Frühe Magnetresonanztomographie-Kontrolle nach Arthrozentese des Kiefergelenks

Zusammenfassung

Die Lysis und Lavage-Arthrozentese des Kiefergelenks (TMJ) mit Viskosupplementierung ist eine effektive Behandlung für akute Diskusverschiebung (DD) ohne Reduktion. Der klinische Erfolg scheint mit mehreren Faktoren verbunden zu sein, trotz des Mangels an Verständnis für die Mechanismen. Die Autoren präsentieren einen Fallbericht einer 17-jährigen Frau mit akuter Einschränkung der Mundöffnung (12 mm), Schmerzen im rechten TMJ - 8/10 auf der visuellen Analogskala, und einer rechten Abweichung beim Öffnen des Mundes. Die klinische und magnetresonanztomographische (MRT) Diagnose war akute DD ohne Reduktion des rechten TMJ. Der Patientin wurde eine Arthrozentese des rechten TMJ mit Lysis, Lavage und Viskosupplementierung des oberen Gelenkraums vorgeschlagen. Nach 5 Tagen wurde eine neue MRT durchgeführt, um die Dehnung des oberen Gelenkraums und die Position des Diskus zu bestätigen. Eine klinische Verbesserung wurde 5 Tage und 1 Monat nach der Arthrozentese erzielt. Der obere Gelenkraum vergrößerte sich um 6 mm und der Diskus blieb verschoben. Wir berichten über das erste frühe postoperative MRT-Bild des TMJ, mit messbarem oberen Gelenkraum.

Einführung

Temporomandibuläre Störungen (TMD) umfassen eine Vielzahl von pathologischen Zuständen des Kiefergelenks (TMJ) und der damit verbundenen musculoskeletalen Strukturen. Sie werden in der klinischen Praxis häufig falsch diagnostiziert und behandelt, was sich negativ auf das Leben der Patienten auswirkt. TMD kann in zwei Hauptgruppen unterteilt werden: Intraartikuläre und extraartikuläre Störungen. Die häufigsten intraartikulären Störungen sind Diskusverschiebung (DD) mit Reduktion, DD ohne Reduktion und degenerative Gelenkerkrankungen. Nicht-invasive Methoden wie Medikamente, Physiotherapie und okklusale Schienen sind die erste Behandlungsoption. Wenn diese Methoden versagen, kann ein chirurgischer Ansatz notwendig sein. Ein minimal invasives Behandlungsverfahren besteht aus Arthrozentese, Lysis und Lavage, da es effektiv intraartikuläre Adhäsionen reduziert und den Gelenkdiscus freisetzt, Schmerzen lindert und die normale mandibuläre Funktion wiederherstellt. Es spielt auch eine Rolle bei der Reduzierung von entzündlichen Zytokinen in der Synovialflüssigkeit. Darüber hinaus reduziert die TMJ-Arthrozentese auch den intrakapsulären Druck durch eine hydraulische Dehnung des oberen Gelenkraums. Hyaluronsäure ist der Hauptbestandteil der Synovialflüssigkeit und hat eine große Bedeutung für die Gelenkschmierung, indem sie die Reibung im intraartikulären Raum mit einem „Lagerungseffekt“ gegen Stöße reduziert und ihre schmerzlindernde Wirkung entfaltet. Eine hohe Belastung des TMJ kann die kapillare Perfusion beeinträchtigen. Temporäre Hypoxie führt zur Freisetzung von freien Radikalen und ist verantwortlich für den Abbau von Hyaluronsäure, was die Viskosität der Synovialflüssigkeit verringert, die intraartikuläre Schmierung reduziert und zu einem pathologischen Zustand beiträgt, indem extrazelluläre und intrazelluläre Moleküle geschädigt werden. Obwohl es keine soliden Beweise für die Vorteile der Anwendung von intraartikulären Hyaluronsäure-Injektionen gibt, schlagen viele Autoren eine klinische langfristige Verbesserung der TMJ-Symptome nach deren Anwendung vor. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die Goldstandarduntersuchung zur Diagnose intraartikulärer Veränderungen. Der TMJ-Discus spielt eine wichtige Rolle in der TMJ-Funktion. Die Bewertung seiner Position und Form ist entscheidend für die Behandlungsentscheidung. Moses et al. untersuchten die Position des TMJ-Discus mit MRT vor und nach arthroskopischer Lysis und Lavage. Sie berichten, dass trotz der Tatsache, dass nur 8% der luxierten Disci eine Reduktion erreichten, 92% der Patienten eine signifikante Schmerzlinderung und Wiederherstellung der normalen mandibulären Funktion hatten. Daher scheint der klinische Erfolg der TMJ-Arthrozentese mit mehreren Faktoren verbunden zu sein, trotz des Mangels an Verständnis für ihre Mechanismen.

Fallbericht

Eine 17‑jährige Frau kam in unsere Sprechstunde nach plötzlichem Auftreten (4 h) von Schmerzen im rechten Kiefergelenk und eingeschränkter Mundöffnung, die nicht mit Ibuprofen gelindert werden konnten. Die Patientin berichtete von einer Vorgeschichte asymptomatischer Klickgeräusche im rechten Kiefergelenk in den letzten 2 Jahren und einer kieferorthopädischen Behandlung vor 3 Jahren. Sie bestritt jegliches Trauma oder Infektionsereignis. Die klinische Untersuchung ergab 8/10 auf der visuellen Analogskala für Schmerzen im rechten Kiefergelenk und keine Schmerzen im linken Kiefergelenk. Die maximale interincisale Mundöffnung betrug 12 mm mit rechter Abweichung [Abbildung 1a]. Laterale und vorwärts gerichtete Bewegungen waren aufgrund von Schmerzen eingeschränkt. Die Palpation des rechten retrodiscalen Gewebes war schmerzhaft und es traten keine Klickgeräusche auf. Wir fanden keine muskulären Schmerzen. Die klinische Diagnose war eine akute DD ohne Reduktion des rechten Kiefergelenks, bestätigt durch ein MRT (axiales T1, koronales T2, sagittales DP und T2 spektrale adiabatische Inversionswiederherstellung - geschlossener und offener Mund).

Management und Ergebnis

Wir führten eine rechte TMJ-Arthrozentese nach lokaler Anästhesie mit Lidocain durch, das den aurikulotemporalen Nerv blockierte. Wie in der klassischen Technik wurde eine tragokantale Linie gezogen, und die erste Nadel wurde 10 mm anterior und 2 mm inferior des Tragus eingeführt. 1,8 ml Lidocain mit Epinephrin 1:80.000 wurde injiziert, um den oberen Gelenkraum zu erweitern. Die zweite Nadel wurde 20 mm anterior und 7 mm inferior des Tragus eingeführt. Dann wurde das Gelenk mit 250 cc Ringer-Laktat gespült. Am Ende wurden 1,5 cc hochstabiler Hyaluronsäure (Durolane SJ) injiziert. Fünf Tage nach der Arthrozentese war der Patient asymptomatisch, mit einer maximalen interincisalen Mundöffnung von 32 mm, ohne Abweichung [Abbildung 1b]. Es waren keine Klickgeräusche vorhanden. Eine frühe postoperative MRT zeigte einen erhöhten oberen Gelenkraum von 6 mm [Abbildung 2] mit einer folglich ausgeprägteren anteroinferioren Verschiebung des Kondylus für den gleichen Grad der Mundöffnung. Der Diskus blieb anterior verschoben, jedoch mit Reduktion [Abbildung 3].

Diskussion

Wie in der Literatur zuvor beschrieben, ist die Arthrozentese des Kiefergelenks eine effektive Behandlung für akute Diskusdislokationen ohne Reduktion, die Schmerzen und eine eingeschränkte Mundöffnung verringert. Allerdings scheint die Repositionierung des Diskus keine wesentliche Rolle zu spielen, da viele Autoren von klinischem Erfolg berichten, ohne die Diskusposition zu verändern. Es wurden viele Theorien vorgeschlagen, die den klinischen Fortschritt nach der Arthrozentese des Kiefergelenks erklären, die nicht mit der Diskusposition zusammenhängen. Eine der Theorien betrifft die intraartikuläre Flussrate der Flüssigkeit und die Verteilung des intrakapsulären Drucks während der Arthrozentese. Variable fluiddynamische Eigenschaften tragen zu unterschiedlichen therapeutischen Ergebnissen bei: Ein erhöhter Fluss ist mit einer effektiveren Spülung und einer erhöhten Schmerzlinderung verbunden. Wenige Studien haben gezeigt, dass der Spüldruck effektiv ist, um Adhäsionen zu reduzieren. In der klinischen Praxis ist es jedoch nicht einfach, die Flussrate zu kontrollieren oder den intrakapsulären Druck zu messen. Alternativ könnte die Schmerzlinderung auf die Abnahme von entzündlichen Zytokinen, insbesondere Bradykinin und Interleukin-6, zurückzuführen sein. Noch einmal ist die Messung von Zytokinen in der Synovialflüssigkeit in der klinischen Praxis nicht machbar. Nitzan schlug vor, dass die Beseitigung des Vakuum-intraartikulären Effekts und die Veränderung der Viskosität der Synovialflüssigkeit den Erfolg der Arthrozentese erklären könnten, während die Mobilität von Diskus und Kondylus verbessert wird. Gemäß Nitzans Theorie der Hyaluronsäure vermuten wir, dass die klinische Verbesserung bei diesem Patienten durch eine verbesserte kapillare Perfusion aufgrund des reduzierten intraartikulären Drucks erklärt wird, was die intraartikuläre Nährstoffperfusion und die daraus resultierende Gelenkumgestaltung und -anpassung verbessert. Die MRI-Messung des oberen Gelenkraums vor und nach der Arthrozentese könnte eine zuverlässige und reproduzierbare Methode zur Überwachung und Bewertung des klinischen Erfolgs der Technik sein. Daher könnte die Messung des oberen Gelenkraums nach der Spülung und der Injektion von Hyaluronsäure in den oberen Gelenkraum klinische Vorteile vorhersagen.

Fazit

Hydraulische Dehnung könnte ein wichtiges Maß zur Vorhersage des klinischen Erfolgs sein. Die Messung der hydraulischen Dehnung könnte mehr über die Mechanismen der Arthrozentese des Kiefergelenks erklären. Langzeitstudien wären erforderlich, um die Relevanz der oberen Gelenkdehnung zu bewerten, aber es scheint, dass hydraulische Dehnung eine wichtige Rolle für den klinischen Erfolg spielt.

Autoren: David Faustino Ângelo, Rita Sousa, Isabel Pinto, David Sanz, F. Monje Gil, Francisco Salvado

Literaturverzeichnis:

1. Tvrdy P, Heinz P, Pink R. Arthrozentese des Kiefergelenks: Biomedizinische Arbeiten der Medizinischen Fakultät der Universität Palacky, Olomouc, Tschechoslowakei 2013;159:31‑34.

2. Dworkin SF, LeResche L. Forschungsdiagnosekriterien für Kiefergelenksstörungen: Übersicht, Kriterien, Untersuchungen und Spezifikationen, Kritik. J Craniomandib Disord 1992;6:301‑55.

3. Manfredini D, Guarda‑Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Forschungsdiagnosekriterien für Kiefergelenksstörungen: Eine systematische Übersicht über die epidemiologischen Ergebnisse der Achse I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:453‑62.

4. Al‑Belasy FA, Dolwick MF. Arthrozentese zur Behandlung des geschlossenen Kiefergelenks: Ein Übersichtsartikel. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:773‑82.

5. Stein JI. TMJ-Arthrozentese. Eine konservative chirurgische Alternative. N Y State Dent J 1995;61:68‑76.

6. Tozoglu S, Al‑Belasy FA, Dolwick MF. Eine Übersicht über Techniken zur Lysis und Lavage des Kiefergelenks. Br J Oral Maxillofac Surg 2011;49:302‑9.

7. Sahlström LE, Ekberg EC, List T, Petersson A, Eriksson L. Lavagebehandlung schmerzhafter Kieferbewegungen bei Diskusverschiebung ohne Reduktion. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus einer kurzfristigen Perspektive. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:356‑63.

8. Monje‑Gil F, Nitzan D, González‑Garcia R. Arthrozentese des Kiefergelenks. Literaturübersicht. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e575‑81.

9. Nitzan DW. Arthrozentese – Anreize für die Anwendung dieses minimalinvasiven Ansatzes bei Kiefergelenksstörungen. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2006;18:311‑28, vi.

10. Nitzan DW, Price A. Die Anwendung der Arthrozentese zur Behandlung von osteoarthritischen Kiefergelenken. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1154‑9.

11. Nitzan DW, Dolwick MF. Eine alternative Erklärung für die Entstehung von Symptomen bei geschlossenem Lock im Prozess der inneren Störung. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:810‑5.

12. Nitzan DW, Etsion I. Adhäsionskraft: Die zugrunde liegende Ursache für die Verankerung des Diskus an der Fossa und/oder Eminenz im Kiefergelenk – Ein neues Konzept. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:94‑9.

13. De Riu G, Stimolo M, Meloni SM, Soma D, Pisano M, Sembronio S, et al. Arthrozentese und Kiefergelenksstörungen: Klinische und radiologische Ergebnisse einer prospektiven Studie. Int J Dent 2013;2013:790648.

14. Bonotto D, Machado E, Cunali RS, Cunali PA. Viscosupplementation als Behandlung von inneren Störungen des Kiefergelenks: Retrospektive Studie. Rev. dor 2014;15:2‑5.

15. Kawai Y, Lee MC, Kubota E. Oxidativer Stress und Kiefergelenksstörungen. Jpn Dent Sci Rev 2008;44:145‑50.

16. Nitzan DW. Intraartikulärer Druck im funktionierenden menschlichen Kiefergelenk und seine Veränderung durch einheitliche Erhöhung des Okklusionsniveaus. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:671‑9.

17. Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R. Veränderungen der reduzierenden Kraft der Synovialflüssigkeit aus Kiefergelenken mit „verankertem Diskusphänomen“. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:735‑40.

18. Milam SB, Zardeneta G, Schmitz JP. Oxidativer Stress und degenerative Kiefergelenkerkrankung: Eine vorgeschlagene Hypothese. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:214‑23.

19. Emshoff R, Rudisch A, Bösch R, Strobl H. Prognostische Indikatoren für das Ergebnis der Arthrozentese: Eine Kurzzeitnachbeobachtungsstudie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:12‑8.

20. Ahmed N, Sidebottom A, O’Connor M, Kerr HL. Prospektive Ergebniseinschätzung der therapeutischen Vorteile von Arthroskopie und Arthrozentese des Kiefergelenks. Br J Oral Maxillofac Surg 2012;50:745‑8.

21. Emshoff R, Rudisch A. Bestimmung von Prädiktorvariablen für Behandlungsergebnisse der Arthrozentese und hydraulischen Dehnung des Kiefergelenks. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:816‑23.

22. Sidebottom A, Ahmed N. Die Rolle von Arthroskopie und Arthrozentese im Management des Kiefergelenks. Face Mouth Jaw Surg 2012;2:22‑8.

23. Barmeir E, Teich S, Gutmcher Z. MRT des Kiefergelenks – Der Goldstandard. Refuat Hapeh Vehashinayim (1993) 2014;31:19‑27, 86.

24. Moses JJ, Sartoris D, Glass R, Tanaka T, Poker I. Der Effekt der arthroskopischen chirurgischen Lysis und Lavage des oberen Gelenkraums auf die Diskusposition und Mobilität des Kiefergelenks. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:674‑8.

25. Manfredini D, Rancitelli D, Ferronato G, Guarda‑Nardini L. Arthrozentese mit oder ohne zusätzliche Medikamente bei entzündlich-degenerativen Erkrankungen des Kiefergelenks: Vergleich von sechs Behandlungsprotokollen*. J Oral Rehabil 2012;39:245‑51.

26. Nogami S, Yamauchi K, Kataoka Y, Takano H, Yamashita Y, Takahashi T. Klinischer Vergleich zwischen Arthrozentese und konventioneller konservativer Behandlung mit maxillomandibulärer Fixierung bei einseitigen hohen Kondylenfrakturen. J Oral Rehabil 2013;41:141‑147.

27. Xu Y, Lin H, Zhu P, Zhou W, Han Y, Zheng Y, et al. Eine vergleichende Studie zwischen der Anwendung von arthroskopischer Lavage und Arthrozentese des Kiefergelenks basierend auf einer Analyse der computergestützten Strömungsdynamik. PLoS One 2013;8:e78953.