloni, S.M. Genauigkeit der computerassistierten schablonenbasierten Implantatplatzierung unter Verwendung eines konventionellen Abdrucks und eines Scanmodells oder eines intraoralen digitalen Abdrucks: Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 1 Jahr Nachbeobachtung. Int. J. Oral Implant. 2019, 12, 197–206.
7. Venezia, P.; Torsello, F.; Santomauro, V.; Dibello, V.; Cavalcanti, R. Vollständiger digitaler Workflow für die Behandlung eines zahnlosen Patienten mit geführter Chirurgie, sofortiger Belastung und 3D-gedruckter hybrider Prothese: Die BARI-Technik 2.0. Ein Fallbericht. Int. J. Environ. Res. Public Health 2019, 16, 5160.
8. Tallarico, M.; Schiappa, D.; Schipani, F.; Cocchi, F.; Annucci, M.; Xhanari, E. Verbesserter vollständig digitaler Workflow zur Rehabilitation eines zahnlosen Patienten mit einer Implantat-Überdenture in 4 Terminen: Ein Fallbericht. J. Oral Sci. Rehabil. 2017, 3, 38–46.
9. Baruffaldi, A.; Maiorana, C.; Poli, P.P.; Baruffaldi, A.; Baruffaldi, M. Ein vorgeschlagenes Protokoll zur Erhöhung der Genauigkeit der prothetischen Phasen im Falle einer vollarchigen modellfreien vollständig geführten computerunterstützten Implantatplatzierung und sofortiger Belastung. Oral Maxillofac. Surg. 2020, 24, 343–351.
10. Tallarico, M.; Czajkowska, M.; Cicciù, M.; Giardina, F.; Minciarelli, A.; Zadrożny, Ł.; Park, C.-J.; Meloni, S.M. Genauigkeit von chirurgischen Schablonen mit und ohne metallische Hülsen im Falle von Teilbogenrestaurationen: Eine systematische Überprüfung. J. Dent. 2021, 115, 103852.
11. Jemt, T. Misserfolge und Komplikationen bei 391 nacheinander eingesetzten festen Prothesen, die von Brånemark-Implantaten in zahnlosen Kiefern unterstützt werden: Eine Studie über die Behandlung vom Zeitpunkt der Prothesenplatzierung bis zur ersten jährlichen Nachuntersuchung. Int. J. Oral Maxillofac. Implant. 1991, 6, 270–276.
12. Menini, M.; Conserva, E.; Tealdo, T.; Bevilacqua, M.; Pera, F.; Signori, A.; Pera, P. Stoßdämpfungsfähigkeit von restaurativen Materialien für Zahnimplantatprothesen: Eine In-vitro-Studie. Int. J. Prosthodont. 2013, 26, 549–556.
13. Tallarico, M.; Martinolli, M.; Kim, Y.-J.; Cocchi, F.; Meloni, S.M.; Alushi, A.; Xhanari, E. Genauigkeit der computerassistierten schablonenbasierten Implantatplatzierung unter Verwendung von zwei verschiedenen chirurgischen Schablonen, die mit oder ohne metallische Hülsen entworfen wurden: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Dent. J. 2019, 7, 41.