Komplikationen bei der Anwendung von Fillern auf Poly-L-Milchsäure-Basis

Die in letzter Zeit weit verbreiteten und beliebten Filler auf Basis von PLA (Polymilchsäure), die eine recht komplexe Zusammensetzung und Struktur aufweisen, können nicht mit herkömmlichen volumengebenden Substanzen gleichgesetzt werden. Ihre Struktur sowie der völlig andere Reaktionsmechanismus des Gewebes auf das Vorhandensein eines solchen Fillers machen es erforderlich, das Injektionsprotokoll, die Implantationstechnik und die Vorbereitung des Präparats dafür sorgfältig einzuhalten und die Ursachen sowie die Entwicklungsphasen unerwünschter Ereignisse und Komplikationen genau zu verstehen.

Polymilchsäure (unabhängig von Typ und Art der Isomere) ist stets ein Grundbestandteil eines Fillers zur Stimulation der Kollagenbildung. Wichtig ist zu verstehen, dass trotz des scheinbar unkomplizierten Weges des biologischen Abbaus unter Abspaltung bekannter und gut untersuchter Milchsäuremonomere die Zusammensetzung und chemische Formel der Ausgangssubstanz bestimmte Regeln und Anforderungen für die Anwendung dieser Mehrkomponentensubstanzen vorgeben.

Im Gegensatz zu Monopräparaten mit Hyaluronsäure, die etwa 1–2 Komponenten enthalten und zur Behandlung der volumengebenden Gewebekomponenten bestimmt sind, entfaltet die komplexe Struktur der Polymilchsäurepräparate ihre Wirkung verzögert und führt dadurch zu einem völlig anderen Spektrum möglicher unerwünschter Ereignisse und Komplikationen. In diesem Artikel werden derartige Probleme erörtert, die für Filler auf Basis von PLA charakteristisch sind, unabhängig vom Injektionsmechanismus (bakterielle und andere Komplikationen infolge eines Traumas, der Nichteinhaltung von Asepsisregeln usw., die wir im nächsten Artikel oder in unseren Kursen behandeln werden).

Klassifikation möglicher unerwünschter Ereignisse und Komplikationen bei der Anwendung von Fillern auf Basis von PLA

Auf Grundlage klinischer Daten und unserer praktischen Erfahrung schlagen wir folgende Klassifikationsmöglichkeiten für auftretende Komplikationen vor:

1. nach dem Zeitpunkt des Auftretens: früh, verzögert;

2. nach dem Entstehungsmechanismus: Aggregation, Kapselbildung, verstärkte zelluläre Reaktion auf das Vorhandensein von Fremdmaterial, Reaktion auf eine chemische Komponente;

3. nach der Prognose der Beseitigung: selbstlimitierend, korrekturbedürftig durch therapeutische oder chirurgische Maßnahmen.

Im Gegensatz zu Monopräparaten mit Hyaluronsäure, die etwa 1–2 Komponenten enthalten und zur Behandlung der volumengebenden Gewebekomponenten bestimmt sind, entfaltet die komplexe Struktur der Polymilchsäurepräparate ihre Wirkung verzögert und führt dadurch zu einem völlig anderen Spektrum möglicher unerwünschter Ereignisse und Komplikationen.

Lymphostase und Gewebeschwellung an der Injektionsstelle

Dieses unerwünschte Ereignis kann sowohl früh nach der Injektion der Substanz auf Basis von Polymilchsäure (1–3 Tage nach dem Eingriff) als auch verzögert (1–3 Monate nach der Injektion) auftreten. Um den Entstehungsmechanismus der Komplikation zu verstehen, ist es wichtig, sich bewusst zu machen, dass „das Ergebnis nicht durch das Produkt, sondern durch die Reaktion des Wirts auf das Produkt erzielt wird“. Wenn diese Gewebereaktion des Patienten sowohl früh als auch zu einem späteren Zeitpunkt auftritt, sollte daher eine subklinische oder nicht diagnostizierte Autoimmunerkrankung eines bestimmten Typs in Betracht gezogen werden. Die stärkste Reaktivität in Bezug auf die Gewebereaktion weist eine der Hilfssubstanzen in der Präparatzusammensetzung auf – Carboxymethylcellulose. Als Bestandteil vieler Filler (nicht nur auf Basis von Polymilchsäure) und als Cellulosederivat, das über Hydroxylgruppen mit Glucosemonomeren verbunden ist, kann diese Komponente über längere Zeit aktiv Wasser binden und dadurch ein klinisch relevantes Ödem hervorrufen.

In den meisten Fällen ist es für die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt wichtig, dem Patienten zu vermitteln, dass ein solches Ödem/eine solche Lymphostase vorübergehend ist (24–72 Stunden). Bei der Behandlung dieses Zustands sollten beide Faktoren berücksichtigt werden, die zu seiner Entstehung beitragen:

1. Flüssigkeitsretention – empfohlen werden apparative und manuelle Methoden zur Förderung des Lymphabflusses und der Flüssigkeitsverteilung im Gewebe, wie Phono-, Elektro- und Iontophorese, Mikrostrom- und Magnetfeldtherapie. Invasive und injizierbare Verfahren sollten vermieden werden, da sie das Ödem durch die Reaktion des Patientengewebes auf den traumatischen Injektionsmechanismus verstärken können;

2. biologischer Abbau (Abbauzeit) der Carboxymethylcellulose – zur Verkürzung der Abbauzeit und Beschleunigung des biologischen Abbaus selbst wird der Einsatz physikalischer Stimuli empfohlen: Photo- (LED-)Therapie in einer Serie von 3–5 Behandlungen zu je 15 Minuten im blauen Spektralbereich sowie apparative Verfahren mit Wärmeentwicklung, jedoch ohne invasive Einwirkung auf die Epidermis (also ohne kontrollierte epidermale Verbrennung und ohne jegliche Schädigung der Hautoberfläche), wie Ultraschall-, Radiofrequenz- und Wärmetherapie.

Am häufigsten ist dieses unerwünschte Ereignis selbstlimitierend. Aufgrund der verminderten Lebensqualität infolge der ästhetischen Unzufriedenheit mit dem Erscheinungsbild ist jedoch ein aktives Eingreifen seitens der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes erforderlich.

Unabhängig vom Zeitpunkt des Auftretens dieses unerwünschten Ereignisses sollte der Patient, sofern kein möglicher Konflikt mit injizierten Fillern anderer chemischer Zusammensetzung vorliegt, zu einer eingehenden Untersuchung auf eine mögliche Autoimmunerkrankung angehalten werden.

Wie unsere klinische Erfahrung zeigt, ist diese Komplikation (insbesondere bei einer Größe von mehr als 5 mm) nicht selbstlimitierend und erfordert meist eine aktive chirurgische Korrektur, insbesondere bei Granulomen im Bereich der Orbita.

Foto 1. Fibrotische Verhärtung nach Injektion von Polymilchsäure im periorbitalen Bereich. Die Aufnahme entstand 16 Monate nach der Injektion

Foto 2. Verhärtungen im submentalen Bereich nach Injektion von Polymilchsäure. Die Aufnahme entstand 6 Monate nach der Injektion

Foto 3. Verhärtungen im Halsbereich nach Injektion von Polymilchsäure mit einer Nadel. Die Aufnahme entstand 8 Monate nach der Injektion

Granulomatöser Prozess

Einer der am kontroversesten diskutierten Prozesse im Hinblick auf Prognose und Vermeidung ist die Bildung von Granulomen. Dieses Phänomen ist an sich gewebebedingt: Der Organismus reagiert durch seine zellulären Bestandteile auf das eingebrachte Fremdmaterial, das den natürlichen Gewebekomponenten jedoch ähnelt. Infolgedessen entwickelt sich eine erwartete, vorhersehbare und dosierte subklinische Entzündungsreaktion. Dies ist der primäre Wirkmechanismus vieler stimulierender Substanzen.

Sowohl der genaue Zeitpunkt als auch die Wahrscheinlichkeit, mit der diese subklinische Reaktion in eine lokale Proliferation und Transformation von Zelllinien übergeht, die zur Phagozytose fähig sind, sind jedoch nicht eindeutig bestimmt. Deshalb ist beim Einsatz von Präparaten auf Basis von PLA in schwer zu korrigierenden Bereichen besondere Vorsicht geboten: im para- und periorbitalen Bereich. Dabei ist zu beachten, dass diese Bereiche nicht nur anatomische Besonderheiten aufweisen, sondern auch eine andere histologische Struktur der Hautderivate besitzen. Dadurch ist es schwierig, die Injektionstiefe, das korrekte Protokoll und die geeignete Technik für die Behandlung dieser Bereiche vorherzusagen.

Wie unsere klinische Erfahrung zeigt, ist diese Komplikation (insbesondere bei einer Größe von mehr als 5 mm) nicht selbstlimitierend und erfordert meist eine aktive chirurgische Korrektur, insbesondere bei Granulomen im Bereich der Orbita. Eine minimalinvasive plastische Chirurgie in Kombination mit einem transkonjunktivalen/transbukkalen Zugang ermöglicht ein dauerhaftes, zufriedenstellendes Ergebnis bei der Beseitigung dieser Komplikation.

Pseudogranulomatöser Prozess (Entwicklung einer Pseudozyste)

Mitunter muss eine klinisch identische Ausprägung differentialdiagnostisch von einem granulomatösen Prozess abgegrenzt werden: die Aggregation des Präparats mit Bildung einer dichten fibrösen Hülle (Kapsel). Die häufigsten Ursachen für dieses unerwünschte Ereignis sind:

1. Fehler bei der Rekonstitution des Präparats: Wird eine große Wassermenge zur Injektion zu schnell in das Fläschchen mit dem trockenen Inhalt gegeben, schäumt die Substanz auf und die Oberfläche wird unzureichend benetzt. Dies führt zu Ablagerungen und Kristallen sowie zu einer ungleichmäßigen Verteilung der Substanz in der entstehenden Suspension. Infolge der ungleichmäßigen Partikelverteilung in der Suspension entstehen Aggregationsbereiche (Klumpenbildung), die anschließend auch im Gewebe bestehen bleiben. Um dies zu verhindern, sollte bei der Rekonstitution die „Sprinkler-Bewässerungstechnik“ angewendet werden, im Wesentlichen also der Inhalt des unter Druck stehenden Fläschchens besprüht werden;

2. Fehler bei der Rekonstitution des Präparats: Es wird nicht genügend Zeit für die vollständige Rekonstitution der Substanz eingeräumt. Eine Verkürzung der Einwirkzeit des Präparats vor der Zubereitung führt dazu, dass die Suspension injiziert wird, obwohl sie noch fragmentierte Granula enthält. Dabei besteht die Gefahr, dass feste Partikel in die Spritze gelangen (bei Verwendung einer Aufzieh- und anschließenden Implantationskanüle mit großem Durchmesser), wodurch ebenfalls Aggregationsbereiche der Substanz entstehen können. Dieses unerwünschte Ereignis lässt sich vermeiden, indem ein ausreichender Zeitraum zwischen der Rekonstitution des Präparats und seiner Injektion beim Patienten eingehalten wird;

3. Nichteinhaltung des Rekonstitutionsprotokolls: Aggregationsbereiche können entstehen, wenn das Präparat mit anderen als den im Protokoll aufgeführten Präparaten rekonstituiert wird oder wenn andere als die im Protokoll aufgeführten Anästhetika zugesetzt werden. Die Ergebnisse der mikroskopischen Untersuchung stellen wir im nächsten Artikel oder in unseren Kursen vor;

4. Fehler bei der Injektionstechnik: zu schnelle und ungleichmäßige Injektion und Verteilung des Präparats in den behandelten Bereichen und Geweben. Bei einem solchen Fehler entstehen erwartungsgemäß „Zonen mit hoher Konzentration“ der injizierten Substanz, in denen die Partikel anschließend zusätzlich miteinander aggregieren.

Zur Diagnose dieses Zustands sollte eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, die eine dichte fibröse Kapsel um die verklebten Partikel der Substanz deutlich darstellt. Diese lassen sich aufgrund der erschwerten Passage durch die dichte umgebende Hülle nur schwer biologisch abbauen.

Eines der empfohlenen Protokolle zur Vermeidung dieser Komplikation sieht eine aktive Massage der Injektionsbereiche für jeweils 5 Minuten, 5-mal täglich, über insgesamt 5 Behandlungen vor. Diese Empfehlung ist zweifellos hochwirksam, um eine gleichmäßigere Verteilung des Präparats im Gewebe zu erreichen, die Aggregation der Partikel zu verhindern und der anschließenden Bildung einer groben fibrösen Hülle um dieses Komposit vorzubeugen. Bei bestätigter Diagnose dieses unerwünschten Ereignisses wird jedoch empfohlen, den biologischen Abbau des „Kerns“ der Pseudozyste zu induzieren, der aus aggregierten Polymilchsäurepartikeln besteht.

Mit verschiedenen Arten von Stimulatoren des PLA-Abbaus haben wir positive Ergebnisse erzielt: mit photo-, thermo- und chemischen Aktivatoren. Als chemische Aktivatoren, die den pH-Wert des Mediums erhöhen, in dem sich die Partikel befinden, wurden Ringer-Lösungen und das Eigenplasma des Patienten verwendet, die in den „Kern“ der Pseudozyste injiziert wurden; die Behandlung umfasste 2 Sitzungen im Abstand von 5 Tagen mit jeweils 0,1–0,2 ml.

Zur Beschleunigung des Abbaus der PLA-Partikel wird außerdem der Einsatz von thermischen und photoaktiven Verfahren empfohlen, jedoch ohne invasive Eingriffe, wie bereits oben beschrieben.

Abschließend ist festzuhalten, dass diese Gruppe von Fillern trotz der umfassenden Erforschung und langjährigen Anwendung verschiedener Filler auf Basis von PLA eine sorgfältigere Patientenauswahl und ein behutsames Vorgehen bei der Behandlung bestimmter Bereiche erfordert.