Umfassende Korrektur eines komplexen Morphotyps: Auswahl des Präparats zur Gesichtskonturierung bei älteren Patienten mit ödematös-deformativem Alterungstyp

Einleitung

Die moderne Kosmetologie sieht sich zunehmend mit dem Phänomen der „Filler-Müdigkeit“ konfrontiert. Immer mehr Patienten verzichten auf Injektionen mit Fillern auf Hyaluronsäurebasis, um Schwellungen und teigige Haut nach dem Eingriff zu vermeiden. All dies erfordert von Fachkräften eine sorgfältige Auswahl des Präparats für eine sichere Korrektur, insbesondere bei älteren Patienten mit ödematös-deformativem Alterungsmorphotyp.

Warum kommt es zu einer Filler-Müdigkeit? Dafür gibt es mehrere Gründe: die wiederholte Injektion von HA-Fillern in dieselben anatomischen Bereiche mit kumulativer Wirkung, kurze Abstände zwischen den Eingriffen der Konturplastik sowie eine fehlende Übereinstimmung zwischen den rheologischen Eigenschaften des Fillers und den biomechanischen Eigenschaften des Gewebes.

Auswahl des Präparats

Die Produktlinie BiViDerma der Firma Bioplus Co., Ltd. wird unter Verwendung des Vernetzungsmittels DVS (Divinylsulfon) zur Stabilisierung der HA hergestellt.

Ohne ein Vernetzungsmittel wäre ein Produkt wie ein Filler nicht möglich. Daher ist eine chemische Modifikation erforderlich, um die Verweildauer im Gewebe zu verlängern. Ziel der Vernetzung ist es nicht nur, die biomechanischen Eigenschaften zu verbessern, sondern auch eine hohe Biokompatibilität und biologische Aktivität zu gewährleisten.

Bedenken hinsichtlich der Toxizität ausschließlich von DVS sind unbegründet, da alle Vernetzungsmittel toxisch sind. Auch Filler auf Hyaluronsäurebasis, die mit BDDE (1,4-Butandioldiglycidylether) vernetzt sind, haben Nebenwirkungen. Das DVS-Molekül ist kleiner als BDDE und weist eine kompaktere Struktur auf. Die Molekülmasse von BDDE beträgt 202,25 Da, die von DVS 118,15 Da. Das DVS-Molekül ist 1/3 so lang wie BDDE. Die atomaren t-Bindungen in der BDDE-Vernetzung bilden 14 Valenzbrücken zwischen den HA-Molekülen, während es bei der DVS-Vernetzung nur fünf sind. Dadurch wird der Abstand zwischen den vernetzten HA-Molekülen geringer, was eine dichtere Vernetzung der HA-Moleküle ermöglicht und ein kompakteres Vernetzungsprodukt entstehen lässt. Dies beeinflusst die Kohäsionseigenschaften des Fillers – er behält seine Integrität länger unter der Einwirkung verformender Kräfte nach der Injektion in die Dermis.

Das DVS-Molekül ist somit halb so groß wie das BDDE-Molekül und ermöglicht eine besonders dichte Vernetzung der HA-Moleküle bei einer erheblich niedrigeren HA-Konzentration im Fertigprodukt (20 mg/ml in allen Präparaten). Obwohl DVS ein toxischeres Vernetzungsmittel ist, wird für die Herstellung des Fillers erheblich weniger davon benötigt als BDDE; die Vernetzung ist dichter und der Gehalt an freien DVS-Molekülen minimal – im fertigen Gel beträgt er 1 ppm (bei einem zulässigen Höchstwert von 2 ppm). Darüber hinaus wird die Sicherheit der BiViDerma-Filler durch eine intensive Nachspülung nach dem Vernetzungsprozess mit Divinylsulfon gewährleistet.

Einer der Faktoren, die die rheologischen Eigenschaften des Fillers beeinflussen und seine Hydrophilie bestimmen, ist die HA-Konzentration im Präparat: Je höher die Konzentration (über 20 mg/ml), desto wahrscheinlicher ist das Auftreten von Ödemen.

Auf dem Markt sind sechs Varianten der BiViDerma-Präparate erhältlich, die für alle kosmetologischen Anwendungsbereiche geeignet sind (drei Präparate mit unterschiedlicher Dichte und Lidocain sowie drei Präparate mit unterschiedlicher Dichte ohne Lidocain). BiViDerma V, BiViDerma III und BiViDerma I enthalten stabilisierte Hyaluronsäure in einer Konzentration von 2 % (20 mg/ml). Den Präparaten mit Anästhetikum werden 0,3 % Lidocainhydrochlorid zugesetzt. Die Gelfestigkeit wird ausschließlich durch eine Änderung der Vernetzungstechnologie und der Größe der HA-Moleküle reguliert.

Solche modernen Produkte werden mithilfe der MDM-Technologie hergestellt – der mehrstufigen Vernetzung nativer HA. Zunächst wird die HA quervernetzt und es werden gleichmäßige Hyaluronsäure-Mikrokapseln eines monophasischen Gels gebildet. Anschließend werden diese weiter zu kugelförmigen Trägern nach Art einer „Matrjoschka“ zusammengefügt. Es folgen eine mehrstufige amphiphile Reinigung des Gels von Endotoxinen und die Bildung einer trimodalen Mikrosphäre – der maximal möglichen Vernetzung der HA. Die 3D-modale Vernetzung mit DVS erzielt während des Eingriffs der Konturplastik einen dreifachen Effekt: Volumengebung, Gewebeverstärkung und Skinbooster-Effekt.

Ein weiterer Aspekt, der Kosmetologen beschäftigt, ist die Dichte der DVS-Vernetzung im Produkt und seine Empfindlichkeit gegenüber Hyaluronidase im Falle einer Gefäßembolisation. Der in-vitro-Test der BiViDerma-Filler* mit Hyaluronidase zeigt nach 96 Stunden ausgezeichnete Werte: eine Auflösung von 67,5 bis 74,7 %. Bei der Elimination von HA aus dem Gewebe verlängert sich die Auflösungszeit natürlich, da die Hyaluronidase im Gewebe weniger aktiv ist.

Ein weiterer Faktor, der den Grad der Hydrophilie des Präparats bestimmt, ist neben der Konzentration und der Vernetzungsdichte die Osmolalität. Jeder Filler auf HA-Basis interagiert im Gewebe mit den flüssigen Medien des Körpers, mit Blut, Lymphe und Gewebeflüssigkeit. Die HA zieht unweigerlich Wasser an und kann dadurch unerwünschte, lang anhaltende Ödeme verursachen. Bei einem gesunden Menschen liegt die Plasmaosmolalität normalerweise bei 285–310 mOsm/kg. Die Filler der BiViDerma-Produktlinie entsprechen diesem Wert und sorgen für minimale postprozedurale Schwellungen.

Der Elastizitätsmodul G’ ist ein Maß für die Elastizität des Gels. Dank ihrer Plastizität und Stabilität behalten BiViDerma-Filler mit hohen und mittleren G’-Werten nach Kompression, Dehnung und Scherung im Gewebe ihre Form gut bei. Diese Filler erzeugen ein ausgeprägtes Volumen und verbleiben lange im Gewebe, sodass Fachkräfte für die Korrektur der Jochbeinregion und des unteren Gesichtsdrittels besonders feste Präparate auswählen können. Sie tragen zu einer klaren Kontur bei und eröffnen vielfältige Möglichkeiten für die Behandlung von Patienten mit ödematös-deformativem Morphotyp.

Darüber hinaus ist zu beachten, dass heute häufig Patienten mit verborgenen Mangelzuständen in die kosmetologische Praxis kommen, die keinen gesunden Lebensstil pflegen, Alkohol konsumieren und an Begleiterkrankungen leiden (hormonelle Funktionsstörungen, metabolisches Syndrom, Nierenerkrankungen, Infektions- und Viruserkrankungen). All dies erhöht das Risiko für länger anhaltende Schwellungen nach einer Konturplastik sowie das Risiko entzündlicher Komplikationen. Mit den Fillern der BiViDerma-Produktlinie kann bei allen genannten Patientengruppen gearbeitet und das Risiko von Komplikationen minimiert werden.

Abb. 1. Patientin, 46 Jahre. A, c – vor den Eingriffen, b, d – unmittelbar danach

Studie

Das Unternehmen Selected Medical Line initiierte eigene Studien am Lehrstuhl für Dermatovenerologie und Kosmetologie der Föderalen staatlichen Haushaltsinstitution für zusätzliche berufliche Bildung „Zentrale Staatliche Medizinische Akademie“ der Verwaltung des Präsidenten der Russischen Föderation. Es wurden klinische und instrumentelle Untersuchungen durchgeführt: Fotodokumentation, Magnetresonanztomografie unmittelbar nach den Injektionen sowie einen und sechs Monate danach, morphologische Untersuchungen vor der Injektion und vier Monate danach.

Die Ergebnisse der histologischen Untersuchung bei Frauen vor und nach der Injektion des Präparats BiViDerma sowie die vergleichende immunhistochemische Charakterisierung der Hautveränderungen vier Monate nach der Fillerinjektion zeigten eine zunehmende Bildung von Elastin und Kollagen der Typen I und III in der extrazellulären Matrix der Dermis. Dies weist auf eine Aktivierung der Neokollagenogenese an der Injektionsstelle hin. In den tiefen Schichten der Dermis und im subkutanen Fettgewebe wurde eine verstärkte Neoangiogenese beobachtet, was auf eine Verbesserung des Hautturgors und der Trophik der Haut hindeutet und eine bessere Heilung begünstigt.

Die MRT-Untersuchung nach sechs Monaten zeigte, dass der Filler im Behandlungsbereich sichtbar war (der Filler war nicht migriert) und teilweise biologisch abgebaut worden war, und zwar um weniger als 50 %.

Klinischer Fall

Patientin, 46 Jahre. Beschwerden über Augenringe mit Vertiefungen, Nasolabialfalten und ein müdes Aussehen.

Objektiver Befund: müder Alterungsmorphotyp, eingefallene mittlere Gesichtspartie, ausgeprägte Tränenrinne, Nasolabialfalten.

Behandlungsprotokoll

Leichte Volumengebung im Jochbeinbereich. Schwerpunkt im Bereich des Jochbeinhaltebands, Injektionsebene – supraperiostal, Instrument – Nadel 25G×13 mm, Präparat – BiViDerma V mit Lidocain, Volumen – je 1 ml pro Seite, kombinierte Technik: zwei Bolusinjektionen pro Seite unter das Jochbeinhalteband.

Volumengebung der palpebromalaren Furche. Instrument – Kanüle 21G×50 mm, Filler – BiViDerma V mit Lidocain, Volumen – je 1 ml pro Seite. Tief, supraperiostal, in linear-retrograder Technik.

Korrektur der Nasolabialfalten. Präparat – BiViDerma III mit Lidocain, Volumen – 1 ml, Technik – kombiniert: Bolusinjektion mit der Nadel auf das Periost im Bereich des maxillären Retinakulums, je 0,25 ml pro Seite; die verbleibenden 0,5 ml wurden gleichmäßig mit einer Kanüle 23G×50 mm linear-retrograd und tief in den Bereich des maxillären Retinakulums injiziert.

Korrektur der Lippenform. Präparat – BiViDerma III mit Lidocain, Instrument – Nadel 27G×13 mm, Technik – Pariser Technik. Mittlere Injektionsebene.

Ergebnisse der Korrektur

Ein erholtes und frisches Aussehen durch Auffüllung und Glättung der Tränenrinne und der Nasolabialfalten sowie durch die natürliche Volumengebung der Lippen. Die Betonung der Jochbeinregion harmonisierte die Gesichtskontur. Die erwartete Wirkung des Eingriffs hält 9–12 Monate an; danach kann der Eingriff wiederholt werden. Mit einem umfassenden Ansatz – Maßnahmen zur Verbesserung der Hautqualität (Injektions- und apparative Verfahren), einer geeigneten Pflege und Anpassungen des Lebensstils – lassen sich länger anhaltende Ergebnisse mit einer Konturplastik mit Fillern auf HA-Basis erzielen und einzelne Bereiche bei Bedarf korrigieren.