Miller-Klassifikation der Zahnfleischrezession

Die ursprüngliche Klassifizierung der Zahnfleischrezession vor mehr als drei Jahrzehnten beschrieb vier Rezessionsklassen. Beispielsweise umfasste die Miller-Rezession der Klasse III mehrere Varianten ohne vollständige Wurzelabdeckung. Dank neuer chirurgischer Techniken ist es den Ärzten heute jedoch möglich, eine vollständige Wurzelabdeckung bei interdentalem Knochenverlust zu erreichen. Derzeit kommt der Interdentalpapille in der Zahnheilkunde eine wichtige Rolle zu. In diesem Artikel wird eine neue Klassifizierung der interdentalen Papillenform vorgestellt, die die Bedeutung der Papillenbreite und -höhe hervorhebt. Darüber hinaus wird eine aktualisierte Klassifikation parodontaler Begriffe vorgestellt.

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 Der Originalartikel, der vor mehr als 30 Jahren veröffentlicht wurde, beschrieb in der Klassifikation vier Klassen von Rezessionen. Ein gemeinsames Merkmal der Miller-Rezession der Klassen I und II war das Fehlen von interalvelärem Knochen- oder Weichteilverlust. Der Unterschied zwischen einer Rezession der Klasse I und der Klasse II bestand darin, ob sich die Rezession über den parodontalen Ansatz hinaus erstreckte.

Der ursprüngliche Artikel betonte jedoch nicht die Unterscheidung zwischen befestigter und nicht befestigter Gingiva. Eine Rezession der Klasse III wies auf zwei Varianten hin, bei denen es zu keinem vollständigen Wurzelschluss kam. Der erste Fall beschrieb einen extrahierten Zahn ohne Verlust von interalveolärem Knochen oder Weichgewebe, während der zweite Fall dagegen mit einem Verlust von Knochen und Weichgewebe einherging. Neue chirurgische Techniken ermöglichen es dem Kliniker, bei interalveolärem Knochenverlust eine vollständige Wurzelabdeckung zu erreichen. Die Miller-Klasse IV beschreibt eine interdentale Rezession mit fehlender Papille, was bedeutet, dass die Wurzel nicht abgedeckt werden kann.

Da in der parodontalen Terminologie einige Verwirrung herrscht, die einer Überarbeitung bedarf, wird eine neue Klassifizierung dieser Begriffe vorgestellt (Tabelle 1).

Parodontale plastische Chirurgie

Als die ursprüngliche Klassifikation der marginalen Zahnfleischrezession veröffentlicht wurde, legten Parodontologen den Schwerpunkt eher auf die Behandlung parodontaler Erkrankungen als auf die Ästhetik. Die nicht krankheitsbedingte Operation wurde als mukogingivale Operation bezeichnet. Seit der Einführung des Konzepts der parodontalen plastischen Chirurgie ist die Parodontologie in eine neue Entwicklungsstufe eingetreten.

Im Gegensatz zur mukoginvalen Chirurgie wurde bei der parodontalen plastischen Chirurgie nicht nur das Erreichen eines maximalen funktionellen Ergebnisses, sondern auch eine ästhetische Komponente angestrebt. Gleichzeitig beschränkten sich die Behandlungsmöglichkeiten bei marginaler Rezession auf die laterale (LPF) und laterale Platzierung von Lappen (CPF) sowie auf der palatinalen Seite auf die Platzierung eines epithelisierten Transplantats (EPG).

Trotz der positiven ästhetischen Ergebnisse bei der Verwendung von LPF und CPF hatte EPG gravierende Nachteile, die nicht nur zu wiederholten chirurgischen Eingriffen, sondern auch zu einer Verfärbung des Zahnfleisches mit anschließender Proliferation von Bindegewebe und damit zur Narbenbildung führten.

Ein Durchbruch in der Behandlung von Rezessionen gelang mit der Präsentation von subepithelialem Bindegewebe (SCTG). Bei dieser Methode wurde das Transplantat mit SCTG bedeckt, was für eine bilaminare Zirkulation, zusätzliche Blutversorgung und ein verbessertes Überleben des Transplantats sorgte. Das Transplantat wurde von der palatinalen Seite entfernt, was die Beschwerden verringerte. Allotransplantat- und Xenotransplantatmaterialien wurden durch natives Gewebe ersetzt, wodurch eine Schädigung des Gaumens vermieden wurde.

Unter Berücksichtigung der Entwicklung chirurgischer Methoden zur Behandlung von Rezessionen wurde daher die ursprüngliche Klassifizierung nach Miller erweitert und eine neue Klassifizierung der Gingivapapille hinzugefügt.

Rezession der Klassen I und II

Rezessionen der Klassen I und II zeichnen sich durch den Erhalt von Knochen oder Weichgewebe aus, was auf eine vollständige Wurzelbedeckung schließen lässt. Der Unterschied zwischen den beiden Klassen besteht im Vorhandensein oder Fehlen einer anhaftenden Gingiva (Abbildung 1).

Abb.1 Rezession der Klasse I. Beachten Sie, dass die freie Zahnfleischfurche die nicht befestigte Gingiva von der befestigten Gingiva trennt.

Eine Rezession der Klasse I wurde ursprünglich als eine Rezession beschrieben, die sich nicht auf den parodontalen Übergang (MGJ) erstreckte. Wenn das Zahnfleisch auf der Vestibularoberfläche verblieb, wurde diese Option als Rezession der Klasse I eingestuft. Wenn das Zahnfleisch nicht befestigt ist, liegt tatsächlich eine „versteckte Rezession“ vor, die als Rezession der Klasse II eingestuft werden sollte (Abb. 2).

Abb.2 Rezession der Klasse II. Obwohl die labiale Oberfläche möglicherweise noch Gingiva aufweist, handelt es sich um eine Rezession der Klasse II, wenn sie nicht befestigt ist. Die einzige Möglichkeit, dies genau festzustellen, besteht darin, zu prüfen, ob die Sonde über den Parodontalansatz hinausragt.

Daher ist es an Stellen, an denen das Zahnfleisch auf der Vestibularoberfläche vorhanden ist, erforderlich, es sorgfältig zu untersuchen und festzustellen, ob es festsitzt oder nicht.
Obwohl sowohl bei Rezessionen der Klasse I als auch bei Klasse II eine vollständige Wurzelabdeckung erreicht wird, können die Behandlungsmodalitäten variieren. Wenn beispielsweise bei Rezessionen der Klasse I normales keratinisierendes Epithelgewebe vorhanden ist, kann das einfachste Wurzelabdeckungsverfahren, CPF, vorgeschlagen werden Bei einer Rezession der Klasse II ist ein Weichteillappen erforderlich. Die Behandlung einer Rezession der Klasse II erfordert komplexere Gewebetransplantationsverfahren. Die Zusammenfassung der Klassen I und II in einem Klassifizierungspunkt kann zu Verwirrung bei der Auswahl der Behandlung führen. Nach Meinung des Autors wurde dies in der auf dem World Workshop on the Classification of Parodontal Diseases 2017 vorgestellten neuen Klassifikation der Rezession nicht berücksichtigt.

Rezession der Klasse III

Eine Rezession der Klasse III wurde ursprünglich als Verlust von interalveolärem Knochen und/oder Weichgewebe oder als Zahnextraktion beschrieben. In diesem klinischen Fall kann nur eine teilweise Wurzelabdeckung erreicht werden. Dies wird durch den Einsatz der Tunneltechnik erreicht; ein weiterer Wurzelschluss bei Rezessionen der Klasse III kann erreicht werden, jedoch nicht in allen Fällen (Abb. 3 und Abb. 4). Zum Zeitpunkt der ursprünglichen Klassifizierung lag der Schwerpunkt der Parodontalbehandlung auf der Erhaltung der Zahnfleischgesundheit und -funktion und nicht auf der Zahnfleischästhetik. Meistens war das zugrunde liegende Problem eher ästhetischer als funktioneller Natur, und der Versuch, die Wurzel teilweise abzudecken, wurde nicht einmal in Betracht gezogen. 

Abb. 3 Eine Rezession der Klasse III (Abb. 3) wurde ursprünglich als Knochen- und/oder Weichteilverlust oder Zahnextraktion beschrieben. Es kann nur eine teilweise Wurzelabdeckung erreicht werden. Mithilfe einer Tunneltechnik kann das Schälen und Anheben der Papille bei einigen Rezessionen der Klasse III für eine zusätzliche Wurzelabdeckung sorgen (Abbildung 4).

Reis. 4

Rezession der Klasse IV

Bei einer Rezession der Klasse IV kann unabhängig von ihrer Schwere keine Wurzelabdeckung erreicht werden, weil es gibt keine Interdentalpapille (Abb. 5).

Abb. 5 Bei einer Rezession der Klasse IV kann unabhängig vom Schweregrad der Rezession keine vollständige Wurzelabdeckung erreicht werden, da keine Papille vorhanden ist.

Die Bedeutung interdentaler Papillen für die Abdeckung der Lappenwurzel

Im Jahr 1992 zeigten Tarnow et al., dass die Höhe der normalen Interdentalpapille 5 mm beträgt. Im Jahr 1998 veröffentlichten Nordland und Tarnow eine Klassifikation der interdentalen papillären Rezession. Dabei wurde jedoch weder die Breite noch die vestibulolinguale Größe der Papille berücksichtigt. Mit dem Aufkommen der Tunneltechnik nehmen die Interdentalpapillen vor allem in mesio-distaler Richtung ein normales Volumen an. Eine ausreichend große Papille auf der Vestibularoberfläche sorgt für eine gute Blutversorgung des Transplantats. Dies trägt zur Verbesserung des Wurzelschlusses im Approximalbereich gemäß Miller-Klasse III bei.

Klassifizierung der Interdentalpapillen

Basierend auf den Beobachtungen des Autors können Papillen in drei Typen eingeteilt werden: A, B und C (Tabelle 2).

Typ A und Typ B ähneln sich darin, dass der interalveoläre Knochen erhalten bleibt. Die Papille reicht 5 mm koronal bis zum Alveolarkamm.
Sie unterscheiden sich in der Breite. Eine Papille vom Typ A ist an der Basis ≥3 mm breit (Abb. 6), und eine Papille vom Typ B ist <3 mm breit (Abb. 7). Eine Papille vom Typ C ist durch das Fehlen von interalveolärem Knochengewebe oder Zahnverlust gekennzeichnet (Abb. 8). Das heißt, in allen Fällen, in denen kein interalveolärer Knochen vorhanden ist, wird die Papille als Typ C klassifiziert.

Reis. 6 Rezession der Klasse II mit Papillen vom Typ A. Papillen ≥3 mm.

Abb. 7 Rezession der Klasse II mit Typ-B-Papille zwischen den mittleren Schneidezähnen. Papille <3 mm.

Reis. 8 Die Papille zwischen den Zähnen 2.4 und 2.5 ist vom Typ A. Die Papille zwischen den Zähnen 2.2 und 2.3 ist vom Typ C. Beachten Sie die interdentale Rezession distal an Zahn 2.3 und mesial an Zahn 2.2

Bei Knochenverlust kann sich die Papille zur Krone hin um ≥5 mm vergrößern. Manchmal ist es schwierig, eine Papille vom Typ C zu identifizieren und genau zu klassifizieren, da die Form der Papille nicht immer mit der Form des Knochens übereinstimmt. Da es im Interdentalraum zu Knochenschwund kommt, die Papille jedoch unverändert bleibt, kommt es zu einer versteckten Rezession. Eine Besonderheit ist der Verlust des Interdentalseptums. Die Breite der Typ-C-Papille kann ≤3 mm betragen.

Rezessionen der Klassen I und II haben Papillen vom Typ A oder Typ B. Rezessionen der Klasse III haben eine Papille vom Typ C und Rezessionen der Klasse IV haben keine Papille. Papillen vom Typ A bieten ein günstiges Umfeld für das Überleben des Transplantats, während Papillen vom Typ B eine begrenztere Blutversorgungs- und Stabilitätsquelle bieten, da ihre Breite sich verjüngt, wodurch die Vorhersagbarkeit einer vollständigen Wurzelabdeckung verringert wird.
Im vorderen Oberkiefer beträgt die Breite der Typ-A-Papille ≥3 mm. Im Unterkiefer hingegen sind die Interdentalpapillen selten weit, insbesondere wenn die Zähne eng stehen. Breite, Höhe und Abstand vom First beeinflussen den Grad der Wurzelabdeckung, der mit einer Rezession der Klasse III erreicht werden kann. Klinische Erfahrungen zeigen, dass eine ausreichende Papillenbreite für eine ausreichende Blutversorgung und Platzierung des Nahtmaterials auf Weichgewebe erforderlich ist.

Abschluss

Mit dem Aufkommen der Tunneltechnologie und nachfolgenden Modifikationen ist eine vollständige Wurzelabdeckung bei Rezessionen der Klasse III möglich geworden. Die Form der Papillen wird in solchen Bereichen zu einem wichtigen Faktor. Zusätzlich zu den oben beschriebenen Merkmalen der Typ-C-Papille muss die Papille in labiolingualer Richtung über ausreichend Volumen verfügen, um die Bewegung in Richtung Krone zu überstehen. Unter idealen Bedingungen kann eine Erhöhung der Papillenhöhe um bis zu 2 mm erreicht werden. Zu den Vorteilen der Tunneltechnik gehören die vollständige Abdeckung des Transplantats, die Delamination und Anhebung der Interdentalpapillen sowie die Vermeidung externer vertikaler oder horizontaler Einschnitte.

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