Einsatz der Autoplasmotherapie in der komplexen Behandlung mittelschwerer bis schwerer Parodontitis bei Patienten mit somatischen Erkrankungen (Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskuläre Erkrankungen): ein klinischer Fall

Aktualität

Patienten mit Diabetes mellitus stellen bis heute eine eigenständige Patientengruppe dar, bei der jeder chirurgische und parodontologische Eingriff erschwert ist. Dies hängt mit der Beeinträchtigung sämtlicher rekonstruktiver und/oder regenerativer Prozesse aufgrund von Störungen des Stoffwechsels sowie mikro- und makrovaskulären Veränderungen zusammen, die zu irreversiblen Schäden an Organen und Organsystemen führen. Patienten mit Diabetes mellitus werden stets einer separaten Risikogruppe zugeordnet.

Aus der Analyse der jüngsten internationalen medizinischen Publikationen geht hervor, dass die Autoplasma-Therapie nahezu die einzige Möglichkeit geworden ist, Extremitäten bei Patienten mit ausgeprägten trophischen Veränderungen, beispielsweise beim „diabetischen Fuß“, zu retten. In der Zahnmedizin wird diese Methode bei einer vergleichbaren Pathologie nicht breit angewendet.

Angesichts der oben beschriebenen Aktualität dieser Problematik haben wir ein Modell entwickelt, das ein klassisches parodontologisches Protokoll mit einer Autoplasma-Therapie kombiniert, um die rekonstruktiven Prozesse im Knochengewebe und im Parodont bei Patienten mit Diabetes mellitus zu verbessern.

Im Januar 2017 stellte sich ein 53-jähriger Patient mit Beschwerden über Zahnlockerung, Zahnfleischbluten beim Zähneputzen, Mundgeruch und erschwertes Kauen aufgrund fehlender Zähne in der Klinik vor.

Allgemeiner Status: Gesicht symmetrisch, leicht hyperämisch. Periphere Lymphknoten nicht palpabel. Mundöffnung leicht eingeschränkt.

Der Patient befindet sich aufgrund eines Diabetes mellitus Typ II in endokrinologischer Behandlung. Einmal jährlich unterzieht er sich regelmäßig einer geplanten stationären Behandlung wegen der Grunderkrankung. Er befindet sich in kardiologischer Behandlung. KHK. Arterielle Hypertonie. Atherosklerose.

Fettleber. Regelmäßige Einnahme von Arzneimitteln: Concor, Tritace, Teveten, Klibonet, Ezetrol, Tulip, Norvasc.

Entwicklung der aktuellen Erkrankung. Die letzte prothetische Versorgung erfolgte vor 10 Jahren. Aufgrund einer Knochenatrophie von mehr als ? wurden die unteren mittleren Schneidezähne 4.2-3.2 und die Seitenzähne 1.7, 2.7-2.6, 3.7-3.6, 4.7-4.6 entfernt. Anschließend wurden Implantate in den Regionen 3.6,4.6,4.1,3.2 eingesetzt. Die Schneidezähne im Oberkiefer wurden devitalisiert. Es wurde eine verblockende metallkeramische Konstruktion von 1.3-2.3 eingesetzt. Der Patient stellte sich zur weiteren prothetischen Versorgung in der Klinik vor.

Zahnformel

0 – fehlender Zahn. Pt – Parodontitis. F – Füllung. Impl. – Implantat. Kr – Krone.

kZ – künstlicher Zahn. Rez. – Rezession.

RR 158/98 Ps 82

Objektiver Befund:

Die Schleimhaut ist dunkelrot-bläulich verfärbt, pastös und blutet bei der Sondierung. Die Interdentalpapille zwischen 1.2-1.1 ist von käsigen Massen durchsetzt, die mit dem umgebenden Gewebe verwachsen sind. Starke Blutung bei der Sondierung, insbesondere im Bereich 1.3-2.3 und an der palatinalen Fläche von 1.6-2.4. Bei Palpation eitriges Sekret 1.3 - 2.3. Die Sondierungstiefen der parodontalen Taschen betragen 3 bis 11 mm, Zahnbeweglichkeit Grad II–III, Gingivarezessionen bis zu 4 mm; die Kennzeichnungen wurden in die Parodontalstatuskarte eingetragen (Abb. 8-A).

Mittlerer Gingivaphänotyp. Flaches Vestibulum oris; die bukkalen Bänder und das Frenulum der Oberlippe inserieren am Kamm des Alveolarfortsatzes. Im Bereich des Segments 4.3-3.2 des Alveolarteils des Unterkiefers bestehen postoperative Narbenveränderungen. (Abb. 1)

Abb. 1. Patientenfoto vor Beginn der parodontologischen Behandlung.

Indizes: PMA=84%, PI (nach der Modifikation von Rassel) =6,3, PBI =3,3, OHI-S=3,5

Okklusion

Die Zahnreihen schließen in orthognather Position. Aufgrund destruktiver Veränderungen im Parodont und der Zahnbeweglichkeit sind Bereiche mit Frühkontakten festzustellen. Traumatische dynamische Okklusion.

Zusätzliche Untersuchungsmethoden

Computertomographie (DVT).

1.6 -1.3, 2.4 - horizontale Knochenatrophie über ? der Wurzellänge,

1.2-2.2 – horizontale Knochenatrophie über ? der Wurzellänge,

1.4 – periapikale Veränderungen, Aufhellung des Knochengewebes von 2х2 mm,

2.4 – gleichmäßige Erweiterung des Parodontalspalts durch Überlastung,

4.5-4.4, 3.4-3.5 – horizontale Atrophie über 1/3 der Wurzellänge (Abb. 2).

Abb. 2. Computertomographie des Patienten vor der parodontologischen Behandlung. A – Panoramaprojektion. B – Horizontalschnitt des Oberkiefers.

G – Sagittalschnitt 1.2. D – Sagittalschnitt 1.1. E – Sagittalschnitt 2.1.

Ergebnisse der Laboruntersuchungen vor Behandlungsbeginn (Abb. 3).

Abb. 3. Ergebnisse der Blutuntersuchungen: Der glykosylierte Hämoglobinwert ist deutlich erhöht (es besteht das Risiko vaskulärer Ereignisse), es liegt eine Thrombozytopenie vor (ein Faktor, der die Regenerationsprozesse verlangsamt), und die Werte des Lipidprofils sind verändert (Marker für atherosklerotische Veränderungen und ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

Auf Grundlage der erhobenen Befunde wurde folgende Diagnose gestellt.

Diagnose: Chronische generalisierte Parodontitis schweren bis mittleren Grades. Exazerbation. Partielle sekundäre Zahnlosigkeit im Ober- und Unterkiefer, Kennedy-Klasse II. Traumatische Okklusion. Diabetes mellitus Typ II. KHK. Arterielle Hypertonie. Fettleber.

Empfohlen:

Aufgrund des Diabetes mellitus des Patienten, des unzureichenden Knochenangebots für eine Implantation im Oberkiefer und seiner kategorischen Ablehnung einer herausnehmbaren Prothese, auch einer provisorischen, wurde eine Behandlungsstrategie zum Zahnerhalt entwickelt.

Der Patient ist mit den möglichen Risiken und einer Zahnentfernung im Falle eines unzureichenden Behandlungsergebnisses angesichts seines komplizierten somatischen Status einverstanden.

Es wurde ein stufenweiser, umfassender Behandlungsplan erstellt, der Folgendes umfasst:

1. Parodontologische Behandlung nach der von uns entwickelten Methode, die auf eine Beschleunigung und Verbesserung der Rekonstruktion des Parodonts bei Patienten mit ausgeprägter Mikroangiopathie vor dem Hintergrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes mellitus abzielt.

a. Schaffung von Voraussetzungen für die Geweberekonstruktion: Einnahme von Vitamin D, hoch dosiertem Omega-3, Vitaminen und Spurenelementen.

b. Eindämmung der akuten Entzündung des Parodonts (Durchführung einer geschlossenen Kürettage unter antibakterieller Therapie). PRP-Therapie (autologes Plasma, das durch sanfte Zentrifugation gewonnen wird, ohne). Vorgehensweise: am selben Tag nach der geschlossenen Kürettage und Wiederholung im Abstand von 2 Wochen, 3-mal; alle 3 Monate.

2. Erneute endodontische Behandlung der Schneidezähne 1.2-2.2 sowie Devitalisierung der Zähne 1.4,1.3, 2.3 zur Verbesserung des bakteriellen Milieus des Parodontalgewebes.

3. Sinuslift im linken Oberkiefer – 1 Monat nach der Durchführung der geschlossenen Kürettage. Einsetzen von Gingivaformern mit Korrektur des Bereichs der zuvor entstandenen postoperativen Narben und anschließender prothetischer Versorgung von 43,33.

4. Selektives Einschleifen nach Stabilisierung des Parodontalgewebes.

5. Konsultation beim Endokrinologen und Kardiologen. Geplante stationäre Aufnahme. Laborscreening.

6. Kontrolle und erneute Behandlung des Bereichs 1.3-2.3. Erneuter PRP-Therapiezyklus.

7. Nach 1 Monat: Implantation im Bereich 1.5-1.6.

8. Nach Stabilisierung des Gingivazustands erneute prothetische Versorgung unter Berücksichtigung des neuen Gingivarands.

9. Kontrollbesuche zu therapeutischen und prophylaktischen Maßnahmen zur Erhaltung des Parodontalzustands alle 3 Monate.

Behandlung

Verordnet wurden ein Antibiotikum – Trichopol (nach Schema) – sowie eine allgemein kräftigende Behandlung:

Omega-3, Multivitaminpräparat für Diabetiker, Bifiform.

Nach 3 Tagen.

RR 148/92 Ps74

Objektiver Befund: Zahnfleischbluten besteht weiterhin, bei Palpation kein Eiteraustritt.

Behandlung: unter Infiltrationsanästhesie. Geschlossene Kürettage mit Ultraschall- und Handküretten über die gesamte Tiefe der parodontalen Taschen an den Zähnen des Ober- und Unterkiefers. De-epithelisierung des oberen Drittels der parodontalen Tasche. Medikamentöse Behandlung. PRP-Therapie, Injektionen unter die Schleimhaut im Ober- und Unterkiefer. Anlegen eines Wundverbands Reso Pac.

Empfehlungen zur Mundpflege: chirurgische Zahnbürste, sauerstoffhaltiges Zahnpflegegel, Mittel zur Zungenhygiene.

Im Verlauf von 1,5 Monaten wurden 3 PRP-Therapiesitzungen im Abstand von 2 Wochen durchgeführt.

Erneute endodontische Behandlung der mittleren oberen Schneidezähne im Segment 1.2-2.2, primäre endodontische Behandlung von 1.4-1.3. Sinuslift der linken Kieferhöhle. Gingivaformer 43,33 eingesetzt, anschließend prothetische Versorgung mit provisorischen, verschraubten Kronen.

Nach 4 Monaten.

RR 142/84 Ps 72

Objektiver Befund: Schleimhaut zyanotisch, stellenweise dunkelrot verfärbt, pastös (Abb. 4). Bei der Sondierung Blutung an 1.2-2.2, 4.3, 4.1. Geringe Mengen weicher und harter Zahnbeläge in den zervikalen Bereichen von 1.2-2.2, 4.3-3.2, in den Interdentalräumen und an den oralen Flächen, weniger als 1/3. Mundhygiene zufriedenstellend.

1.2-1.1, 2.1-2.2 – bei Palpation seröses Sekret im Bereich der Interdentalräume; Sondierungstiefe der parodontalen Taschen an den Kontaktflächen bis zu 8 mm, an der vestibulären Fläche bis zu 5 mm, palatinal bis zu 4 mm. Zahnbeweglichkeit Grad I-II.

Indizes: PMA=31%, PI =1,13, PBI =1,15, OHI-S=1,6

Okklusion.

Nach Stabilisierung des Parodontalgewebes wird ein vorzeitiger Kontakt der mittleren Zähne des Ober- und Unterkiefers festgestellt, der eine chronische traumatische Okklusion verursacht.

Abb. 4 Zustand der Schleimhaut 4 Monate nach dem ersten Komplex parodontologischer Maßnahmen und den begleitenden Behandlungen (endodontische Behandlung des Segments 1.4-2.3, Sinuslift der linken Kieferhöhle, provisorische prothetische Versorgung von 3.3, 4.3)

In der CT und auf den Einzelzahnaufnahmen: 13-23 – Zunahme des Knochenvolumens um bis zu 1/3 - ?, subgingivale Zahnbeläge an den Wurzeloberflächen im mittleren Wurzeldrittel; die Kortikalis fehlt in den Interdentalbereichen, der Parodontalspalt ist leicht verbreitert, periapikale Veränderungen liegen nicht vor.

1.2 – es zeigt sich ein strukturiertes Knochenmuster (Abb. 5).

Abb. 5. Im Horizontalschnitt des Oberkiefers bei 1.2 – fokale Knochenresorption (B); in einer Serie sagittaler DVT-Schnitte im Bereich 1.2-1.1 (G) und 2.1-2.2 (D) – Zunahme des Knochenvolumens im apikalen Drittel. Auf den Einzelzahnaufnahmen 1.2-2.2 (A) sind an den Wurzeloberflächen von 2.1-2.2 (D) röntgenopake Zahnbeläge zu erkennen.

Behandlung

Die Höhe der unteren mittleren Schneidezähne wurde um 1 mm eingeschliffen, die palatinalen Flächen von 1.2,1.1,2.2 wurden korrigiert. Im Segment 1.3-2.3 wurde unter Infiltrationsanästhesie eine geschlossene Kürettage über die gesamte Tiefe der parodontalen Taschen durchgeführt, die Zahnwurzeln wurden mit Glycinpulver gereinigt und der Bereich der parodontalen Taschen medikamentös behandelt. In die Knochendefekte wurden PRF-Membranen eingenäht (Abb. 6-A, B). Ein Wundverband wurde angelegt

Medikamentöse Verordnung: Doxycyclin, Omega-3, Multivitaminpräparat für Diabetiker, Bifiform.

Abb. 6. A – Herstellung einer PRF-Membran. B – Zustand der Schleimhaut nach der Operation, Naht mit Prolen 5 -0.

C, D – Zustand der Schleimhaut 2 Wochen nach dem chirurgischen Eingriff.

Nach 2 Wochen.

Beschwerden: keine.

Objektiver Befund: 1.3- 2.3 – Heilung durch sekundäre Wundheilung. Nähte erhalten. Mundhygiene zufriedenstellend. Bei Palpation kein Sekret.

Behandlung: Nahtentfernung. PRP-Therapie.

Komplex chirurgischer und prothetischer Maßnahmen:

- Nach 3 Wochen wurden Implantate im Bereich 2.5, 2.6 eingesetzt. Nach 5 Monaten wurden Gingivaformer im Bereich der Implantate 2.5, 2.6 eingesetzt.

- Nach 1 Monat wurden provisorische, verschraubte Kronen auf den Implantaten 2.5-2.6 eingesetzt; es erfolgten selektives Einschleifen und Abdrucknahme für die definitiven prothetischen Konstruktionen 2.5, 2.6.

- Nach 1 Woche: Definitive Kronen auf 2.5-2.6 eingesetzt, Silikonschlüssel für das Segment 1.3-2.3 angefertigt, alte prothetische Konstruktionen von 1.3-2.3 entfernt und provisorische eingesetzt (Abb. 7).

Abb. 7 Zustand der Gingiva 7 Monate nach dem parodontologischen Eingriff im Bereich 1.3-2.3 und dem Komplex prothetischer Maßnahmen.

RR 133/80 Ps 69

Beschwerden: keine. Der Patient berichtet, dass das Zahnfleischbluten vollständig aufgehört hat.

Objektiver Befund: Schleimhaut blassrosa, mäßig feucht. Bei der Sondierung keine Blutung, parodontale Taschen nicht feststellbar (Abb. 8-B). Bei Palpation kein Sekret unter dem Gingivarand.

Mundhygieneindizes: PMA=1,3%, PI =0,2, PBI =0,18, OHI-S=0,8

Abb. 8. A – Parodontalstatuskarte mit dem Zustand des Parodonts vor Behandlungsbeginn.

B – Parodontalstatuskarte mit dem Zustand des Parodonts 1 Jahr und 4 Monate nach Abschluss der parodontologischen Behandlung.

Befunde der Computertomographie (Abb. 9).

Abb. 9. Computertomographie des Patienten zum Zeitpunkt der letzten parodontologischen Kontrolluntersuchung.

A – Panoramaprojektion. B – Im Frontalschnitt im Bereich 1.3 -2.1 Zunahme der Höhe und Dichte der Interdentalsepten. C – Horizontalschnitt des Oberkiefers.

G – Sagittalschnitt 1.2. D – Sagittalschnitt 1.1. E – Sagittalschnitt 2.1.

Behandlung

1.3 – 2.3 Korrektur der provisorischen Kronen im zervikalen Bereich (Abb. 10. C-D).

PRP-Therapie.

Empfehlung: Nach 2 Wochen mit der weiteren umfassenden prothetischen Rehabilitation beginnen – prothetische Versorgung mit metallfreien Keramikkonstruktionen 1.5 - 2.4, 4.5 - 3.5. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sowie therapeutische und prophylaktische parodontologische Maßnahmen alle 3 Monate. Regelmäßige Betreuung durch Endokrinologen und Kardiologen.

Schlussfolgerung:

Die Einbeziehung der PRP-Therapie in die komplexe Behandlung einer mittelschweren bis schweren Parodontitis bei Patienten mit somatischer Pathologie (Diabetes mellitus Typ II und Herz-Kreislauf-Erkrankungen) ermöglichte eine Beschleunigung der Rekonstruktion des Parodontalgewebes und eine Verbesserung der erwarteten Ergebnisse im Hinblick auf den Erhalt der Frontzähne. Außerdem konnte eine langfristige Remission erreicht werden. Trotz des kritischen glykosylierten Hämoglobinwerts im Blut unseres Patienten erzielten wir einen horizontalen Knochenzuwachs, ohne osteoplastische Materialien einzusetzen und unter Verwendung einer Kombination verschiedener Formen autologen Plasmas. Nach der Behandlung berichtet der Patient von einer Steigerung der Lebensqualität.

Es ist wichtig, die Wirksamkeit autologen Plasmas auf die Rekonstruktion und Regeneration des Parodontalgewebes zu untersuchen und seine Anwendung in die tägliche Praxis von Zahnärzten mit Schwerpunkt Parodontologie und Chirurgie zu integrieren.

Abb. 10. Zustand der Schleimhaut im Oberkiefer vor der parodontologischen Behandlung A-B. Zustand der Schleimhaut nach Abschluss der parodontologischen Behandlung C-D.