Alveolarkammverlängerung in der ästhetischen Zone

In diesem Artikel wird eine Technik beschrieben und erklärt, die ohne chirurgischen Eingriff effektiv ein großes Volumen an zugänglichem Hart- und Weichgewebe in der vertikalen Ebene erzeugt. Auch die Nachteile einer gezielten (Zwangs-)Zahnentfernung werden thematisiert.

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Die Herstellung einer ästhetischen Restauration mit einem Implantat ist eine Herausforderung für Patienten mit Alveolarresorption und/oder Verlust der befestigten Gingiva, insbesondere wenn sie eine hohe Lachlinie haben. Es wurden viele Methoden vorgeschlagen, um den Verlust des Alveolarkamms zu ersetzen, aber die meisten beinhalteten chirurgische Eingriffe zur Hinzufügung von Knochengewebe oder Knochenersatz, um den Verlust des Alveolarknochens auszugleichen.

Dieser Fall stellt eine Alternative zum Knochenaufbau mittels kieferorthopädischer Zahnbewegung im ästhetischen Bereich bei einer 62-jährigen Frau dar. Die Zahnbewegung wurde durch die Platzierung von Implantaten und durch die Vergrößerung der Weichgewebe- und Knochenkonturen im Gesicht erleichtert.

Verminderte Alveolarkammhöhe

Die Reduzierung der Alveolarkammhöhe (CAH) nach Zahnextraktion ist ein wichtiger ungelöster physiologischer Prozess, der bei Millionen von Menschen weltweit zu physischen, psychischen und wirtschaftlichen Problemen führt. SAB ist ein chronischer, fortschreitender und irreversibler Prozess multifaktoriellen Ursprungs.

Atwood führte eine klinische, kephalometrische und densitometrische Untersuchung der Restkammvolumenreduktion bei 76 zahnlosen Patienten durch. Er fand heraus, dass die durchschnittliche Kontraktionsrate (Abnahme/Abnahme) des Unterkiefers viermal höher war als die des Oberkiefers.

Möglichkeiten zum Ausgleich eines Alveolarkammmangels

Eine Möglichkeit, einen Kieferkammmangel auszugleichen, ist die Verwendung von Stegknochentransplantaten. Diese Transplantate sind überwiegend kortikal, neigen zu einer geringen Resorption und haften (assimilieren) typischerweise innerhalb relativ kurzer Zeit sehr gut am Empfängerknochen. Sie erhalten außerdem das Knochenvolumen während der Implantatinsertion und die Knochendichte. Trotz der zahlreichen Vorteile von Stegtransplantaten für die Alveolarkamm-Augmentation gibt es Komplikationen bei ihrer Verwendung für die horizontale und vertikale Gewebeaugmentation.

Schmerzen können sowohl beim Spender als auch beim Empfänger auftreten. Auf der Spenderseite können Symphysenschmerzen mit Komplikationen wie Blutungen, psychischen Nervenverletzungen und Weichteilschäden an Wangen, Lippen und Zunge sowie einem Bruch der transplantierten Struktur einhergehen. Es können Schmerzen, Schwellungen, Blutergüsse und sensorineurale Defizite auftreten, zu denen auch veränderte Empfindungen im Unterlippen- und Kinnbereich gehören. Schäden an den Nervenästen im Wangenbereich können durch Komplikationen wie Blutungen, Weichteilschäden, Nervengewebeschäden und Brüche des Balkens und des Unterkiefers verursacht werden.

Zur postoperativen Morbidität gehören Krämpfe der Kaumuskulatur, Schmerzen, Schwellungen, Blutergüsse und veränderte Empfindungen in der Unterlippe/dem Kinn und im Lingualnerv. Beim Empfänger können Krämpfe der Kaumuskulatur, Schwellungen, Blutungen, Schmerzen, Blutergüsse, Infektionen, Knochenresorption, sensorineurale Defizite und Transplantatabstoßung auftreten.

Kieferorthopädische Zahnextrusion

„Kieferorthopädische Zahnextrusion“ ist ein Begriff, der die erzwungene (gezielte) Bewegung von Zähnen in einer vertikalen Ebene unter Einsatz mäßiger Kräfte beschreibt. Es wurde vermutet, dass die Einzelzahnextrusion als ergänzende Technik in der Parodontaltherapie eingesetzt werden kann, um eckige Knochendefekte zu beseitigen oder zu reduzieren, ohne die parodontale Befestigung benachbarter Zähne zu beeinträchtigen.

Die Wirkung der kieferorthopädischen Extrusion auf parodontales Gewebe wurde sowohl in klinischen Studien als auch in Tierversuchen untersucht (bewiesen). Frühe Untersuchungen von Wissenschaftlern wie Oppenheim, Ritchey und Orban sowie Reitan zeigten Folgendes:

• die Extrusion führte zu einer Knochenvermehrung im Bereich der Wurzelspitze sowie im Bereich des Alveolarkamms des verlagerten Zahns;
• Der Alveolarkamm eines gesunden Parodontiums hat eine normale Verbindung (1–2 mm) mit der Schmelz-Zement-Verbindung.

Batenhorst et al. berichteten, dass die Zahnextrusion bei einem Affen nicht nur zu einer Wiederauffüllung der Kieferkammhöhe, sondern auch zu einer Vergrößerung der Breite der befestigten Gingiva führte. Van Venrooy und Yukna verwendeten einen Hund, um die Wirksamkeit der kieferorthopädischen Zahnextrusion im Zusammenhang mit fortgeschrittener Parodontitis zu bewerten. Die Autoren schob die Zähne in einem Abstand von 3 bis 4 mm vor und konnte feststellen, dass bei den untersuchten Zähnen im Vergleich zu denen, die nicht vorgeschoben waren, die Entzündung des Zahnfleischgewebes weniger ausgeprägt war und die Parodontaltaschen weniger tief waren. Sie fanden auch heraus, dass die Extrusion zu einem vergrößerten Knochenkamm führte. Es wurde vermutet, dass die Extrusion von Zähnen bei fortgeschrittener Parodontitis:

• kann die subgingivale Mikroflora in eine supragingivale Position verlagern;
• haben eine therapeutische Wirkung auf das Parodontium.

Pontoriero et al. und Kozlowsky et al. entwickelten eine Methode der Zahnextrusion, die die Anwendung kieferorthopädischer Kräfte mit der Resektion der periostal befestigten Fasern (Fibretomie) kombinierte. Das kombinierte Verfahren wurde in einer Fallserie durchgeführt und es wurde festgestellt, dass es die Extrusion einzelner Zähne fördert, aber gleichzeitig die parodontale Migration in Richtung Zahnkrone hemmt.

Der zuvor präparierte Teil des Zahns wurde dann offen gelassen und war für nachfolgende restaurative Eingriffe zugänglich. Somit hat die erzwungene (gezielte) Zahnbewegung als Methode zur Veränderung des Zahnfleischrandes ihre Lebensberechtigung. Die häufigsten klinischen Indikationen für den Einsatz erzwungener Bewegungen sind Fälle, in denen es unerwünscht ist, Zahnfleischgewebe von benachbarten Zähnen zu entfernen, und in denen chirurgische Eingriffe zur Gewebetransplantation nicht vorhersehbar sind (d. h. die Wurzeloberfläche bedecken). Die ideale Indikation für eine erzwungene (gezielte/erzwungene) Zahnbewegung wäre das Vorhandensein künstlicher Kronen, wenn es während ihrer Platzierung oder infolge eines Traumas zu Rezessionen kommt.

Klinischer Fall

Eine 62-jährige Frau stellte sich in der Abteilung für fortgeschrittene Orthopädie der University of Southern California vor. Ihre Hauptbeschwerde war eine erhöhte Beweglichkeit der Vorderzähne im Oberkiefer sowie eine Vergrößerung des Abstands zwischen ihnen. Ihre Krankengeschichte war unauffällig. Eine intraorale Untersuchung ergab eine Beweglichkeit der Frontzähne des Oberkiefers Grad II und III sowie deren Schwankungen. (Foto 1)

Foto 1

Der Patient hatte keine Krämpfe der Kaumuskulatur und keine Einschränkungen bei der Mundöffnung. Die Auswertung ihrer Röntgenaufnahmen ergab einen erheblichen Knochenverlust im Bereich der Oberkieferfrontzähne, mit bis zu 80 % Attachmentverlust im seitlichen Schneidezahnbereich (Abbildung 2).

Foto 2

Nach der Datenerhebung und Durchführung der Diagnostik wurde ein umfassender Behandlungsplan für den Patienten entwickelt. Eine der Diagnosen lautete Unterstützungsverlust. Die Autoren gingen davon aus, dass dies auf übermäßige Kräfte zurückzuführen ist, die auf die Frontzähne im Oberkiefer wirken. Sie waren einem okklusalen Trauma ausgesetzt, das zum Verlust der Bindung, Beweglichkeit und Schwingung beitrug. Mit der Wiederherstellung der Verankerung wurde erwartet, dass die Beweglichkeit abnimmt und möglicherweise die Vibration der Zähne Nr. 8 und 9 beseitigt wird und möglicherweise die parodontale Befestigung verbessert wird.

Der Patient wollte während der Behandlung keinen herausnehmbaren Zahnersatz verwenden. Die erste Phase des Behandlungsplans bestand aus der Entfernung von subgingivalem Plaque und der Wurzelglättung der oberen Frontzähne (Foto 3 – Foto 5), gefolgt von der kieferorthopädischen Extrusion der Zähne Nr. 7 und 10.

Foto 3

Foto 4

Foto 5

Drei Monate nach der Extrusion wurde Zahn Nr. 10 empfindlich und eine Pulpotomie war notwendig. Sieben Monate nach der Extrusion wurde das verfügbare Knochen- und Weichgewebevolumen klinisch und radiologisch untersucht. Das Volumen an Hart- und Weichgewebe wurde als ausreichend erachtet, um eine Implantatinsertion mit einem akzeptablen Ergebnis zu ermöglichen (Abb. 6 und Abb. 7).

Foto 6

Foto 7

Die Seitenzähne im Oberkiefer wurden möglichst atraumatisch entfernt und sofort Implantate eingesetzt. Die klinischen Kronen der extrahierten Zähne wurden als provisorische Restaurationen wieder an der kieferorthopädischen Apparatur befestigt (Abbildung 8). Nach fünf Monaten wurden die Implantate freigelegt und Abdrücke genommen. Auch temporäre Restaurationen wurden mit Schrauben (im Implantat) gesichert (Abb. 9).

Foto 8

Foto 9

Gleichzeitig wurden auf den Implantaten zur Wiederherstellung der Seitenzähne implantatgetragene provisorische Restaurationen eingesetzt, die den Halt wieder auffüllten. Nach der Entfernung der kieferorthopädischen Strukturen war die Beweglichkeit der mittleren Schneidezähne auf weniger als 1 Grad reduziert.

Nachdem das Weichgewebe verheilt war und die provisorischen Restaurationen vier Wochen lang konturiert worden waren, wurden mit einem individuellen Löffel Abdrücke genommen, um die Weichgewebekonturen auf dem Gussmodell zu reproduzieren. Dies ermöglichte es dem Techniker, submukosale Konturen für die endgültigen Restaurationen zu erstellen, die mit denen für die provisorischen Restaurationen identisch waren (Abbildung 10).

Foto 10

Die endgültigen Restaurationen wurden nach 2 Monaten installiert. Obwohl die Zähne Nr. 8 und 9 einen Adhäsionsverlust und eine verminderte Beweglichkeit aufwiesen, wurde festgestellt, dass sie bei richtiger Pflege eine gute Prognose hatten. Die in Foto 11 gezeigte Untersuchung zeigt sowohl klinisch als auch radiologisch, dass eine akzeptable Ästhetik erreicht wurde und die Implantate gut integriert waren. Der Vergleich in den Fotos 12 und 13 zeigt die bis zum Abschluss der Behandlung erzielten Verbesserungen.

Foto 11

Foto 12

Foto 13

Behandlungsmethoden für Patienten mit Parodontalerkrankungen

Osseointegrierte Implantate ermöglichen es Patienten, denen Zähne fehlen, diese auf möglichst konservative Weise zu ersetzen und so Zeit bei der Vorbereitung benachbarter Zähne zu sparen. Sie können zudem auf eine lange Erfolgsgeschichte zurückblicken. Andere Probleme, die sich aus der Ästhetik des Weichgewebes rund um Zahnimplantate ergeben, hängen jedoch weitgehend vom Volumen des Hart- und Weichgewebes ab. Diese Probleme haben die Schaffung neuer Kriterien für die Planung der Behandlung von Patienten mit einem Risiko für Parodontitis erforderlich gemacht.

Eines dieser Kriterien im Vordergrund sollte die Vorbereitung eines in Größe und Volumen ausreichenden Platzes für das Implantat sein. Es muss so sein, dass die Ästhetik rund um das Implantat akzeptabel ist. Weitere Aspekte der Behandlungsplanung sind die Frage, ob Zähne aus parodontalprothetischer Sicht gerettet werden können und ob Zähne gezogen werden sollten. Es müssen auch Techniken in Betracht gezogen werden, die bei Bedarf den potenziellen Platz für Nervenenden vergrößern können.

Auch die optimale Reihenfolge der Implantatinsertion und Operationstechniken zur Behandlung der Schleimhaut müssen berücksichtigt werden. Eines der größten Probleme entsteht, wenn bei Patienten mit dem Risiko einer Parodontitis die Implantatinsertion trotz Beseitigung des Defekts fortgesetzt werden muss. Es ist wichtig, zunächst zu verstehen, wie man mit Restdefekten, die häufig mit einer Zahnextraktion einhergehen, idealerweise umgeht. Zum Einsetzen von Implantaten, die eine restaurative Unterstützung bieten können, um die funktionelle und ästhetische Harmonie mit benachbarten natürlichen Zähnen aufrechtzuerhalten.

Als praktikablerer Ansatz zum Ersetzen problematischer Zähne durch Implantate wird die Zahnextraktion mit anschließender sofortiger Implantatinsertion empfohlen.

Die Verbesserung der Architektur von Weich- und Hartgewebe durch effiziente extrusive Zahnbewegung hat sich als erfolgreich erwiesen. Brown und Ingber betonen, dass vertikales Vorschieben der Molaren und forciertes Vorschieben Techniken zur Korrektur der knöchernen und gingivalen Topographie sind. Der fibrogingivale Apparat verfügt nicht über eine Elastizität, so dass die Dehnung während der Zahnbewegung zu einer Entlastung des Alveolarknochens führt. Es ist allgemein bekannt, dass diese Spannung den Knochenschwund im Kieferkammbereich stimuliert. Extrusive Zahnbewegungen erhöhen auch das Volumen des Weichgewebes, indem sie die Fläche der anhaftenden Gingiva vergrößern. Dieser Anstieg entsteht dadurch, dass bei dieser Art von Bewegung der Zahnfleischrand in Richtung Krone wandert, während der mukogingivale Übergang stabil bleibt.

Der Alveolarknochenkamm ist eine wichtige Grundlage für die Zahnfleischebenen. Die Lage dieser Verhältnisse ist eine wichtige Methode zur Beurteilung des Zahnfleischniveaus nach dem Eingriff: Je größer der Abstand vom Knochenkamm zum freien Zahnfleischrand (FCG) ist, desto höher ist das Risiko eines Gewebeverlusts nach einem invasiven Eingriff. Eine kieferorthopädische Extrusion wird empfohlen, wenn der Abstand zum Knochenkamm 3 mm oder mehr beträgt. Allerdings muss das Zahnfleischniveau ausreichend ausbalanciert sein, um den anschließenden Knochenabbau und den möglicherweise größeren Verlust an Weichgewebe, der durch die Bewegung des Knochenkamms in Richtung Zahnkrone verursacht wird, auszugleichen.

Die Beziehung zwischen interproximalem Knochengewebe wurde ebenfalls beschrieben und weist eine enge Beziehung auf; Die Abmessungen basieren auf dem am weitesten koronal gelegenen Teil des interproximalen Knochenkamms benachbarter Zähne und beziehen sich nicht auf die interproximale Position des Knochenkamms des zu entfernenden Zahns. Wenn die Interdentalpapille also > 4 mm groß ist (niedriger Kieferkamm), kommt es bei den benachbarten Zähnen nach der Extraktion bis zu einer Tiefe von 3 bis 4 mm voraussichtlich zu einem gewissen interdentalen Weichgewebeverlust.

Durch die kieferorthopädische Extrusion eines beschädigten Zahns wird die Position der interproximalen Papillenhöhe nicht verbessert. Diese Höhe wird durch den Grad der parodontalen Befestigung an benachbarten Zähnen bestimmt. Wenn ein fortgeschrittener Zahn entfernt wird, erhöht sich die äußere Knochenhöhe im Vergleich zum Niveau vor Beginn des Vorrückens, die interproximale Knochenhöhe bleibt jedoch im Wesentlichen unverändert.

Es sollte über die Einschränkungen (Kontraindikationen) einer erzwungenen Entfernung gesprochen werden; Der Anstieg des Knochenniveaus und des Knochenvolumens hängt weitgehend vom äußeren Zustand der Zähne Nr. 7 und 10 ab. Dies spiegelt sich klinisch in den verbesserten Weichteilkonturen des Gesichts infolge der Implantatrestauration der Zähne Nr. 7 und 10 wider Die erzwungene Entfernung dieser beiden Zähne trug kaum zur Verbesserung der interproximalen Knochenhöhe bei, da sie durch den Grad der Befestigung an benachbarten Zähnen bestimmt wird. Dies wird durch die Durchsicht der Röntgenbilder deutlich (Abb. 6 und Abb. 7). Achten Sie auf das Knochenniveau nach der erzwungenen Entfernung und Retention sowie auf Röntgenaufnahmen nach dem Einsetzen von Restaurationen. Es ist deutlich zu erkennen, dass es zu einer minimalen oder vernachlässigbaren Verbesserung der Weichgewebewerte im interproximalen Bereich kam.

Schlussfolgerungen

Die Autoren analysierten den kontrollierten Teil der Zahnextrusion als eine Möglichkeit, die Position des Zahnfleischrandes und des Knochenkamms in Richtung der Krone neu zu positionieren, bevor der Zahn extrahiert wurde. Es wurden auch Einschränkungen bei der Anwendung dieser Technik diskutiert. Dieser Ansatz kann ohne chirurgischen Eingriff ein größeres Volumen an verfügbarem Knochen und Weichgewebe in der vertikalen Ebene erzeugen und konzentriert sich auf isolierte Deformitäten zur Vorbereitung der Implantatinsertion.

Lesen Sie mehr über Miniimplantation in der Kieferorthopädie im Online-Kurs für Kieferorthopäden und Chirurgen der Sergei Popov School of Orthodontics. Modul 1. Miniimplantation in der kieferorthopädischen Praxis .
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