Intrakanaläre Chirurgie der Speicheldrüsen bei Patienten nach Radiojodtherapie

Ziel — Beschreibung und Bewertung der Diagnose- und Behandlungsmethoden von Sialoadenitis, die nach der Radiojodtherapie aufgetreten ist.

Materialien und Methoden. Es wurden Diagnosen und Behandlungen bei 28 Patienten mit der Diagnose „Chronische Sialoadenitis oder Exazerbation der chronischen Sialoadenitis“ durchgeführt. Die Diagnostik umfasste Anamnese, Untersuchung, Sondierung, Ultraschalluntersuchung mit einem extraoralen Sensor, ohne Stimulation der Speichelproduktion, und diagnostische Sialoendoskopie. Bei Vorliegen einer obstruktiven Pathologie des Gangsystems wurde eine therapeutische Sialoendoskopie durchgeführt.

Ergebnisse. Klinische Symptome konnten verschiedene Speicheldrüsen betreffen, am häufigsten waren die Ohrspeicheldrüsen auf beiden Seiten betroffen (36%), und die primären Manifestationen laut Anamnese traten im Zeitraum von 6 Monaten bis zu einem Jahr auf (35%). Bei 16 von 28 Patienten (57%) lagen strukturelle Veränderungen mindestens einer Speicheldrüse vor. Bei der Ultraschallvisualisierung der Erweiterung des Ganges während der Sialoendoskopie wurde in 15 von 28 Fällen (54%) eine einzelne Stenose des Ganges festgestellt. Bei der Sialoendoskopie wurden die obstruktiven Veränderungen des Gangsystems durch Schleimhautplaques, Stenosen und Strikturen dargestellt, die einzeln, mehrfach oder als totale Verengung auftreten konnten. Bei Feststellung einer Gangobstruktion wurde diese beseitigt, und die Durchgängigkeit des Ganges wurde wiederhergestellt.

Fazit. Angesichts der Entwicklung minimalinvasiver Technologien und der erhöhten Sensitivität der Ultraschalluntersuchung ist eine weitere Untersuchung dieses Themas erforderlich.

Einleitung

Die Radiojodtherapie ist eine weit verbreitete Methode zur Behandlung von Erkrankungen der Schilddrüse, insbesondere bei bösartigen Neubildungen. Ziel der Behandlung ist die Entfernung des verbleibenden Schilddrüsengewebes nach einer Thyreoidektomie. Die Moleküle I131 reichern sich in veränderten Thyrozyten an, was letztendlich zu deren Zerstörung führt. Bei Vorliegen von bösartigen Tumoren in der Schilddrüse wird die Radiojodtherapie zu einem notwendigen Verfahren, das die Prognose der Erkrankung erheblich verbessert. Obwohl diese Methode bestimmte Vorteile bietet, ist sie auch mit dem Risiko von Komplikationen verbunden.

Die Fähigkeit, radioaktives Jod anzureichern, besitzen neben der Schilddrüse zahlreiche Gewebe und Organe des Menschen. Dazu gehören die Speicheldrüsen, die Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts, die Gonaden und die Brustdrüse während der Stillzeit. Die Aufnahme von I131 in die Zellen erfolgt über den Natrium-Jod-Symporter. Aufgrund der Fähigkeit der Speicheldrüse, Jod anzureichern, können Veränderungen des Parenchyms auftreten, die zu Hypofunktion, Xerostomie, Dysphagie und Sialadenitis führen.

Die Ohrspeicheldrüse (OSJ) ist stärker strahlenempfindlich als die Unterkieferspeicheldrüse (PSJ), da sie hauptsächlich aus serösen Zellen besteht, die empfindlicher gegenüber Strahlung sind als andere Zellen der Speicheldrüsen. Infolgedessen sind die Ohrspeicheldrüsen häufiger betroffen als die Unterzungen- und Unterkieferspeicheldrüsen. Nach einer Radiojodtherapie können Patienten über Schmerzen und Schwellungen im Ohrbereich, Hypersalivation sowie eine Vergrößerung der Speicheldrüsen zu verschiedenen Zeitpunkten klagen.

Die Methoden zur Diagnose dieser Komplikation können unterschiedlich sein. Die Ultraschalldiagnostik wird normalerweise verwendet, um die Merkmale von Stenosen, die Erweiterung des Gangs, Biegungen, Megadukte und Echogenität zu identifizieren. Die Sialoendoskopie wird eingesetzt, um den Durchmesser der stenotischen und normalen Gänge, die Lage der Verengung, die Länge des Gangs und den Gewebetyp im betroffenen Bereich zu bewerten. Bei der Durchführung einer Szintigraphie stellten die Autoren eine Grenzdosisaktivität von 5,55 GBq fest, jenseits derer eine Verringerung der Speichelproduktion beobachtet wird.

Derzeit gibt es in der vorliegenden Literatur keinen festgelegten Algorithmus zur Behandlung der Speicheldrüsen nach der Radiojodtherapie. Es werden lediglich Versuche unternommen, die Verwendung von Massage, parasympathischer Stimulation (Pilocarpin), Hypnose, Gentherapie, Injektionen von Schutzproteinen und Sialoendoskopie als Methoden zur Erweiterung kleiner Stenosen und zur Spülung der Ausführungsgänge der Speicheldrüsen zu untersuchen.

Ziel unserer Studie ist die Beschreibung und Bewertung der Methoden zur Diagnose und Behandlung von Sialoadenitis, die nach der Radiojodtherapie aufgetreten ist.

Materialien und Methoden

In der Onkologieabteilung Nr. 8 (Chirurgische Klinik) der Föderalen staatlichen Bildungsinstitution für höhere Bildung St. Petersburger Staatliche Medizinische Universität benannt nach Akademiker I. P. Pawlow wurden 28 Patienten mit der Diagnose einer chronischen Sialoadenitis oder einer Exazerbation der chronischen Sialoadenitis behandelt.

Alle medizinischen Studien entsprechen der Deklaration von Helsinki über medizinische Protokolle. Die informierte Zustimmung wurde von allen Teilnehmern eingeholt.

Zur Beschreibung der Variablen, die Merkmale widerspiegeln, wurden Methoden der deskriptiven Statistik verwendet. In der ersten Phase der statistischen Analyse wurde die Normalverteilung der quantitativen Variablen mit dem Shapiro-Wilk-Test überprüft. In Fällen, in denen die Daten einer Normalverteilung folgten, wurde die deskriptive Statistik der Variablen mit Hilfe des arithmetischen Mittels und der Standardabweichung (M±SD) durchgeführt, während bei Daten, die nicht normal verteilt waren, die Median und der Interquartilsabstand (Me [Q25–Q75]) verwendet wurden. Die statistische Datenverarbeitung erfolgte mit dem Paket für angewandte Statistik MedCalc® (ver. 20.118) und mit Microsoft® Excel (ver. 16.16.12).

Unter 28 Patienten waren 27 Frauen (95,26%) und 1 Mann (4,74%). Das Alter der Patienten variierte von 21 bis 77 Jahren, das Durchschnittsalter betrug 50,54±13,75 Jahre (95% CI 45,20–55,87). Die allgemeinen Einschlusskriterien für die Patienten in die Studie:

1. Die Patienten müssen informiert werden und ihre freiwillige Zustimmung in schriftlicher Form zur Teilnahme an der klinischen Studie geben.

2. Die Patienten wurden in die Klinik in dringenden oder geplanten Fällen mit der Diagnose: Exazerbation der chronischen / chronischen Sialoadenitis aufgenommen.

3. In der Anamnese der Patienten gibt es eine Behandlung mit radioaktivem Jod.

4. Alle Patienten mussten eine umfassende Untersuchung durchlaufen.

5. Allen Patienten wurden therapeutische Maßnahmen empfohlen. Patienten mit bereits bestehenden Erkrankungen der Speicheldrüsen wurden ausgeschlossen. Es wurde eine standardisierte klinische Untersuchung (Befragung, Untersuchung, Sondierung) sowie eine Ultraschalluntersuchung mit einem Gerät (SonoScape S8Exp, China) mit einem extraoralen Sensor ohne Stimulation der Speichelproduktion durchgeführt. Die diagnostische Sialoendoskopie wurde mit einem halbstarren Endoskop (Karl Stortz, Deutschland) mit einem Durchmesser von 1,1 und 1,6 mm durchgeführt.

Bei der Visualisierung einer oder mehrerer Strikturen oder Stenosen wurde sofort eine therapeutische Sialoendoskopie unter Verwendung von Dilatatoren des Ausführungsgangs, Bougies, Bohrern unterschiedlicher Durchmesser und Kathetern durchgeführt.

Ergebnisse und Diskussion

Die physiologische Jodaufnahme, vermittelt durch den Natrium-Iod-Symporter, in der Speicheldrüse macht sie anfällig für Schäden, die durch radioaktives Jod verursacht werden, was zu entzündlichen Prozessen und Xerostomie führen kann.

Bei der Diagnose und Behandlung dieser Pathologie spielen primäre Informationen eine wichtige Rolle. Durch die Analyse dieser Daten können die Besonderheiten der klinischen Manifestationen identifiziert werden. In 25 von 28 Fällen (89,29%) erhielten die Patienten eine Radiojodtherapie wegen eines bösartigen Tumors der Schilddrüse und nur in 3 Fällen (10,71%) wegen einer anderen Pathologie, wie z.B. einem diffusen toxischen Kropf. Die minimale Aktivität des verabreichten Radiopharmazeutikums betrug 2,56 GBq, die maximale 5,82 GBq, die Median-Dosis betrug 3,86 GBq [3,50–4,00], wobei zwei Patienten von 28 (7%) das Verfahren zweimal durchliefen.

Die klinischen Symptome konnten in verschiedenen Speicheldrüsen festgestellt werden, die Schädigung konnte einseitig oder beidseitig sein (Tab. 1) und auch zu unterschiedlichen Zeitpunkten auftreten. Eine Schädigung der OSJ und PSJ wurde auf der einen Seite nicht festgestellt. Die Hauptbeschwerden waren eine Vergrößerung der Speicheldrüse (Abb. 1), Schmerzen, ein Schweregefühl und Trockenheit im Mund. Alle Patienten (n=28) wurden nach dem Zeitpunkt des Auftretens der primären Symptome der Schädigung der großen Speicheldrüsen eingeteilt:

•        Gruppe 1, 8 (28,57%) — bis zu 6 Monaten;

•        Gruppe 2, 10 (35,71%) — von 6 Monaten bis 1 Jahr;

•        Gruppe 3, 6 (21,44%) — von 1 Jahr bis 2 Jahren;

•        Gruppe 4, 4 (14,28%) — später als nach 2 Jahren. Die Medianzeit vom Beginn der Radiojodablation (erster Kurs der Radiojodtherapie) bis zur Entwicklung der Schädigung der Speicheldrüsen betrug 14,5 Monate (95% CI 11,0–113,0).

Allen Patienten (n=28) wurde eine Ultraschalluntersuchung aller großen Speicheldrüsen durchgeführt. Verschiedene Veränderungen wurden visualisiert: verminderte Echogenität, unregelmäßige Struktur, Erweiterung des Gangs, Lymphadenopathie (Abb. 2). Bei der Bewertung des Zustands der Speicheldrüsen wurde festgestellt, dass ihre Schädigung von mindestens einer Drüse bis zu allen variieren konnte, ebenso wie die Anzahl der Veränderungen. So konnte beispielsweise bei einem Patienten eine Veränderung der Struktur der Ohrspeicheldrüse und eine Erweiterung des Gangs der Unterkieferspeicheldrüse vorliegen. Es wurde jedoch kein Patient mit isolierter Schädigung der Unterzungenspeicheldrüse gefunden. Bei der Analyse der Daten konnten wir keine Muster in der Schwere der pathologischen Veränderungen sowie in der Anzahl der geschädigten Speicheldrüsen in Bezug auf die Aktivität des Radiopharmazeutikums feststellen. In der Studie von E. Horvath et al. wurde jedoch festgestellt, dass die höchste Häufigkeit möglicher Schädigungen (77,7%) der Speicheldrüsen mit der Aktivität von I131 7400 MBq in Verbindung stehen könnte.

Bei 16 von 28 Patienten (57%) lagen strukturelle Veränderungen in mindestens einer Speicheldrüse vor.

Bei allen (n=28) wurde eine diagnostische Sialoendoskopie durchgeführt. Die Anzahl der untersuchten Speicheldrüsen hing von der Vorliebe der Beschwerden ab. Insgesamt wurden 35 Ohrspeicheldrüsen und 14 Unterkieferspeicheldrüsen untersucht (Tab. 2).

Es wurde auch festgestellt, dass bei der Ultraschallvisualisierung der Erweiterung des Kanals während der Sialoendoskopie in 15 von 28 Fällen (54%) eine einzelne Stenose des Kanals der Ohrspeicheldrüse oder der Unterkieferspeicheldrüse festgestellt wurde.

Bei der Visualisierung von einzelnen und multiplen Verengungen wurde in allen Fällen deren Entfernung mit einem Bohrer durchgeführt, sowie die Platzierung eines Katheters zur Prävention der Wiederbildung einer Striktur. Bei der Visualisierung einer totalen Verengung des Gangsystems wurde nur eine symptomatische Therapie verordnet, die darauf abzielte, die Häufigkeit von Entzündungsprozessen in der Speicheldrüse zu verringern.

Fazit

Bis heute gibt es für die Diagnose und Behandlung von Erkrankungen der Speicheldrüsen nach Radiojodtherapie keinen klaren Algorithmus. Die visuellen Kriterien für die Schädigung des Gangsystems sind nicht ausgearbeitet, die eine Begründung für die Wahl der Behandlungsmethode und deren prognostischen Erfolg liefern könnten. Daher bleibt dieses Thema aktuell und erfordert weitere Untersuchungen.

Finanzierung der Studie und Interessenkonflikte. Die Studie wurde von keiner Quelle finanziert, und es bestehen keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dieser Studie.

A. I. Jaremenko, A. J. Rasumova, N. L. Petrow, S. I. Kutukowa, A. L. Waaß

Literatur

1. Bichev R. O., Gayduk I. V., Panin A. M., Mkrtumyan A. M., Vartanyan K. F., Kirienko S. L., Mirzoyants S. G. Sialadenitis im Rahmen der Therapie mit radioaktivem Jod (Literaturübersicht. Fallbericht). Russische Zahnmedizin 2015; 8(4): 19–24, https://doi.org/10.17116/rosstomat20158419–24. Bichev R. O., Gayduk I. V., Panin A. M., Mkrtumyan A. M., Vartanyan K. F., Kirienko S. L., Mirzoyants S. G. Sialadenitis während der Therapie mit radioaktivem Jod-131. (Literaturübersicht. Fallbericht). Russische Zahnmedizin 2015; 8(4): 19–24, https://doi.org/10.17116/rosstomat20158419–24.

2. Kovalенко V.A., Kopchak A.V., Kovalенко A.E. Postradiation Sialozoadenitis bei Patienten mit papillären Karzinomen der Schilddrüse. Bulletin der Chirurgie I.I. Grekova 2015; 174(1): 75–77, https://doi.org/10.24884/0042–4625–2015–174–1–75–77. Kovalenko V.A., Kopchak A.V., Kovalenko A.E. Postradiation Sialozoadenitis bei Patienten mit papillärem Karzinom der Schilddrüse. Bulletin der Chirurgie I.I. Grekova 2015; 174(1): 75–77, https://doi.org/10.24884/0042–4625–2015–174–1–75–77.

3. Tavares C., Coelho M. J., Eloy C., Melo M., da Rocha A. G., Pestana A., Batista R., Ferreira L. B., Rios E., Selmi-Ruby S., Cavadas B., Pereira L., Sobrinho Simoes M., Soares P. NIS-Expression in Schilddrüsentumoren, Beziehung zu prognostischen klinisch-pathologischen und molekularen Merkmalen. Endocr Connect 2018; 7(1): 78–90, https://doi. org/10.1530/EC-17–0302.

4. Krcalova E., Horacek J., Gabalec F., Zak P., Dolezal J. Szintigrafische Bewertung der Speicheldrüsenfunktion bei Schilddrüsenkrebspatienten nach radiojodhaltiger Restablationsbehandlung. Eur J Oral Sci 2020; 128(3): 204–210, https://doi.org/10.1111/eos.12689.

5. Stephens L.C., Schultheiss T.E., Price R.E., Ang K.K., Peters L.J. Strahleninduzierte Apoptose der serösen Azinuszellen der Speichel- und Tränendrüsen. Krebs 1991; 67(6): 1539–1543, https://doi.org/10.1002/1097–0142(19910315)67:6<1539:: aid-cncr2820670613>3.0.co;2-q.

6. Abok K., Brunk U., Jung B., Ericsson J. Morphologische und histochemische Studien zur unterschiedlichen Strahlenempfindlichkeit der duktalen und azinären Zellen der Rattenunterkieferspeicheldrüse. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol 1984; 45(4): 443–460, https://doi.org/10.1007/BF02889885.

7. Goncalves M., Mantsopoulos K., Schapher M., Iro H., Koch M. Ultraschall bei der Beurteilung der Parotisgangstenose. J Ultrasound Med 2019; 38(11): 2935–2943, https://doi.org/10.1002/jum.14999.

8. Krcalova E., Horacek J., Gabalec F., Zak P., Dolezal J. Speicheldrüsenfunktion bei Schilddrüsenkrebspatienten mit Geschichte der Radiojodverabreichung. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Tschechische Republik 2020; 164(3): 277–283, https://doi.org/10.5507/bp.2019.023.

9. Pascoe C., Duncan C., Lamb B. W., Davis N. F., Lynch T. H., Murphy D. G., Lawrentschuk N. Aktuelle Behandlung der Strahlenzystitis: eine Übersicht und praktische Anleitung zur klinischen Behandlung. BJU Int 2019; 123(4): 585–594, https://doi.org/10.1111/bju.14516.

10. Horvath E., Skoknic V., Majlis S., Tala H., Silva C., Castillo E., Whittle C., Niedmann J. P., Gonzalez P. Radiojod-induzierte Schäden der Speicheldrüsen, die durch Ultraschall bei Patienten mit papillärem Schilddrüsenkrebs festgestellt wurden: radioaktive Jodaktivität und Risiko. Schilddrüse 2020; 30(11): 1646–1655, https://doi.org/10.1089/thy.2019.0563.