Implantationsprobleme: Atrophie des Knochengewebes, Knochenqualität

Durch den Zahnverlust kommt es zu einer Abnahme der Funktionsbelastung im Bereich des Zahnbogendefekts am Kiefer, mit der Zeit kommt es zu Anzeichen einer zunehmenden lokalen Osteoporose und es kommt zu einer Atrophie des Alveolarknochens. Am schnellsten laufen diese Prozesse im Knochengewebe des Oberkiefers ab.

Langzeitstudien haben gezeigt, dass der Alveolarfortsatz in den ersten drei Jahren nach der Zahnextraktion etwa 40-60 % der Knochenmasse verliert, sich die Atrophie dann deutlich verlangsamt und der Knochenverlust nicht mehr als 1 % pro Jahr beträgt.

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Eine Destabilisierung der Okklusion im Laufe der Zeit führt nach 65 Jahren zum Verlust der verbleibenden Zähne. Bei etwa 98 % der Menschen wird Zahnlosigkeit diagnostiziert, und bei 25–40 % der Patienten wird eine vollständige Zahnlosigkeit diagnostiziert.

Abbildung 1. Knochenschwund im Bereich extrahierter Zähne.

Bei der Planung und Durchführung der Implantation muss der Arzt vor allem die Qualität und das Volumen des erhaltenen Knochengewebes berücksichtigen:

• Breite des Alveolarknochens in der bukkolingualen Dimension,

• das Volumen der Knochensubstanz in den Zahnzwischenräumen, zwischen den verbleibenden Zähnen,

• die Dicke der Knochenschicht über dem Unterkieferkanal sowie in der Projektion des Bodens der Kieferhöhle,

• Resorptionshöhe des Alveolarfortsatzes, des Kieferkörpers,

• Dicke der Kortikalisplatte,

• Verhältnis von schwammiger und kompakter Materie.

Es ist auch wichtig, die Architektur des Alveolarknochens zu beurteilen. Es ist üblich, die folgenden Arten der Knochenarchitektur zu unterscheiden:

• Typ I – Knochensubstanz zeichnet sich durch eine hohe Dichte aus, der Raum der schwammigen Schicht ist mit kräftigen Trabekeln gefüllt, die Dicke der Schichten aus kompakter und schwammiger Substanz liegt im Verhältnis 2:1;

• Typ II – die Knochensubstanz zeichnet sich durch mittlere Dichte aus, der Raum der schwammigen Schicht ist mit strukturell entwickelten Trabekeln gefüllt, sie ist von einer zwei bis drei Millimeter dicken kompakten Substanz umgeben, das Verhältnis der Dicke der kompakten und schwammigen Substanz ist 1:1 oder 0,5:1;

• Typ III – Knochensubstanz zeichnet sich durch geringe Dichte aus, dünn, in der schwammigen Schicht sind nur wenige Knochenbälkchen definiert, sie ist von 1,0 mm kompakter Substanz umgeben, die Schichten aus kompakter und schwammiger Substanz stehen im Verhältnis 0,5:1.

Als am besten geeignete Klassifizierung des Grades der Knochengewebeatrophie gilt heute die von S. Misch und K. Judi vorgeschlagene, die sich direkt auf die Planung einer Zahnimplantation konzentriert. Nach ihrer Klassifizierung werden bei teilweisem Zahnverlust vier Gruppen der Knochendicke unterschieden, bei vollständigem Zahnverlust noch ein Fünftel.

Abbildung 2. Korrektur des Atrophiebereichs.

Die Klassifizierung basiert auf der Beurteilung von drei Schlüsselmerkmalen des Knochengewebes:

• Breite,

• Höhe,

• mediadistale Länge.

Die Autoren unterteilen zahnlose Kiefer in teilweise und völlig zahnlos.

Klassifikation für völlige Zahnlosigkeit nach S. Misch und K. Judi

1. Gruppe A: Die Dicke der Knochensubstanz reicht aus, um Implantate in beiden Kiefern einzusetzen. Im Unterkiefer werden jedoch trotz günstiger Indikatoren Implantate im Raum zwischen den Foramina mentalis eingesetzt. Als nächstes wird festsitzende Prothetik gezeigt – das sind Brücken oder herausnehmbare Strukturen.

2. Gruppe B: Es wird Knochensubstanz kleineren Volumens bestimmt. In beiden Kiefern kommen Zylinder- oder Schraubenimplantate in Betracht, die Größe sollte jedoch kleiner sein. Die Prognose der Behandlung ist ungünstiger und wird vor allem von der Qualität des Knochengewebes bestimmt. Die Anzahl der Stützköpfe erhöht sich, wodurch eine große Fläche des Nahkontaktbereichs entlang des Implantatumfangs geschaffen werden kann, was eine Umverteilung der Last gewährleistet.

3. Gruppe C: Die erhaltene Dicke der Knochensubstanz im Unterkiefer reicht für die Platzierung verkürzter Schrauben- und Zylinderimplantate im Bereich der intermentalen Öffnungen aus. Bei ungünstigerem Bild kann eine Verlagerung des N. alveolaris inferior erforderlich sein. Wenn dem Patienten die Ausgangssituation nicht peinlich ist, werden intraossäre Implantate nicht eingesetzt. Ein chirurgischer Eingriff ist erforderlich, um die Höhe des Knochenkamms zu erhöhen und den Boden der Kieferhöhle anzuheben.

4. Gruppe D: Alveolarkamm und basale Knochenfragmente sind verkümmert. Der Einbau intraossärer Implantate ist kontraindiziert. Planung der Prothetik mit Implantaten nach plastischer Chirurgie und Knochenaufbau.

Abbildung 3. Implantation im Oberkiefer.

Die Klassifizierung nach S. Misch und K. Judi für partielle Zahnlosigkeit umfasst die Identifizierung von 4 Klassen. Die Klassen werden wiederum in Gruppen eingeteilt.

• Klassen 1 und 2 der Gruppe A: gekennzeichnet durch den Erhalt der Zähne im vorderen Teil des Zahnbogens. Ausreichende Dicke des erhaltenen Knochens für den Einbau von Brücken vor dem Hintergrund von Inklusions- und Enddefekten. Gestaltungsmöglichkeiten: Brücken, die von einem Zahn und Implantaten getragen werden, oder ein einzelnes Implantat. Die Anzahl der Implantate wird durch die Anzahl der entfernten Zähne bestimmt.

• Klasse 2, Gruppe B: Das Volumen der Knochensubstanz ist leicht reduziert, reicht aber für den Einbau kleiner Schrauben- und Zylinderstrukturen völlig aus. Abhängig von der klinischen Situation ist die Platzierung mehrerer Implantate möglich. Geeignet sind flache Implantate, die bei einer Reduzierung des Knochengewebevolumens indiziert sind.

• Klasse 2, Gruppe C: Das Volumen des Knochengewebes ist gering, der Einbau von zylindrischen und schraubenförmigen Strukturen ist nicht möglich. Eine vorbereitende chirurgische Vorbereitung ist erforderlich.

• Klasse 2, Gruppe D: gekennzeichnet durch tiefe atrophische Prozesse in der Knochendicke. Abnehmbare Designs werden empfohlen. Aufgrund der engen Lage des Unterkieferkanals ist eine häufige Komplikation der Prothetik Parästhesie. Um einen Kieferbruch zu verhindern, ist eine Augmentation des Alveolaranteils mit Biomaterialien erforderlich.

• Klassen 3 und 4, Gruppe A: gekennzeichnet durch das Fehlen einzelner oder gruppierter Zähne; das Knochenvolumen reicht aus, um Schrauben-, Flach- oder Zylinderimplantate aufzunehmen. Die Anzahl der Implantate wird durch die Länge des zahnlosen Kieferfragments und die Wahl des geplanten orthopädischen Designs bestimmt. Es ist möglich, die Prothese allein auf Implantaten oder auf Implantaten und verbleibenden Zähnen zu stützen.

• Klassen 3 und 4, Gruppe B: gekennzeichnet durch das Vorhandensein ausgedehnter zahnloser Fragmente; das Volumen der Knochensubstanz reicht aus, um die Implantate aufzunehmen, die zur Unterstützung festsitzender orthopädischer Strukturen erforderlich sind. Häufig werden flache Implantate bevorzugt.

• Klassen 3 und 4, Gruppe C: ausgedehnte Knochenbereiche ohne Zähne, enossale Implantate sind kontraindiziert. Eine vorläufige plastische Operation ist notwendig, um den Sinusboden anzuheben und die Isolierung des Nervus alveolaris inferior zu verbessern. In einer Klinik der Klasse 4 kann die vorsichtige Verwendung verkürzter Schrauben- und zylindrischer Implantate in Betracht gezogen werden.

• Grad 3 und 4, Gruppe D: Der Knochenschwund ist so erheblich, dass enossale Implantate völlig ausgeschlossen sind. Es wird empfohlen, teilweise abnehmbare Strukturen herzustellen.

Abbildung 4. Vorläufiger Sinuslift.

Die am besten geeignete Art von Knochengewebe, die sich am besten für eine enossale Implantation eignet, ist nach Ansicht vieler Experten dicker, porös-kompakter Knochen. Da Zähne verloren gehen und die funktionelle Belastung, der das Knochengewebe normalerweise ausgesetzt ist, abnimmt, schreitet die lokale Osteoporose im Bereich des Zahnbogendefekts voran, es kommt zu einer Atrophie des Alveolarkamms, und dieser Prozess macht sich am deutlichsten in den seitlichen Bereichen des Zahnbogens bemerkbar Unterkiefer.

Abbildung 5. Sinuslift.

Eine Abnahme der Knochengewebemasse im Bereich des zahnlosen Fragments im Oberkiefer, die durch zunehmende Knochenatrophie entsteht, erschwert die Anwendung einer intraossären Implantation aufgrund des hohen Risikos einer Penetration des Oberkieferbodens Sinus. Beträgt die Höhe des Kieferkamms im Oberkiefer 8-9 mm oder weniger, empfiehlt sich eine osteoplastische Operation, der „Sinuslift“, bei dem es um den Aufbau von Knochengewebe im Bereich der geplanten Implantation durch Anhebung geht der Boden der Kieferhöhle.

Wenn die Höhe des Alveolarkamms im Bereich der extrahierten Zähne im Unterkiefer 10-12 mm oder weniger beträgt, wird zur Schaffung von Implantationsbedingungen ein Eingriff zur Positionsverschiebung des Nervus alveolaris inferior empfohlen.

Trotz der langfristigen Wirksamkeit solcher chirurgischer Eingriffe und der Fähigkeiten der sie durchführenden Spezialisten sind einige Autoren der Ansicht, dass die Behandlungstaktik auf der Anpassung des Designs an die anatomischen Nuancen des Kiefers basieren muss und nicht umgekehrt.

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