Zusammenfassung

Die Rehabilitation atrophischer Kiefer mit konventionellen, endosseösen implantatgetragenen Prothesen und sofortigen Ladeprotokollen stellt auch heute noch eine Herausforderung dar. Maßgeschneiderte Implantate mit sofort belastbaren Prothesen entwickeln sich als Lösung für die Rehabilitation atrophischer Kiefer. Die Autoren beschreiben den Fall eines 44-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte von kongenitaler Zahnagenesie. Eine frühere orale Rehabilitation mit einer All-on-6-Art, implantatfixierten mandibulären Prothese, war aufgrund von Periimplantitis gescheitert. Der Patient wurde erfolgreich mit bimaxillären, maßgeschneiderten subperiostalen Implantaten mit einem innovativen Design behandelt, das subperiostale und endosseöse Unterstützung kombiniert. Die Autoren sind der Ansicht, dass maßgeschneiderte subperiostale Implantate bei ausgewählten Patienten mehrere Vorteile gegenüber klassischen Techniken der Knochenaugmentation plus endosseoser Implantation bieten, wie (1) die Möglichkeit eines einstufigen Verfahrens mit sofortiger Belastung bei atrophischen Kiefern; (2) eine mögliche primäre Option zur Behandlung atrophischer Kiefer als einfachere und weniger zeitaufwendige Technik; und (3) eine gültige Rettungsoption für gescheiterte endosseöse Implantate. Weitere Langzeitstudien mit großen Patientengruppen werden notwendig sein, um frühere Annahmen zu bestätigen.

Einführung

Die Rehabilitation atrophischer Kiefer mit konventionellen endosseösen implantatgestützten Overdentures und sofortigen Ladeprotokollen stellt auch heute noch eine klinische Herausforderung dar. Viele Techniken wurden in der Literatur beschrieben, um dieses Problem zu überwinden. Rekonstruktive Verfahren, wie autologe Knochenverpflanzung oder geführte Knochenregeneration, werden häufig eingesetzt. Allerdings erfordert die autogene Knochenverpflanzung einen zweiten chirurgischen Eingriff, was zusätzliche Morbidität impliziert, und sofortige Belastung wird nicht immer empfohlen. Die geführte Knochenregeneration, insbesondere vertikal, ist häufig in ihrem Gewinn begrenzt und auch mit möglichen Komplikationen bei total atrophischen Kiefern verbunden. Beide Techniken benötigen mehrere Monate für die Reifung des Transplantats. Alternative Techniken zur Rehabilitation atrophischer Kiefer, wie geneigte Implantate und zygomatische Implantate, scheinen stabile Langzeitergebnisse zu liefern. Atrophische Kiefer sind mit anatomischen Veränderungen verbunden, die ein erhöhtes Risiko für Verletzungen edler Strukturen mit sich bringen, was die Notwendigkeit spezifischer chirurgischer Fähigkeiten während der Operation erhöht. Zygomatische Implantatverfahren können je nach Erfahrung des Chirurgen und Zustand des Patienten unter lokaler oder allgemeiner Anästhesie durchgeführt werden. Ein günstiger Zygomaknochen ist entscheidend für die Unterstützung des Implantats. Bei stark atrophischen Kiefern bleibt die Verwendung von kurzen Implantaten umstritten. Andere Techniken wie Sinuslift, laterale Verschiebung des inferioren Alveolarnervs oder osteogene Distraktion zeigen in der Literatur unterschiedliche Ergebnisse. Maßgeschneiderte subperiostale Implantate treten heutzutage als Lösung für die Rehabilitation atrophischer Kiefer auf, die sowohl für die maxilläre Atrophie als auch für mandibuläre Knochendefizite geeignet sind. Mehrere Protokolle wurden für subperiostale Implantattechniken vorgeschlagen. Hier präsentieren die Autoren ihre Erfahrungen mit einem innovativen Design maßgeschneiderter subperiostaler Implantate, das Bereiche für endosseöse Unterstützung umfasst.

Fallbericht

Ein 44-jähriger Mann mit schwerer maxillärer Atrophie und vorheriger mandibularer All-on-6-Rehabilitation, der derzeit an peri-implantitis leidet, wurde aufgrund von Beschwerden über die Mobilität sowohl der inferioren implantatgetragenen Prothese als auch der superioren prothetischen Brücke in unsere Abteilung überwiesen, was zu Schwierigkeiten beim Kauen und Sprechen führte. Der Patient berichtete von einer Vorgeschichte mit kongenitaler Zahnagenesie, mit vollständiger mandibularer Rehabilitation mit sechs Implantaten (BioHorizon^® 3,5 mm × 12 mm) und einer superioren bilateralen Caninus-zu-Zentralinzisor-Prothesenbrücke, die vor 24 Jahren durchgeführt wurde. Der Patient bestritt Rauchergewohnheiten oder relevante systemische Erkrankungen, und sein prothetisches Ziel war eine Sofortbelastungslösung. Die klinische Untersuchung und die Orthopantomographie zeigten eine kombinierte horizontale und vertikale knöcherne Defizienz sowie aktive Peri-Implantitis in allen sechs zuvor im inferioren Bogen platzierten Implantaten [Abbildung 1], bestätigt durch die Cone-Beam-Computertomographie (CBCT) [Abbildung 2a und b]. Auch eine vertikale und alveoläre Ridge-Defizienz im Oberkiefer wurde festgestellt [Abbildung 2c und d]. Die Knochenqualität wurde als Typ III klassifiziert, mit einer dünnen Schicht kortikalen Knochens, die von dichtem trabekulärem Knochen umgeben ist.

Bimaxilläre maßgefertigte Implantate wurden vorgeschlagen, unter Verwendung des folgenden Protokolls [Tabelle 1]. Ein innovatives Design wurde im Unterkiefer verwendet, das Bereiche endosseöser Unterstützung für eine angemessene Osseointegration umfasst.

**Abbildung 1:** Präoperative Zahnfotografie, die die untere Peri-Implantitis hervorhebt

**Abbildung 2:** Kegelstrahl-Computertomographie. (a) Axialebene, die sechs zuvor platzierte mandibuläre Implantate mit aktiver peri-implantitis zeigt. (b) Koronare Ebene, die frühere mandibuläre Implantate mit peri-implantitis zeigt. (c) Axialebene, die schwere maxilläre Atrophie zeigt. (d) Koronare Ebene, die schwere maxilläre Atrophie zeigt.

**Tabelle 1:** Protokoll für die Planung und Behandlung von subperiostalen maßgeschneiderten Implantaten

Stadium 1

3‑monatige präoperative Phase: Entfernung des inferioren Implantats und Kürettage

Entfernung des inferioren Implantats mit gründlicher Knochenkürettage. Oral wurde Amoxicillin 875 + Clavulansäure 125 mg alle 8 Stunden über 3 Monate verabreicht. Eine herausnehmbare, mukosa-gestützte Prothese wurde ausschließlich für soziale Bedürfnisse während der präoperativen Phase eingesetzt.

Stufe 2

2‑monatige präoperative Phase: Planung basierend auf Cone-Beam-Computertomographie und maßgefertigte Implantatgestaltung Die Rückwärtsplanung wurde mit den resultierenden DICOM-Daten durchgeführt. Maßgefertigte Implantate wurden von Bone Easy® mit Eingaben des Chirurgen entworfen. Eine alveoläre Reduktion war erforderlich, um die Stange, die prothetischen Komponenten und die Prothese unterzubringen. Eine dreidimensionale (3D)-gedruckte Schablone wurde für die Knochenhöhenreduktion und die endosseösen Anpassungsbereiche entworfen. Maßgefertigte Implantate wurden mit teilweiser endosseöser Unterstützung entworfen, um Platten zu verbinden [Abbildung 3]. Die Implantate wurden mit einer Dicke von 0,7 mm entworfen, um sich an die maxillären und mandibulären Stützen anzupassen, durch Fixierung mit 2 mm × 6 mm sandgestrahlten, grobkörnigen, säure-ätzenden Implantatoberflächen (SLA) behandelten Osteosyntheseschrauben. Eine Knochenaugmentation war geplant, um gleichzeitig mit der Platzierung des mandibulären Implantats, hauptsächlich in endosseösen Bereichen, durchgeführt zu werden.

**Abbildung 3:** Umgekehrte 3-D-Planung des maßgefertigten Implantats für den Oberkiefer (a) und Unterkiefer (b)

Stadium 3

1 Monat präoperativ: Herstellung des Designs maßgefertigter subperiostaler Implantate

Das Implantat wurde durch selektives Laserschmelzen (SLM) mit der Truprint 1000 SLM-Maschine hergestellt, wobei Sintmill® verwendet wurde, um die Implantate auf einem Indexierungsrahmen für die nachfolgende Mechanisierung zu platzieren. Nach dem Drucken der Grundplatte wurden die Implantate durch Stützen fixiert und einer Wärmebehandlung unterzogen – 1 Stunde Erwärmung auf 800 °C, stabilisiert für 30 Minuten und Abkühlung für 4 Stunden. Der Rahmen und das Implantat wurden von der Basis getrennt und auf einer Fräsmaschine mit der SUM 3D-Software platziert, um M2-Gewinde zu erstellen und die Mechanisierung der Implantat- und Abutmentverbindung durchzuführen. Die Platten wurden auf der Oberfläche, die mit Weichgewebe in Kontakt kommt, poliert. Die Oberfläche, die mit Knochen in Kontakt kommt, wurde rau gelassen. Der Transplantationsbereich wurde unpoliert gelassen. Die alveoläre Reduktionsschablone und die Implantateinführungsanleitung wurden beide mit einem 3D-Drucker aus medizinischem Kunststoff hergestellt. Alle Geräte wurden vor der Operation mit Ethylenoxid sterilisiert.

Stufe 4

Chirurgisches Verfahren

Die Operation wurde unter Allgemeinanästhesie durchgeführt.

Am Oberkiefer wurde ein kreisförmiger Schnitt von Tuberosität zu Tuberosität durchgeführt, mit einem Entlastungsschnitt in der Mittellinie. Buccale und palatinale Lappen wurden angehoben, um den vorderen Nasenstachel, die pyriformen Öffnungen, die Caninigruben, die zygomatischen Stützen und die posterolateralen Oberkiefer zu exponieren. Die alveoläre Reduktion wurde mit einem piezoelektrischen Handstück durchgeführt. Das Implantat wurde getestet und mit Osteosyntheseschrauben fixiert.

Am Unterkiefer wurde ein kreisförmiger Schnitt um den Bogen zur kontralateralen Seite durchgeführt. Es sollte darauf geachtet werden, das neurovaskuläre Bündel nicht zu verletzen. Externe schräge Kämme, beide mentale Foramina, die mandibuläre Symphyse und die genialen Tuberkel wurden identifiziert und exponiert, um als anatomische Landmarken zu dienen. Ein großer Bohrer wurde verwendet, um die endosseösen Unterstützung mithilfe einer Schablone zu gestalten. Das Implantat wurde getestet, mit Osteosyntheseschrauben fixiert, und eine Knochenaugmentation wurde im endosseösen Bereich durchgeführt [Abbildung 4].

**Abbildung 4:** Chirurgischer Eingriff. (a) Maxillare Anpassung des maßgefertigten subperiostalen Implantats. (b) Prothetische Abutments, die an das maxillare Implantat angepasst sind. (c) Mandibulare Anpassung des maßgefertigten subperiostalen Implantats mit Transplantationszone im endosseösen Bereich. (d) Prothetische Abutments, die an das mandibulare Implantat angepasst sind.

Abutments wurden platziert, und die Lappen wurden mit 4/0 Vicryl^® geschlossen.

Prothetische Abdrücke wurden unmittelbar nach dem Verschluss genommen, und eine provisorische Prothese wurde 12 Stunden später erfolgreich angepasst, bevor der Patient entlassen wurde.

Die Verbindungen wurden schraubengehalten, auf dem Gerüst mit einer Länge von 2,8 mm gefräst. Gewebeebene Verbindungen wurden verwendet, um ein Multi-Unit-Abutment mit einem 20° Kegel zu empfangen, um die Prothese zu fixieren. Die verwendeten Abutments sind mit den meisten auf dem Markt verfügbaren Systemen kompatibel. Die Verbindungen wurden so geplant, dass sie an der üblichen Position der Eckzähne und Molaren in jedem Quadranten erscheinen. Die Prothesen wurden unter Berücksichtigung des bilateralen Okklusionsgleichgewichts hergestellt, und eine finite Elemente-Studie wurde durchgeführt, um die Leistung des Implantats zu analysieren.

Wir berichten über eine ausgezeichnete Implantatstabilität, eine angemessene Kaafunktion, keine Implantatexposition und das Fehlen von Schmerzen über einen Zeitraum von 1 Jahr und 3 Monaten Nachbeobachtungszeit [Abbildung 5]. Eine 1-Jahres-Nachuntersuchung Orthopantomogramm wird in Abbildung 6 präsentiert.

**Abbildung 5:** Postoperative Zahnaufnahme, Nachuntersuchung nach 1 Jahr

**Abbildung 6:** Postoperatives Orthopantomogramm – Nachuntersuchung nach 1 Jahr

Diskussion

Die schwere atrophische Kiefer-Zahnrehabilitation bleibt eine Herausforderung für orale und maxillofaziale Chirurgen. In letzter Zeit wurden mehrere Techniken mit guten Langzeitergebnissen berichtet. Allerdings haben subperiostale Implantate sich als alternative Lösung für die vollständige Rehabilitation mit sofort belastbaren Prothesen präsentiert, angesichts der zunehmenden Prävalenz von Peri-Implantitis, die mit endosseösen Implantaten assoziiert ist. Im berichteten Fall stellte der Patient eine aktive mandibuläre Peri-Implantitis dar und war somit für eine Behandlung mit endosseösen Implantaten nicht geeignet, aufgrund von (1) hohem Risiko einer neuen Infektion und (2) dem Wunsch des Patienten nach sofortiger Belastung.

Subperiostale Implantate wurden erstmals 1943 beschrieben. Sie wurden jedoch bald mit abnormalen Komplikationsraten wie Implantatexposition, Implantatmobilität und Implantatverlust in Verbindung gebracht. Kürzlich hat eine digitale Revolution in der Zahnheilkunde stattgefunden, die mit neuen digitalen Techniken zur Erfassung, verbesserten Verarbeitungssoftware und modernen Fertigungstechniken verbunden ist, was den Beginn einer neuen Ära in der festsitzenden Prothetik ermöglicht, einschließlich der Anpassung der Implantattherapie.

Cerea und Dolcini berichteten über eine Reihe von siebzig Patienten, die mit maßgefertigten subperiostalen Implantaten aus Titan, die durch direkte Metall-Laser-Sintern (DMLS) hergestellt wurden, behandelt wurden. Diese zeigten eine Überlebensrate von 95,8 % und niedrige Komplikationsraten über einen Zeitraum von 2 Jahren Nachbeobachtung. Sie kamen zu dem Schluss, dass maßgefertigte DMLS-subperiostale Implantate ein gültiges alternatives Behandlungsverfahren für die prothetische Rekonstruktion von stark atrophen Kiefern darstellen könnten, bei denen die Platzierung von endosseösen Implantaten nicht möglich ist.

Die vorgestellte Lösung ist innovativ, da sie maßgeschneidert auf die Anatomie des Patienten ist und so gestaltet wurde, dass sie endosseöse Unterstützung bietet. Sie wurde aus steifem Ti6Al4V durch SLM-Technologie gefertigt und mit 2 mm × 6 mm SLA-behandelten Osteosyntheseschrauben fixiert. Die Autoren sind der Meinung, dass maßgefertigte subperiostale Implantate sowohl eine ausgezeichnete Rettungsoption als auch eine gültige erste Option zur Behandlung atropher Kiefer darstellen können, da es sich um eine einfachere und weniger zeitaufwendige Technik handelt. Ihr Hauptvorteil liegt darin, eine Alternative zu invasiveren chirurgischen Techniken wie Ilium-Knochen-Transplantaten und anderen Knochenaufbauverfahren zu bieten, sowie die Möglichkeit einer sofortigen prothetischen Belastung zu ermöglichen. Ihre Hauptprobleme könnten sich auf (1) Materialbruch aufgrund von Ermüdung, (2) Peri-Implantitis, (3) Implantatexposition, (4) Implantatmobilität, (5) Mangel an Osteointegration und (6) Länge der verwendeten Verbindungssäulen beziehen, die sowohl das Implantat als auch die prothetische Rekonstruktion zu Brüchen prädisponieren könnten. Bisher haben die Autoren keine dieser möglichen Komplikationen in diesem Fall bemerkt. Allerdings werden weitere Langzeitstudien mit größeren Patientengruppen notwendig sein, um diese Technik weiter zu etablieren.

Autoren: David Faustino Ângelo, José Ricardo Vieira Ferreira

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Fachartikel zum Thema Zahnmedizin: Technischer teil der geführten implantologie