Zusammenfassung

Einleitung: Atypisches Schlucken hat eine hohe Inzidenz in der Erwachsenen- und Kinderpopulation. Die Behandlung letzterer erfolgt in der Regel durch die Anwendung von kieferorthopädischen Apparaturen in Verbindung mit Sprachtherapie. Ziel dieses Artikels ist es, das klinische Protokoll von Froggy Mouth, einem innovativen myofunktionalen Gerät zur Korrektur des atypischen Schluckens, zu beschreiben.

Materialien und Methoden: Das Froggy Mouth-Gerät wurde von den Autoren Di Vecchio an der Abteilung für Orthognatodontie des Fatebenefratelli San Pietro Krankenhauses in Rom, Italien, und von Mancini an der Abteilung für Kieferorthopädie des Carlo Poma Krankenhauses in Mantova, Italien, getestet. Dieser Artikel wird das klinische Protokoll des Geräts mit therapeutischen Indikationen, klinischen Phasen, Anweisungen sowie der Motivation von Patienten und Eltern und den Ergebnissen der Nachverfolgung veranschaulichen.

Ergebnisse: Froggy Mouth hat sich sowohl aus klinischer als auch aus funktioneller Sicht als effektiv bei der Korrektur des atypischen Schluckens erwiesen. Die schnellsten und vorhersehbarsten Ergebnisse wurden bei Patienten während ihres physiologischen Entwicklungsalters erzielt. Dieses Gerät erfordert im Vergleich zur traditionellen logopädischen Therapie weniger Zeitaufwand für den Patienten (nur 15 Minuten pro Tag) und bietet über die Zeit hinweg vorhersehbarere und dauerhaftere Ergebnisse.

Fazit: Die klinischen Beweise deuten darauf hin, dass der Froggy Mouth effektiv bei der myofunktionalen Korrektur des atypischen Schluckmechanismus ist und dem Kliniker einen neuen therapeutischen Ansatz für das neuromuskuläre Retraining von atypischer und dysfunktionaler Schluckbewegung bei Patienten während ihrer Wachstumsphase bietet. Weitere wissenschaftliche Beweise sind jedoch erforderlich, um die Ergebnisse dieser Untersuchung zu unterstützen.

Einleitung

Atypisches Schlucken ist ein myofunktionales Problem, das durch eine veränderte Zungenhaltung während des Schluckens gekennzeichnet ist. Das primäre infantile Schlucken entwickelt sich etwa in der 12. Woche des intrauterinen Lebens und ist durch eine vorwärts gerichtete Zungenhaltung [Bernandi et al., 2013] und Kontraktion der perioralen Muskeln [Tecco et al., 2015] (Orbicularis und Buccinator) gekennzeichnet, was zu einem höheren negativen Druck in der Mundhöhle führt. Unter normalen Bedingungen ändert sich etwa im Alter von 3 Jahren und mit der Entwicklung der alternierenden einseitigen Kaubewegung [Mummolo et al., 2014] das infantile Schluckmuster in ein sogenanntes reifes Schluckmuster [Condò et al., 2012].

Während des erwachsenen oder reifen Schluckens stehen die Zahnreihen in Kontakt und die Zunge ist angehoben, ruht im hinteren oberen Teil des Gaumenbogens [Suàrez et al., 2014]. In dieser Phase stimuliert der Zungendruck das anteroposterior und transversale Wachstum des Oberkiefers [Eichenberger et al., 2014; Mummolo et al., 2014]. Wenn der Übergang vom infantilen zum erwachsenen Schlucken nicht stattfindet, löst letzteres einen pathologischen Mechanismus aus, der als atypisches Schlucken definiert ist [Giuca et al., 2008].

Die Ätiologie ist multifaktoriell.

Veränderter Lebensstil wie verlängerte Flaschenfütterung, spätes Abstillen, Konsistenz der Nahrung (Mangel an fester Nahrung).
Schlechte Gewohnheiten wie Daumen- oder Schnuller-Saugen, Onychophagie, labiale Interposition.
Atmungsprobleme wie Mundatmung, Adenoidhypertrophie, Tonsillenhypertrophie, Rhinitis, bronchiales Asthma.
Angeborene orale Anomalien (kurzes Zungenbändchen oder Ankyloglossie).
Atypisches Schlucken ist häufig mit Folgendem korreliert.
Zahnfehlstellungen [Tecco et al., 2014]: protrudierte obere Schneidezähne, erhöhter Überbiss, offene Bisse, flarende und gespreizte Zahnstellung.
Skelettale Fehlstellungen [Tecco et al., 2011]: sagittale und transversale Diskrepanzen mit einem schmalen und vorstehenden Oberkieferbogen, mandibuläre Retroposition.

Die hohe Prävalenz von Malokklusionen, die mit atypischem Schlucken verbunden sind, macht dies zu einem Thema von großem Interesse in der wissenschaftlichen Forschung. Aufgrund der multifaktoriellen Ätiopathogenese, der hohen Inzidenz und der Korrelation mit dento-skelettalen Malokklusionen ist dieses Thema nicht nur für Kliniker sehr interessant, sondern wird auch unter Gesundheitsdienstleistern stark diskutiert. Eine Literaturübersicht zu diesem Thema bestätigt, dass eine kieferorthopädische Behandlung allein nicht ausreicht, um das Problem bei Patienten mit atypischem Schlucken zu lösen. Dies erfordert eine multidisziplinäre Therapie, einen kieferorthopädischen und myofunktionalen Ansatz, um optimale und langanhaltende Ergebnisse zu gewährleisten [Maspero et al., 2014].

Um eine angemessene myofunktionale Korrektur [Mummolo et al., 2014] des atypischen Schluckens zu erreichen, wurden Geräte wie palatale Zungenkrippen, feste oder herausnehmbare, die Tucat-Perle oder sprachtherapeutische Übungen eingesetzt, die eine hohe Compliance des Patienten erfordern und unvorhersehbare und instabile Ergebnisse liefern.

Eric Kandel, Nobelpreisträger von 2000, hat in seiner Forschung über die physiologischen Grundlagen der Gedächtnisspeicherung in Neuronen bewiesen, dass neue Informationen schnell erworben und gespeichert werden, da die Gedächtnissysteme im Gehirn leicht modifizierbar sind. Seine Studien haben gezeigt, dass es beim Arbeiten auf unbewussten Ebenen nicht nur auf die Dauer der Behandlung ankommt, sondern auch auf die Konsistenz. Synaptische Verbindungen in verschiedenen Gehirnkreisen können durch den engrammatischen Mechanismus und die während des Lernprozesses und der Erfahrung gebildeten mnemonischen Spuren verstärkt oder verlangsamt werden, wodurch definitive biochemische und strukturelle Veränderungen bestimmt werden [Kandel, 2007].

Der Lernprozess erfolgt durch:

Freiwilligenweg, mit der Stimulation von kortikalen Zonen, die nur synaptische Erregung verursachen;
Unfreiwilligenweg, mit der Modifikation der Struktur von Synapsen und der Erhöhung ihrer Anzahl (dauerhafte Stabilisierung neuer Erwerbungen); hier stammt die Stimulation aus der subkortikalen Region, in der Automatismen entwickelt werden.

Nach Kandel's Forschung entwarf Patric Fellus (Experte für dentofaziale Orthopädie) das Froggy Mouth-Gerät, das den unwillkürlichen Weg auslöst, den bilabialen Kontakt hemmt und den negativen Druck im Mundraum beseitigt, wodurch die Zunge durch die Kontraktion des Styloglossus-Muskels vorstehen und zurückgezogen werden kann, was eine ordnungsgemäße Schluckfunktion ermöglicht. Fellus erklärt, dass die Aufmerksamkeit des Patienten nicht auf die Zungenspitze gerichtet sein sollte, wie es normalerweise während der myofunktionalen Therapie der Fall ist, sondern auf den hinteren Teil der Zunge. Der Patient, der versucht, die Zungenspitze zu heben, um die retroincisale Papille zu erreichen, löst eine tiefere Position des hinteren Teils der Zunge aus, was die Hebung des hinteren Teils der Zunge durch die Aktion des Styloglossus-Muskels hemmt, wodurch die Zungenspitze in ihre physiologische Position gebracht wird [Fellus, 2006; Fellus, 2014; Fellus, 2016; Ortu et al., 2016].

Das Ziel dieses Artikels ist es, das klinische Protokoll des Froggy Mouth zu beschreiben, eines innovativen und einfachen myofunktionalen Geräts, das verwendet wird, um atypisches Schlucken zu lösen und eine myofunktionale Korrektur der veränderten Zungenposition zu ermöglichen. Die Vorteile und Grenzen dieses Geräts werden mit der traditionellen logopädischen Therapie und anderen Geräten, die traditionell zur Lösung dieses Problems eingesetzt werden, verglichen.

Materialien und Methoden

Die Froggy Mouth Apparatur wurde an 370 Patienten in der Abteilung für Orthognatodontie des Fatebenefratelli San Pietro Krankenhauses in Rom und in der Abteilung für Kieferorthopädie des Carlo Poma Krankenhauses in Mantova (Italien) getestet.

Froggy Mouth ist eine kleine herausnehmbare Apparatur aus einem flexiblen thermoplastischen Elastomer, ohne Latex oder Phthalate. Sie ist in 3 Größen mit unterschiedlichen Farborthoboxen erhältlich: S (Blau), M (Rot) und L (Violett) (Abb. 1). Die Apparatur hat einen kleinen gestempelten Buchstaben im unteren Bereich und einen Punkt im oberen Bereich. Um die richtige Größe auszuwählen, hat die Apparatur ein spezifisches, dafür vorgesehenes Maß. Die Froggy Mouth sollte zwischen den Lippen und den Zähnen positioniert werden, wobei auf beiden Seiten etwa 2 mm von der labialen Kommissur entfernt bleiben sollten.

ABB. 1 Froggy Mouth ist eine kleine herausnehmbare Apparatur.

Der Froggy Mouth sollte täglich 15 Minuten lang verwendet werden (um die neuronalen Schaltkreise zu aktivieren, die die automatischen Bewegungen steuern, die vom Trigeminusnerv kontrolliert werden), immer während einer spielerischen Aktivität (um das limbische System zu aktivieren, das den Lernprozess erleichtert und beschleunigt) [Kandel, 2007]: vorzugsweise beim Fernsehen, beim Videospielen oder bei der Nutzung des Computers. Das Protokoll erfordert, dass eine korrekte Kopfposition parallel zum Boden beibehalten wird.

Die Indikationen für den Froggy Mouth sind: atypisches Schlucken, Zungeninterposition zwischen den Zahnreihen, anteriorer und posteriorer Offener Biss, transversale Kontraktion, anteriorer oder posteriorer Kreuzbiss, erhöhter Überbiss, gekippte Frontzähne, tiefer Biss, mandibuläre Protrusion, Dyslalie, Bruxismus, Haltungsänderung, orale Atmung und Adenoidstörungen, Schnarchen, Sabbern.

Vor der Lieferung des Geräts war Folgendes erforderlich:

Ausfüllen der klinischen Aufzeichnung (Abb. 2-4).

Diese ad hoc klinische Aufzeichnung wurde in Zusammenarbeit mit verschiedenen Gesundheitsdienstleistern erstellt, die diese Patientengruppe während ihrer Wachstumsphase betreuten (Logopäden, osteopathische Ärzte, Allergologen).

**ABB. 3 und 4** Klinische Aufzeichnung.

2. Sammlung von intraoralen und extraoralen Fotos der Patienten (Abb. 5, 6), Abdrücke, Ortopantomogramme und laterale Cephalogramme.

**ABB. 5** Sammlung von intraoralen Fotos der Patienten.

ABB. 6 Sammlung von extraoralen Fotos der Patienten.

3. Den Patienten und ihren Eltern wurden Anweisungen gegeben; sie wurden motiviert, eine angemessene Hygiene aufrechtzuerhalten.

4. Folgetermine wurden alle 6–8 Wochen geplant, und der Kieferorthopäde legte die Behandlungsdauer basierend auf den klinischen Ergebnissen fest.

5. Bei den Folgeterminen wurden intraorale und extraorale Fotos gemacht. Patienten oder Erziehungsberechtigte wurden gebeten, einen Fragebogen zum Behandlungsfortschritt auszufüllen, um die Reaktion auf die Behandlung zu bewerten (Tabelle 1).

**TABELLE 1** Um die Reaktion auf die Behandlung zu bewerten, wurde ein Fragebogen zum Behandlungsfortschritt ausgegeben.

Dieser Fragebogen ist sehr wichtig, da er den Klinikern hilft, Daten zu erfassen, die während des Nachsorgetermins nicht beobachtet werden können (d.h. Schnarchen, Schlafen mit offenem Mund, Schlafapnoe, Somnambulismus usw.).

Ergebnisse

Der Froggy Mouth war effektiv bei der Korrektur des atypischen Schluckens. Diese Apparatur zeigte positive klinische Ergebnisse bei der Behebung von Fehlstellungen wie offenem Biss (Abb. 7), transversaler Gaumenkontraktion, Kreuzbiss (Abb. 9) und tiefem Biss (Abb. 10) bei Patienten während ihrer physiologischen Wachstumsphase. Aus der Auswertung des Fragebogens zum Behandlungsfortschritt kann beobachtet werden, dass der Froggy Mouth auch bei der Behebung anderer Probleme wie Schnarchen, Sabbern, Schlafapnoe und Atembeschwerden durch die Nase geholfen hat (Tabelle 2).

**ABB. 7** Fall 1, 8 Jahre, weiblich, veränderte Zungenhaltung, offener Biss, atypisches Schlucken Vor (A), nach 4 Monaten (B), nach 6 Monaten (C).

**ABB. 8** Fall 2, 8 Jahre, männlich, veränderte Zungenhaltung, offener Biss, atypisches Schlucken. Vorher (A, B, C), nach 6 Monaten (D, E, F).

**ABB. 9** Fall 3, 7 Jahre, männlich, veränderte Zungenhaltung, Kreuzbiss, atypisches Schlucken. Vorher (A, B, C), nach 6 Monaten (D, E, F).

**ABB. 10** Fall 4, 8 Jahre alt, Ternale, veränderte Zungenhaltung, Tiefbiss, atypisches Schlucken. Vorher (A, B, C), nach 8 Monaten (D, E, F).

**TABELLE 2** Um die Reaktion auf die Behandlung zu bewerten, wurde ein Fragebogen zum Behandlungsfortschritt durchgeführt.

Extraorale Fotos (Abb. 11) zeigen die Veränderung der Gesichts-, Hals- und Schulterposition unmittelbar nach dem Tragen des Geräts.

**ABB. 11** Extraorale Fotos, die die Veränderung der Gesichts-, Hals- und Schulterposition nach dem Tragen des Geräts zeigen.

Diese klinischen Ergebnisse können auf eine direkte Korrelation zwischen einer veränderten Kontraktion der perioralen und kaumuskulären Muskulatur und einer asymmetrischen Kontraktion der zervikalen Muskulatur hinweisen, mit Auswirkungen auf das Kiefergelenk und die Körperhaltung [Saccomanno et al., 2014; Ortu et. al., 2018]. Dies erfordert eine gute Zusammenarbeit mit dem Osteopathen, um diese frühen Ergebnisse zu überwachen und auszuarbeiten [Ottria et al., 2018; Ottria et al., 2018; Ottria et al., 2018]. Das Gerät erfordert auch weniger Compliance vom Patienten (nur 15 Minuten pro Tag) im Vergleich zur traditionellen Sprachtherapie allein und, wie in den Studien von Kandel [2007] festgestellt, sind die Ergebnisse vorhersehbarer und langanhaltender.

Fazit

Klinische Beweise deuten darauf hin, dass das klinische Protokoll von Froggy Mouth effektiv in der myofunktionalen Korrektur des atypischen Schluckmechanismus ist und dem Kliniker einen neuen therapeutischen Ansatz für atypisches Schlucken und dysfunktionale Deglutition bei Patienten während ihrer Wachstumsphase bietet. Es sollte jedoch betont werden, dass die begleitende Sprachtherapie entscheidend für schnellere und effektivere Ergebnisse ist. Weitere wissenschaftliche Beweise sollten jedoch diese frühen Ergebnisse unterstützen.

Autoren: S. Di Vecchio, P. Manzini, E. Candida, Gargari M.

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