Miller-Klassifikation der gingivalen Rezession: Klassen I, II, III und IV

Was ist die Miller-Klassifikation der Gingivarezession?

Die ursprüngliche Klassifikation der Gingivarezession beschrieb vor mehr als drei Jahrzehnten vier Rezessionsklassen. So umfasste beispielsweise die Miller-Rezession der Klasse III mehrere Varianten ohne vollständige Wurzeldeckung. Neue chirurgische Techniken ermöglichen es Ärzten heutzutage jedoch, potenziell auch bei Verlust des interdentalen Knochens eine vollständige Wurzeldeckung zu erzielen. Der Interdentalpapille wird in der Zahnmedizin heute eine wichtige Rolle zugeschrieben. Dieser Artikel stellt eine neue Klassifikation der Form der Interdentalpapille vor, die die Bedeutung der Breite und Höhe der Papille hervorhebt. Darüber hinaus wird eine aktualisierte Klassifikation parodontaler Begriffe vorgestellt.

Weitere nützliche und aktuelle Informationen zur Gingivarezession finden Sie im Webinar Lokalisierte Rezession: Definition, Klassifikation, Ätiologie und Risikofaktoren .

 Der vor mehr als 30 Jahren veröffentlichte Originalartikel beschrieb in der Klassifikation vier Rezessionsklassen. Ein gemeinsames Merkmal der Miller-Rezessionen der Klassen I und II war das Fehlen eines Verlusts von interdentalem Knochen oder Weichgewebe. Der Unterschied zwischen einer Rezession der Klasse I und einer der Klasse II bestand darin, ob sich die Rezession über die mukogingivale Grenzlinie hinaus erstreckte.

Im Originalartikel wurde jedoch nicht zwischen befestigter und unbefestigter Gingiva unterschieden. Bei der Rezession der Klasse III wurden zwei Varianten beschrieben, bei denen keine vollständige Wurzeldeckung erreicht wurde. Der erste Fall beschrieb einen extrahierten Zahn ohne Verlust von interdentalem Knochen oder Weichgewebe, während der zweite Fall hingegen mit Knochen- und Weichgewebeverlust einherging. Neue chirurgische Techniken ermöglichen es dem Behandler, auch bei Verlust von interdentalem Knochen eine vollständige Wurzeldeckung zu erzielen. Die Miller-Rezession der Klasse IV beschreibt eine interdentale Rezession ohne Papille, was bedeutet, dass die Wurzel nicht gedeckt werden kann.

Da bei der parodontalen Terminologie ein gewisser Klärungsbedarf besteht, wird eine neue Klassifikation dieser Begriffe vorgestellt (Tabelle 1).

Parodontalplastische Chirurgie

Als die ursprüngliche Klassifikation der marginalen Gingivarezession veröffentlicht wurde, legten Parodontologen den Schwerpunkt eher auf die Behandlung parodontaler Erkrankungen als auf die Ästhetik. Ein Eingriff ohne Bezug zu einer Erkrankung wurde als mukogingivale Chirurgie bezeichnet. Mit der Einführung des Konzepts der parodontalplastischen Chirurgie trat die Parodontologie in eine neue Entwicklungsphase ein.

Im Gegensatz zur mukogingivalen Chirurgie zielte die parodontalplastische Chirurgie nicht nur auf ein optimales funktionelles Ergebnis, sondern auch auf ein ästhetisches Ergebnis ab. Gleichzeitig beschränkten sich die Behandlungsmöglichkeiten der marginalen Rezession auf den lateral verschobenen Lappen (LPF) und den koronal verschobenen Lappen (CPF); palatinal kam ein epithelisierter Gingivatransplantat (EPG) zum Einsatz.

Trotz der positiven ästhetischen Ergebnisse bei Verwendung von LPF und CPF hatte das EPG erhebliche Nachteile. Diese führten nicht nur zu erneuten Eingriffen, sondern auch zu einer Verfärbung der Gingiva mit anschließender Bindegewebsproliferation, die zur Narbenbildung führte.

Ein Durchbruch in der Behandlung der Rezession gelang mit der Einführung des subepithelialen Bindegewebstransplantats (SCTG). Bei dieser Methode wurde das Transplantat mit SCTG bedeckt, wodurch eine bilaminäre Durchblutung und eine zusätzliche Blutversorgung gewährleistet sowie das Überleben des Transplantats verbessert wurden. Das Transplantat wurde palatinal entnommen, wodurch die Beschwerden verringert wurden. Allograft- und Xenograftmaterialien wurden durch körpereigenes Gewebe ersetzt, wodurch eine Schädigung des Gaumens vermieden wurde.

Unter Berücksichtigung der Weiterentwicklung chirurgischer Methoden zur Behandlung der Rezession wurde die ursprüngliche Miller-Klassifikation erweitert und um eine neue Klassifikation der Gingivapapille ergänzt.

Miller-Klassifikation: Klassen I, II, III und IV

Rezession der Klassen I und II

Rezessionen der Klassen I und II sind durch den Erhalt des Knochens oder Weichgewebes gekennzeichnet, was auf eine vollständige Wurzeldeckung hindeutet. Die beiden Klassen unterscheiden sich durch das Vorhandensein oder Fehlen befestigter Gingiva (Abbildung 1).

Abb. 1 Rezession der Klasse I. Beachten Sie, dass die freie Gingivafurche die unbefestigte von der befestigten Gingiva trennt.

Die Rezession der Klasse I wurde ursprünglich als Rezession beschrieben, die sich nicht bis zur mukogingivalen Grenzlinie (MGJ) erstreckte. Wenn Gingiva auf der vestibulären Oberfläche vorhanden war, wurde dieser Fall als Rezession der Klasse I eingestuft. Wenn die Gingiva tatsächlich nicht befestigt ist, liegt eine „verdeckte Rezession“ vor, die als Rezession der Klasse II eingestuft werden muss (Abb. 2).

Abb. 2 Rezession der Klasse II. Auch wenn auf der vestibulären Oberfläche noch Gingiva vorhanden sein kann, handelt es sich bei nicht befestigter Gingiva um eine Rezession der Klasse II. Die einzige Möglichkeit, dies genau festzustellen, besteht darin, zu prüfen, ob die Sonde über die mukogingivale Grenzlinie hinausreicht.

An Stellen, an denen Gingiva auf der vestibulären Oberfläche vorhanden ist, muss sie daher sorgfältig untersucht und festgestellt werden, ob sie befestigt ist oder nicht.
Obwohl sowohl bei Rezessionen der Klasse I als auch der Klasse II eine vollständige Wurzeldeckung erzielt wird, können die Behandlungsmethoden variieren. Ist beispielsweise bei einer Rezession der Klasse I normales keratinisiertes Epithelgewebe vorhanden, kann das einfachste Verfahren zur Wurzeldeckung, der CPF, vorgeschlagen werden. Bei einer Rezession der Klasse II ist ein Weichgewebelappen erforderlich. Die Behandlung einer Rezession der Klasse II erfordert komplexere Gewebetransplantationsverfahren. Werden die Klassen I und II zu einer einzigen Klassifikationsgruppe zusammengefasst, kann dies bei der Wahl der Behandlung zu Verwirrung führen. Nach Ansicht des Autors wurde dies in der neuen Klassifikation der Rezession, die auf dem World Workshop zur Klassifikation parodontaler Erkrankungen 2017 vorgestellt wurde, nicht berücksichtigt.

Rezession der Klasse III

Die Rezession der Klasse III wurde ursprünglich als Verlust von interdentalem Knochen und/oder Weichgewebe oder als Zahnextraktion beschrieben. In diesem klinischen Fall kann nur eine teilweise Wurzeldeckung erzielt werden. Dies lässt sich mithilfe der Tunneltechnik erreichen, jedoch ist bei einer Rezession der Klasse III nicht in allen Fällen eine weitergehende Wurzeldeckung möglich (Abb. 3 und Abb. 4). Zum Zeitpunkt der ursprünglichen Klassifikation lag der Schwerpunkt der parodontalen Behandlung eher auf dem Erhalt der Gesundheit und Funktion der Gingiva als auf ihrer Ästhetik. In den meisten Fällen war das zugrunde liegende Problem eher ästhetischer als funktioneller Art, und selbst der Versuch einer teilweisen Wurzeldeckung wurde nicht in Betracht gezogen. 

Abb. 3 Die Rezession der Klasse III (Abb. 3) wurde ursprünglich als Verlust von Knochen und/oder Weichgewebe oder als Zahnextraktion beschrieben. Es kann nur eine teilweise Wurzeldeckung erzielt werden. Bei manchen Rezessionen der Klasse III kann mithilfe einer Tunneltechnik durch Präparation und Anheben der Papille eine zusätzliche Wurzeldeckung erreicht werden (Abb. 4).

Abb. 4

Rezession der Klasse IV

Bei einer Rezession der Klasse IV kann unabhängig von ihrem Schweregrad keine Wurzeldeckung erzielt werden, da keine Interdentalpapille vorhanden ist (Abb. 5).

Abb. 5 Bei einer Rezession der Klasse IV kann unabhängig vom Schweregrad der Rezession keine vollständige Wurzeldeckung erzielt werden, da keine Papille vorhanden ist.

Bedeutung der Interdentalpapillen für die Wurzeldeckung

1992 zeigten Tarnow et al., dass die Höhe einer normalen Interdentalpapille 5 mm beträgt. 1998 veröffentlichten Nordland und Tarnow eine Klassifikation der interdentale Papillenrezession. Dabei wurden jedoch weder die Breite noch die vestibulolinguale Größe der Papille berücksichtigt. Mit der Einführung der Tunneltechnik erhalten Interdentalpapillen ein normales Volumen, insbesondere in mesiodistaler Richtung. Eine ausreichend große Papille auf der vestibulären Oberfläche gewährleistet eine gute Blutversorgung des Transplantats. Dies trägt dazu bei, die Wurzeldeckung in proximalen Bereichen bei Miller-Rezessionen der Klasse III zu verbessern.

Klassifikation der Interdentalpapillen: Typen A, B und C

Nach den Beobachtungen des Autors lassen sich Papillen in drei Typen einteilen: A, B und C (Tabelle 2).

Die Typen A und B ähneln sich darin, dass der interdentale Knochen erhalten ist. Die Papille reicht 5 mm koronal des Alveolarkamms.
Sie unterscheiden sich in ihrer Breite. Eine Papille vom Typ A ist an ihrer Basis ≥3 mm breit (Abb. 6), während eine Papille vom Typ B <3 mm breit ist (Abb. 7). Eine Papille vom Typ C ist durch das Fehlen von interdentärem Knochengewebe oder durch Zahnverlust gekennzeichnet (Abb. 8). Das heißt, bei fehlendem interdentärem Knochen wird die Papille in allen Fällen als Typ C eingestuft.

Abb. 6 Rezession der Klasse II mit Papillen vom Typ A. Papillen ≥3 mm.

Abb. 7 Rezession der Klasse II mit einer Papille vom Typ B zwischen den mittleren Schneidezähnen. Papille <3 mm.

Abb. 8 Die Papille zwischen den Zähnen 2.4 und 2.5 ist vom Typ A. Die Papille zwischen den Zähnen 2.2 und 2.3 ist vom Typ C. Beachten Sie die distale interdentale Rezession an Zahn 2.3 und die mesiale an Zahn 2.2.

Bei Knochenverlust kann die Papille ≥5 mm koronalwärts reichen. Manchmal ist es schwierig, eine Papille eindeutig als Typ C zu erkennen und einzustufen, da ihre Form nicht immer der Knochenform entspricht. Wenn im Interdentalraum Knochenverlust vorliegt, die Papille jedoch unverändert bleibt, ist eine verdeckte Rezession zu beobachten. Ein charakteristisches Merkmal ist der Verlust des interdentalen Septums. Die Breite einer Papille vom Typ C kann ≤3 mm betragen.

Bei Rezessionen der Klassen I und II liegen Papillen vom Typ A oder Typ B vor. Bei einer Rezession der Klasse III liegt eine Papille vom Typ C vor, während bei einer Rezession der Klasse IV keine Papille vorhanden ist. Papillen vom Typ A bieten günstige Bedingungen für das Überleben des Transplantats, während Papillen vom Typ B eine eingeschränktere Blutversorgung und Stabilität gewährleisten. Mit abnehmender Breite sinkt die Vorhersagbarkeit einer vollständigen Wurzeldeckung.
Im anterioren Oberkiefer beträgt die Breite einer Papille vom Typ A ≥3 mm. Im Gegensatz dazu sind Interdentalpapillen im Unterkiefer selten breit, insbesondere bei eng stehenden Zähnen. Breite, Höhe und Abstand zum Alveolarkamm beeinflussen, in welchem Umfang bei einer Rezession der Klasse III eine Wurzeldeckung erzielt werden kann. Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine ausreichende Papillenbreite für eine angemessene Blutversorgung und die Platzierung der Naht im Weichgewebe erforderlich ist.

Fazit

Mit der Einführung der Tunneltechnik und ihrer späteren Modifikationen wurde eine vollständige Wurzeldeckung bei Rezessionen der Klasse III möglich. Die Form der Papillen wird in diesen Bereichen zu einem wichtigen Faktor. Zusätzlich zu den oben beschriebenen Merkmalen einer Papille vom Typ C muss die Papille in labiolingualer Richtung ein ausreichendes Volumen aufweisen, um die koronale Verlagerung zu überstehen. Unter idealen Bedingungen kann eine Zunahme der Papillenhöhe um bis zu 2 mm erzielt werden. Zu den Vorteilen der Tunneltechnik zählen die vollständige Bedeckung des Transplantats, die Delamination und Anhebung der Interdentalpapillen sowie der Verzicht auf vertikale oder horizontale äußere Inzisionen.

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