Pigmentierung des Zahnfleisches. Behandlung, Fehler und Komplikationen

In den letzten Jahren gab es in der Zahnheilkunde einen Wandel, bei dem die Ästhetik einen höheren Stellenwert einnahm als in der Vergangenheit. Die kosmetischen Ansprüche der Patienten steigen stetig, so dass die Zahnfleischpigmentierung, insbesondere in Bereichen, die beim Lächeln und Sprechen sichtbar sind, zu einem wichtigen Bestandteil der Ästhetik und eines attraktiven Lächelns geworden ist.

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Obwohl Zahnfleischpigmentierung bei allen Rassen auftritt, tritt sie häufiger bei dunkelhäutigen Bevölkerungsgruppen auf. Das Zahnfleisch ist von allen Mundgeweben das am stärksten pigmentierte. Physiologische Melaninpigmentierung kommt bei dunkelhäutigen Personen relativ häufig vor, und im Allgemeinen korreliert der Grad der gingivalen Melaninpigmentierung gut mit dem Grad der Hautmelaninpigmentierung. Die häufigste Ursache von Pigmenten, die die normale Farbe des Zahnfleisches verändern, ist die Ablagerung von Melanin durch Melanozyten, die wiederum von der Aktivität des Enzyms Tyrosinase abhängt.

Die Zahnfleischdepigmentierung ist ein parodontalchirurgischer Eingriff zur Entfernung pigmentierten Zahnfleisches. Die Depigmentierung des Zahnfleisches kann mit einem Laser durchgeführt werden; Wie in diesem Fallbericht beschrieben, kann es jedoch bei diesem Eingriff zu Laserverbrennungen kommen, die in diesem Fall nachbehandelt werden müssen.

Klinischer Fall

In diesem klinischen Fall hatte der Patient eine ausgedehnte elliptische Ulzeration auf der rechten Seite des Oberkiefers im Prämolarenbereich. Der darunter liegende Alveolarknochen wurde freigelegt und die umliegenden Zahnfleischränder waren entzündet. Nach dem Debridement des Bereichs und der Entfernung des sequestrierten Knochengewebes wurden Knochentransplantat und subepitheliales Bindegewebstransplantat mithilfe mikrochirurgischer Techniken eingesetzt, um den Defekt zu korrigieren. Ziel dieses Fallberichts ist es, das Bewusstsein für die möglichen Komplikationen einer Zahnfleischdepigmentierungsoperation zu schärfen und einen möglichen Ansatz zur Behandlung solcher Komplikationen vorzustellen.

Durch die orale Melaninpigmentierungspandemie und die heutigen hohen kosmetischen Ansprüche hat das Thema Zahnfleischpigmentierung stark an Bedeutung gewonnen. Die Zahnfleischdepigmentierung ist ein parodontalchirurgischer Eingriff, bei dem pigmentiertes Zahnfleisch entfernt wird. Bisher wurden verschiedene Techniken zur Zahnfleischdepigmentierung eingesetzt, darunter mechanische, chirurgische, elektrochirurgische und kryochirurgische Techniken; Kauterisation mit chemischen Mitteln; Zahnfleischtransplantationen und Laser. Skalpelloperationen zur Depigmentierung haben sich bewährt und bleiben der Goldstandard.

Laser zur Entfernung von Zahnfleischpigmenten

Laser, die üblicherweise zur Zahnfleischdepigmentierung verwendet werden, sind Kohlendioxid (CO2) (10.600 nm) und Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat (Nd:YAG) (1.064 nm), obwohl auch Erbium-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat (Er:YAG) (2.940 nm) verwendet wird ) hat in letzter Zeit immer mehr Aufmerksamkeit erregt. Bei der Lasertherapie wird Melaninpigment durch Ablation (vom Wort Ablation) Epithelgewebe entfernt. Dazu müssen sich Melanozyten im Eindringbereich des Lasers befinden und Melanin enthalten, um Lichtenergie zu absorbieren und durch Photothermolyse in Wärme umzuwandeln. Die Intensität und der zeitliche Abstand der Wiederholungen hängen von den verwendeten Behandlungsmethoden ab. Es gibt zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten für Depigmentierung, aber der Laser erweist sich als die wirksamste, akzeptabelste und zuverlässigste Methode. Im Vergleich zu anderen Behandlungsmethoden ist die Laseranwendung mit weniger Schmerzen verbunden.

Im vorliegenden klinischen Fall kam es durch unsachgemäße Anwendung während der Depigmentierung zu einer Laserverbrennung. Eine Durchsicht der in der Fachliteratur gemeldeten laserbezogenen Vorfälle ergab, dass es sich bei den meisten um Augenverletzungen oder Hautverletzungen handelte. Nur wenige Veröffentlichungen in der Literatur berichten über Laserverbrennungen der Schleimhäute, und in keiner wurde über Laserverbrennungen im Zusammenhang mit Zahnfleischdepigmentierungsverfahren berichtet. Nach Angaben des Autors handelt es sich hierbei um den ersten Bericht über einen klinischen Fall einer Laser-Zahnfleischverbrennung als Folge einer Laserdepigmentierung und deren Beseitigung.

Klinischer Fall

Einer 28-jährigen Patientin wurde eine kosmetische Korrektur eines Zahnfleischgeschwürs mit freiliegendem Knochen am rechten Oberkiefer im Prämolarenbereich infolge einer Laserdepigmentierung des Zahnfleisches angeboten, die vor 2 Monaten in einer Privatklinik durchgeführt wurde. Der Patient berichtete, dass der Eingriff eine kahle Stelle hinterlassen habe, die nicht heilen würde, und dass es in den folgenden Wochen keine Besserung gegeben habe. Daher beschloss sie, eine Stellungnahme zu dieser Angelegenheit bei der Abteilung für Parodontologie der Fakultät für Zahnmedizin der König-Abdulaziz-Universität in Jeddah, Saudi-Arabien, einzuholen.

Plastische Chirurgie zur Reparatur von Zahnfleischverbrennungen

Bei der Untersuchung wurde eine große elliptische Ulzeration beobachtet, die sich von der mesialen Kante von Zahn Nr. 3 bis zur mesialen Kante von Zahn Nr. 5 erstreckte (Abbildung 1). Der darunter liegende Alveolarknochen wurde freigelegt und die umliegenden Zahnfleischränder waren entzündet. Es wurde eine korrigierende parodontale plastische Chirurgie durchgeführt, die die Entfernung von Knochenansammlungen, die Augmentation der darunter liegenden Knochenschicht und die Rekonstruktion des darüber liegenden Weichgewebes umfasste. Darüber hinaus wurden aufgrund der dünnen Wunde und der Schwierigkeit einer anschließenden Reparatur parodontale mikrochirurgische Techniken eingesetzt.

Abbildung 1: Vorläufige intraorale Aufnahme des oberen Prämolarenbereichs rechts, die freigelegten Alveolarknochen mit entzündeten Zahnfleischrändern an der Wunde zeigt.

Nach örtlicher Betäubung wurde medial des Gingivasulcus ein Einschnitt vorgenommen, der mit einer mikrochirurgischen Klinge (SM Blade, Hartzell, denmat.com) auf die bukkale Oberfläche von Zahn Nr. 4 beschränkt wurde (Abbildung 2). Die Wundränder wurden mit der gleichen Klinge sorgfältig gereinigt, um eine frische Wunde zu erzeugen. Ein mikrochirurgischer Raspator (Micro Elevator, Hartzell) wurde verwendet, um die koronalen Gingivaränder sanft anzuheben und durch stumpfe Dissektion eine Tasche zu erzeugen (Abbildung 3 und Abbildung 4). Die knöcherne Sequestrierung wurde entfernt und der darunter liegende Alveolarknochen wurde mit einem piezoelektrischen Messer (Piezotome, Satelec Acteon, dental-bone-surgery.com) rekonturiert (Abbildung 5).

Foto 2. Der Schnitt erfolgt mit einer mikrochirurgischen Klinge.

Foto 3. Die Verschiebung der Randkante erfolgt mit einem mikrochirurgischen Raspatorium.

Foto 4

Foto 5. Knochenrekonturierung und Stimulation von Knochenblutungen

Nach der Auslösung der Blutung wurden 0,5 cm3 demineralisierter gefriergetrockneter Knochen (Ace Surgical Supply, acesurgical.com) transplantiert, um den freiliegenden Knochen und die Wurzeln abzudecken (Abbildung 6). Ein subepitheliales Bindegewebstransplantat wurde vom ipsilateralen Gaumen entnommen (Abbildung 7) und unter der Zahnfleischtasche und über dem Knochentransplantat platziert. Das Zahnfleischtransplantat wurde gesichert und der Einschnitt mit Einzelknopfnähten mit Chromkatgut vernäht (Abbildung 8). Nach dem Nähen der Spenderstelle (Gaumen) wurde die Empfängerstelle mit einem parodontalen Verband (COE-Pak™, GC America, gcamerica.com) geschützt.

Foto 6: Demineralisierter gefriergetrockneter Knochen, der über freiliegenden Knochen und Wurzeln aufgetragen wird.

Foto 7. Die Schleimhaut des Gaumens nach Entfernung des Bindegewebstransplantats.

Foto 8. Die letzten Nähte werden spannungsfrei platziert. Das subepitheliale Bindegewebstransplantat wurde an die Papillen genäht, und der Wangenlappen wurde mit Chromkatgut über das Transplantat genäht.

Der Patient wurde mit Rezepten für ein Antibiotikum (500 mg Amoxicillin, dreimal täglich für 7 Tage) zur Minimierung des Infektionsrisikos und ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament (400 mg Ibuprofen) nach Hause geschickt. Sie wurde angewiesen, zwei Wochen lang zweimal täglich mit Chlorhexidin zu spülen. Dem Patienten wurde in den ersten 2 Wochen einmal pro Woche verschrieben (Foto 9 und Foto 10) und dann 3 Monate lang einmal im Monat. Nach einer dreimonatigen postoperativen Nachuntersuchung war die Genesung sowohl an der Empfänger- als auch an der Spenderstelle ausreichend (Abbildung 11 und Abbildung 12) und der Patient war mit dem Ergebnis zufrieden.

Foto 9. Postoperative Empfängerstelle nach 2 Wochen. Foto 10. Postoperative Entnahmestelle nach 2 Wochen.

Foto 11. Postoperative Empfängerstelle nach 3 Monaten.

Foto 12. Postoperative Entnahmestelle nach 3 Monaten.

Laser

Der Laser ist ein einfaches Gerät, das die klinische Praxis revolutioniert hat. Allerdings hat die Vielfalt der Lasertechnologien in Bezug auf unterschiedliche Wellenlängen, Energiemodi und Einstellungen zur Entstehung verschiedener klinischer Protokolle in der allgemeinen Zahnheilkunde und Parodontologie im Besonderen geführt. Angesichts dieser Vielfalt sollten Ärzte Laserbehandlungen nur durchführen, nachdem sie ein umfassendes Verständnis der Technologie und ihrer korrekten Anwendung erlangt haben, um den Nutzen zu maximieren und das Verletzungsrisiko zu minimieren.

Laserdepigmentierung

Die Prognose einer Laserdepigmentierung ist in der Regel günstig. Da der Einsatz von Lasern immer häufiger und vielfältiger wird, sind die Regulierung des Lasereinsatzes und die Sicherheitsüberwachung wichtige Überlegungen. Die Nachsorge nach einer solchen Behandlung ist wichtig, da alle Laserverfahren mit Risiken, einschließlich Verbrennungen, verbunden sind und der behandelnde Arzt für die erforderliche Pflege sorgen muss.

Da nicht alle Laser gleich funktionieren, müssen Ärzte für jeden Laser, mit dem sie arbeiten, geschult werden. Der Arzt muss den Typ des verwendeten Lasers und seine Indikationen berücksichtigen sowie die Biophysik des Lasers, die geeigneten Einstellungen für einen bestimmten Eingriff und die Vorgehensweise bei Auftreten von Komplikationen verstehen. In diesem Fallbericht wurde der Patient an die Klinik des Autors überwiesen und er war sich nicht sicher, welcher Lasertyp bei der vorherigen Behandlung des Patienten verwendet wurde.

Giannelli et al. untersuchten die klinische Wirksamkeit zweier verschiedener Laser zur Zahnfleischdepigmentierung, des Diodenlasers und des Er:YAG-Lasers. Sie berichteten, dass der Diodenlaser bessere Ergebnisse lieferte. Sie kamen außerdem zu dem Schluss, dass der Er:YAG-Laser mit Vorsicht eingesetzt werden sollte, da er häufig zu einer unvollständigen Ablation des Zahnfleischepithels mit tieferen Epithelwülsten führt, was wiederholte Eingriffe erfordert und daher das Risiko einer Schädigung der Lamina propria erhöht. Es führt zu einer Erweiterung der Blutgefäße, was zu einer verzögerten Wundheilung führt. Diese und andere Daten bestätigen, dass der Diodenlaser den Vorteil einer sicheren und erfolgreichen Anwendung bei gingivaler Hyperpigmentierung mit minimalem intra- und postoperativem Trauma bietet.

In diesem Fall erlitt der Patient Komplikationen, die durch die unsachgemäße Verwendung des Lasers während der Zahnfleischdepigmentierung verursacht wurden. Vermutlich waren ihre Verletzungen unbeabsichtigt und ihr Zahnarzt hat nicht absichtlich etwas falsch gemacht.

Glücklicherweise ist die Mundschleimhaut im Vergleich zu Hautfibroblasten gut behandelbar. Histologisch unterscheiden sich Fibroblasten der Mundschleimhaut phänotypisch von Hautfibroblasten und sind enger mit embryonalen Fibroblasten verwandt. Solche Unterschiede tragen zur schnellen Heilung der Mundschleimhaut bei. Ein weiterer Grund für eine schnelle Heilung ist, dass die Mundschleimhaut ständig mit Speichel bedeckt ist, der viele Wachstumsfaktoren sowie biologisch aktive Peptide und Proteine enthält. Diese Substanzen fördern das Wachstum und die Differenzierung des Gewebes und fördern dadurch die Wundheilung. Bemerkenswert ist, dass bei tiefen Verletzungen (die wie in diesem Fall bis zum Knochen reichen) eine Behandlung der nekrotischen Wundränder und anschließend eine Gewebetransplantation in diesen Bereich angezeigt ist.

Ein weiteres wichtiges Element im Zusammenhang mit einer beeinträchtigten Wundheilung ist Hypoxie. Wunden sollten einen Sauerstoffdruck von mindestens 30 mmHg haben. Kunst. für eine normale Zellteilung und mindestens 15 mm Hg. Kunst. für die Fibroblastenproliferation. Eine ausreichende Sauerstoffversorgung ist entscheidend für die Zellproliferation, Angiogenese, Kollagensynthese und Reepithelisierung. Daher war in diesem Fall ein sorgfältiges Debridement des nekrotischen Knochens zur Freilegung neuen gesunden Knochens mit Neovaskularisation zwingend erforderlich, um einen minimalen Sauerstoffdruck und eine anschließende normale Wundheilung zu erreichen.

Neben dem Vorhandensein von abgestorbenem Knochen bestand ein weiterer möglicher Beitrag zur Chronizität und Verzögerung der Heilung in diesem Fall darin, dass die Wunde die Basalmembran durch das Bindegewebe dehnte und eine Knochennekrose verursachte. Da zu den Hauptelementen der Basalmembran Kollagen vom Typ IV und Adhäsionsmoleküle (Laminine und Fibronektin) gehören, die für die Bindung des Fibroblasten-Wachstumsfaktors und des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors wichtig sind, beeinflussen sie die Angiogenese und beschleunigen den Heilungsprozess.

Um Komplikationen zu vermeiden, kann es im Zweifelsfall des Arztes ratsam sein, eine längere Wellenlänge mit geringer Fluenz und hoher Pulsdauer zu verwenden. Grundlage hierfür ist das Prinzip der Konservativität, nach dem später eine intensivere Behandlung erfolgen kann. Denn eine bereits begonnene und übermäßig intensive Behandlung kann nicht abgebrochen werden. Darüber hinaus sollten alle Lasertechniker zwar alle Vorkehrungen treffen, um das Auftreten von Verbrennungen zu verhindern, aber auch die grundlegenden Techniken kennen, mit denen Verbrennungen behandelt werden können, falls sie auftreten.

Das Haupthindernis bei der Durchführung der Operation in diesem klinischen Fall war die korrekte Behandlung des nekrotischen Knochens, da der Autor innerhalb einer kleinen Wunde lebenden Knochen erreichen musste, um eine gute Blutversorgung des anschließend eingeführten darüber liegenden Transplantats sicherzustellen. Klinisch erscheint nekrotischer Knochen als weißer oder gelblicher, schmerzloser, freiliegender Bereich. In Fällen mit einer großen Fläche können jedoch Symptome einer Sekundärinfektion auftreten, die zu Entzündungen, Eiterbildung, unangenehmem Geruch und Schmerzen führen. Versuche, nekrotischen Knochen mit lokalen Lappen oder Weichteiltransplantaten abzudecken, scheitern oft, was zu einer anschließenden Freilegung des Knochens und dem Verlust des darüber liegenden Weichgewebes führt. In diesem Fall wurde die Operation mit Vergrößerungsinstrumenten durchgeführt und der Chirurg versuchte, nekrotischen Knochen zu entfernen, bis lebenswichtiger Knochen freigelegt wurde, bevor er nähte. Allerdings war es äußerst schwierig.

Zahnfleischdepigmentierung mittels Laser

Mögliche Komplikationen können durch eine Laserdepigmentierung des Zahnfleisches entstehen. Praktiker, die Laser verwenden, sollten äußerste Vorsicht walten lassen und wissen, wie sie die hier beschriebene Art von Verletzung verhindern können. Allerdings lässt sich die Gefahr einer Laserverbrennung nie ganz ausschließen. Alle Laserpraktiker sollten mit den geeigneten Techniken zur Behandlung von Verbrennungen vertraut sein, falls diese auftreten.

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