Grundlagen der adhäsiven Zahnheilkunde

Adhäsive Zahnheilkunde bildet die Grundlage, die den Weg für grundlegende Transformationen in der ästhetischen Zahnheilkunde ebnete – das Konzept der Adhäsion von direkten Kompositrestaurationen, in der Prothetik – Protokolle zur Befestigung von keramischen Erzeugnissen.

Über die Vorteile der adhäsiven Restauration im Webinar Adhäsive Zahnheilkunde: Biologischer Ansatz zur Zahnbehandlung und Erhaltung der Pulpenvitalität.

Es gibt jedoch weiterhin eine Reihe ungelöster Probleme in der adhäsiven Zahnheilkunde:

• Adhäsion an den Zement des Wurzelkanals und an sklerosierten Dentin von Kompositmaterialien,
• Feuchtigkeitsempfindlichkeit von Adhäsivsystemen,
• räumliche Stabilität vor dem Hintergrund der Anwesenheit von Dentinflüssigkeit, die sich im System der Dentinkanälchen bewegt,
• die Unmöglichkeit, die parodontale Anhaftung an einen durch den kariösen Prozess am Zahnwurzel gebildeten Defekt wiederherzustellen.

Die Fähigkeit eines Zahnarztes, das für den spezifischen klinischen Fall erforderliche Adhäsivsystem auszuwählen, bestätigt sein grundlegendes Wissen, minimiert mögliche Fehler, die während der Behandlung auftreten können.

Bild 1. Vertreter der Adhäsivsysteme.

Adhäsivsysteme

Die adhäsive Zahnheilkunde ist die Grundlage der minimalinvasiven Therapie der harten Zahnsubstanzen.

Erinnern wir uns daran, was ein Adhäsivsystem ist. Es handelt sich um mehrere Lösungen, deren Gesamtheit die Bildung von intermolekularen Wechselwirkungen an der Grenze heterogener Strukturen (Zahngewebe/Komposit) fördert, die eine mikromechanische Verbindung dieser Strukturen gewährleistet. Die Modifikation der letzten Generationen von Adhäsivsystemen hat das Adhäsionsverfahren vereinfacht, indem alle Komponenten des Systems in einer einzigen Flasche zusammengefasst wurden – „all-in-one“. Trotz der zahlreichen Vorteile dieser Lösung ist die Verwendung eines solchen modernen Adhäsivsystems nicht in allen klinischen Situationen die richtige Wahl.

Universalität ist das Hauptmerkmal eines Adhäsivsystems, das Fachleute bei der Entwicklung der neuesten Adhäsive anstreben.

Die Reihenfolge der Schritte der adhäsiven Vorbereitung:

• Ätzen der Oberfläche des Zahngewebes;
• Auftragen des Primers;
• Auftragen des Adhäsivs.

Arten des Ätzens

Als Ergebnis der Präparation werden die Schmelzprismen in mehreren Ebenen geschnitten: vertikal und transversal.

Folgende Ätztypen werden unterschieden:

1. Zentraler Typ, bei dem vorwiegend die Schmelzprismen in ihren zentralen Bereichen aufgelöst werden: Die Säure löst den Kern der Prismen, aber die Hülle bleibt erhalten.
2. Peripherer Typ, der durch die Zerstörung der Hülle der Schmelzprismen unter dem Einfluss der Säure gekennzeichnet ist, während der Kern erhalten bleibt. An der Peripherie der Schmelzprismen treten Randrisse verschiedener Größe und Richtung auf, die hauptsächlich in den Kopfbereichen der Prismen entstehen.
3. Geringretentions-Typ, der durch die Einwirkung der Säure auf Bereiche ohne Schmelzprismen gekennzeichnet ist.

Abbildung 2. Totales Ätzen des Schmelzes.

Charakteristik der geätzten Oberflächen

Die Oberfläche des Schmelzes wird nach dem Ätzen porös, ihre kristalline Struktur wird gelockert, mikroskopisch erhält der Schmelz ein körniges Aussehen.

Normalerweise findet man Bereiche des Schmelzes, die keine Prismen aufweisen, nur in kürzlich durchgebrochenen Zähnen oder in den zervikalen Bereichen der Zähne bei älteren Patienten. Im Durchschnitt beträgt die Länge der Bereiche des Schmelzes, die frei von Schmelzprismen sind, etwa 10-30 mm.

Die Oberfläche des Dentins nach dem Ätzen umfasst zahlreiche offene Dentinkanälchen, dies ist auf die Auflösung des demineralisierten Dentins zurückzuführen, das Verschwinden der durch Säure beeinflussten "verschmierten" Schicht. Letztere ist ein Bereich auf der Dentinoberfläche, der durch die Präparation entsteht und in seiner Struktur denaturierte Kollagenfasern, abgebrochene Fragmente von Dentintubuli, Kristalle von Hydroxylapatit, Speichelbestandteile, bakterielle Flora enthält.

Bild 3. Ätzgele.

Die Dicke der verschmierten Schicht erreicht etwa 5-10 µm. Um eine angemessene Ätzung des Dentins zu erreichen, genügt eine 10-20 Sekunden lange Exposition des Ätzmittels, dessen pH-Wert zwischen 0,5 und 1,5 liegt. Der niedrige pH-Wert der verwendeten Zusammensetzung gewährleistet die Bildung einer stabilen Bindungskraft durch die Entstehung einer
Hybridschicht hoher Dichte.

Die Demineralisierung von intra- und peritubulärem Dentin schafft die Voraussetzung dafür, dass sich die Dentinkanälchen erweitern, die Hydroxylapatitkristalle sich bis zu einer Tiefe von 30 µm auflösen, kraterförmige Demineralisationsbereiche entstehen, die Odontoblastenfortsätze enthalten, und unbedeckte Kollagenfasern zurückbleiben. Die Dentinflüssigkeit dient unter natürlichen Bedingungen dazu, das Netzwerk der Kollagenfasern zu halten; sie nimmt den gesamten freien Raum zwischen den Fasern ein und bildet das mikroskopische Relief des Dentins.

Ätztechniken

Folgende Ätztechniken für Zahnmaterialien werden unterschieden:

• Totales Ätzen;
• Selektives Ätzen;
• Verwendung von selbstätzendem Adhäsiv.

Grundlegende Konzepte, die in der Zahnmedizin verbreitet sind:

• „Nass-Bonding“ – das ist Totale Ätzung,
• „Trocken-Bonding“ – das ist eine selbstätzende Technik oder eine Technik des selektiven Ätzens.

Die erste Methode setzt voraus, dass die Oberfläche des Schmelzes vollständig von Wasser befreit wird, aber der Dentin muss feucht, glänzend und strahlend gehalten werden, um einen Kollaps der Kollagenfasern zu verhindern.

Bild 3. Selektives Ätzen.

Die zweite Methode beinhaltet die vollständige Befreiung der Oberfläche sowie des Schmelzes und Dentins von Feuchtigkeit. Zusätzlich wird die Dentinoberfläche mit Feuchtigkeitsspendern behandelt, die Feuchtigkeit einführen und das Kollagenfasernetz fixieren.

Technik des Totalätzverfahrens

Dies ist eine Technik, die nur einen Schritt umfasst: Das Ätzmittel wird auf alle Oberflächen von Schmelz und Dentin aufgetragen, was zur vollständigen Entfernung der "verschmierten" Schicht führt, und in den oberflächlichen Schichten des Dentins zur Demineralisierung.

Technik des selektiven Ätzens

Umfasst mehrere Schritte:

• zunächst wird die Schmelzoberfläche mit einem Ätzmittel behandelt, es wird eine Weile belassen und dann mit einem Wasserstrahl abgespült;
• danach wird ein Primer aufgetragen, der ein Ätzmittel oder einen selbstätzenden Adhäsiv enthält.

Im Prozess dieser Technik wird die "verschmierte" Schicht modifiziert und in eine Hybrid-Schicht umgewandelt, es kommt zu keinem Kollaps der Kollagenfasern und keiner Bewegung unter dem Einfluss der Dentinflüssigkeit von Odontoblastenfortsätzen innerhalb der Dentinkanälchen. Die Dentinkanälchen werden durch die Hybrid-Schicht verschlossen, was dazu beiträgt, das Ausmaß der postoperativen Sensitivität zu reduzieren. Die zusätzliche Verwendung von Phosphorsäure zum Ätzen vor dem Einbringen des universellen Adhäsivs erhöht die Bindung des Adhäsivs an den Zahnschmelz erheblich, jedoch wird dieser Effekt auf dem Dentin nicht beobachtet.

Technik „all-in-one“

Beinhaltet die Anwendung eines selbstätzenden Adhäsivs in einem Schritt, eine Flüssigkeit, die Moleküle des Ätzmittels, hydrophobe und hydrophile Komponenten enthält, die die Modifikation der "verschmierten" Schicht ermöglicht.

Der auf die Dentinoberfläche aufgetragene Primer sorgt für die Befeuchtung der klaffenden Dentinkanälchen, entfernt überschüssige Feuchtigkeit. Das Monomer HEMA – eine Komponente des Primers, hilft den hydrophoben Molekülen des Adhäsivs, in das Netzwerk der Kollagenfasern einzudringen, öffnet es erneut und erweitert es, erhöht die Festigkeit und den Haftbereich mit dem Adhäsiv.

HEMA in Dentinbefeuchtern kommt in Verbindung mit Substanzen vor, die zur Stabilisierung von Kollagenfasern beitragen (Salicylate, Glutaraldehyd).

Das Adhäsiv sorgt für das Auffüllen von inter-fibrillären Hohlräumen, die durch das Öffnen des Kollagenfasernetzes entstanden sind. Die Inkapsulierung der Fasern erfolgt durch Auflösung oder Umwandlung der verschmierten Schicht, was zur Bildung einer Hybrid-Schicht führt, bestehend aus Adhäsiv, Hydroxylapatitkristallen und Kollagen, das als isolierende Unterlage fungiert und das zentrifugale Bewegen von Dentinflüssigkeit in den Dentinkanälen verhindert, was zu einer Verringerung der postoperativen Sensibilität führt.

Abbildung 5. Auftragen des Adhäsivs.

Das universelle Adhäsivsystem ist in den meisten klinischen Situationen die beste Wahl, vereinfacht die Arbeit des Zahnarztes und gewährleistet eine langfristige Haftung der Kompositrestauration über einen langen Zeitraum im Mundraum.

Die Eigenschaften der Systeme, die in der Total-Etch-Technik verwendet werden, unterscheiden sich erheblich von den Eigenschaften der selbstätzenden Systeme. Jedes System hat seine Vor- und Nachteile, was bei der Bewertung der Indikationen für ihren Einsatz wichtig ist.

Weitere Informationen zu diesem Thema im Webinar Moderne Ansätze in der adhäsiven prothetischen Zahnheilkunde.