Актуальные концепции лечения бруксизма (часть 2)

- Понятие “бруксизм”.  Это не просто скрежет зубами.
- Понимание стратегий диагностики.
- Изменение старых парадигм, сфокусированных на окклюзии зубов: ни бруксизм, ни височно-нижнечелюстные расстройства не должны лечиться только коррекцией окклюзии
- Оценка клинического воздействия различных видов бруксизма: от патологической стираемости зубов до расстройств ВНЧС
- Лечение бруксизма, с точки зрения того, что бруксизм - это деятельность жевательных мышц, которая является признаком некоторых общесоматических состояний

В 2013 году был достигнут консенсус в отношении определения понятия бруксизма как повторяющейся активности жевательных мышц, характеризующуюся сжатием или трением зубов и / или растяжением или толчком нижней челюсти, и определяется как ночной бруксизм или дневной бруксизм. Кроме того, была предложена система оценок вероятности для проверки соответствия действительности любых других последующих оценок бруксизма.

В последнее время возникла необходимость в обновлении и изменении такого консенсуса, уделяя особое внимание следующим целям:

1. дальнейшее уточнение определения 2013 года и разработка отдельных определений для дневного и ночного бруксизма;

2. определить, является ли бруксизм расстройством, а не поведением, которое может являться опасным фактором при определенных клинических условиях;

3. пересмотреть систему оценок 2013 года;

4. разработать программу исследования.

Исходя из этого, группа экспертов подготовила новый согласованный документ, указав, что:

1. Дневной и ночной бруксизм - это активность жевательных мышц, возникающая во время сна (ритмичная или не ритмичная) и дневной (характеризующийся повторяющимся или длительным контактом зубов и / или сжатием или толчком нижней челюсти) соответственно;

2. У здоровых людей бруксизм следует рассматривать не как расстройство, а скорее всего, как поведение, которое может быть фактором риска (и / или защитным фактором) ведущим к определенным клиническим последствиям;

3. Для оценки бруксизма могут быть использованы как неинструментальные подходы (особенно отчет самого пациента), так и инструментальные подходы (особенно электромиография);  

4. Минимально приемлемые значения для установления наличия или отсутствия бруксизма не должны использоваться у здоровых людей; жевательные мышцы, связанные с бруксизмом, вместо этого, должны оцениваться в рамках нормального поведения пациента.

Подходы для оценки бруксизма можно определить как неинструментальные или инструментальные. Неинструментальные подходы к оценке бруксизма включают в себя отчет самого пациента (анкетирование, устная история) и клинический осмотр, как для ночного, так и дневного бруксизма. В настоящее время инструментальные подходы доступны для оценки обеих форм бруксизма. Измерение активности мышц челюсти с помощью полисомнографии (PSG) или электромиография (ЭМГ) является эталоном для лечения бруксизма во сне. Экологическая мгновенная оценка (методология выборки опыта [EMA / ESM]) в режиме реального времени информации о деятельности жевательных мышц в определенные моменты в фазе бодрствования также может предоставить доказательства дневного бруксизма.

По разным причинам следует отметить, что использование минимально приемлемых значений установления бруксизма у всех пациентов по «золотому стандарту» определения дневного или не связанного со сном бруксизма, не следует считать оптимальным для клинического применения у здоровых людей. Этот вопрос лучше всего иллюстрируется во все еще неубедительной литературе по полисомнографическому определению ночного бруксизма и его клинических последствий.

Действительно, бруксизм всегда считался неблагоприятным фактором для стоматогнатических структур.

В этой лекции будет представлен краткий обзор его роли как фактора риска для следующих клинических последствий:

1. Стирание зубов;

2. Биологические (т.е. возникновение перииимплантита, подвижность имплантата и предельная потеря костной ткани) или механические (т.е. несоответствие структурных компонентов или абатментов, предварительно изготовленных в лаборатории) осложнения при реабилитации с помощью имплантов;

3. Расстройства ВНЧС.

В частности, предложенный механизм описания взаимосвязи бруксизм-ВНЧС в биопсихосоциальной структуре на индивидуальном уровне гласит, что чувствительность к стрессу и тревожные черты характера человека могут быть причиной тех действий, связанные с бруксизмом, которые могут приводить к боли в области ВНЧС, которая, в свою очередь, происходит от психосоциальных факторов (например, депрессия, беспокойство или расстройства, при которых человек самостоятельно ищет лечение).

Что касается лечения бруксизма на основе имеющихся знаний, взятых из систематического обзора литературы, проведенного доктором Манфредини и его коллегами (J Oral Rehabil 2015) позволяет предположить, что:

1. Почти каждый тип съемных аппаратов (капп) (семь статей) так или иначе эффективен для снижения активности ночного бруксизма, в то время как устройства, обеспечивающие большее выдвижение нижней челюсти оказываются наименее эффективными;

2. Все апробированные фармакологические подходы (то есть ботулинический токсин [две статьи], клоназепам [одна статья] и клонидин [одна статья]) могут снижать ночной бруксизм по сравнению с плацебо;

3. потенциальная польза от биологической обратной связи (БФ) и когнитивно-поведенческого (КП) подходов к лечению ночного бруксизма не полностью поддерживается авторами (две статьи);

4. Единственное исследование, в котором проводилась электрическая стимуляция жевательной мышцы, подтверждает его эффективность в снижении ночного бруксизма.

Можно сделать вывод, что нет достаточных свидетельств определения стандартного эталонного подхода к лечению ночного бруксизма, за исключением использования съемных аппаратов (капп). Рекомендуется провести исследования о показаниях к лечению ночного бруксизма.

До того, как это будет сделано, так называемый подход «Multiple-P», включающий в себя Pep Talk (то есть, консультирование), Plate (то есть, ортодонические аппараты), психология, физиотерапия и фармакология, будут оставаться лучшими доступными вариантами и здоровыми вариантами лечения бруксизма и его последствий в клинических условиях.