Unilaterale Mydriasis bei der Rekonstruktion einer Orbitalbodenfraktur: Ein Fallbericht

Zusammenfassung

Einleitung: Orbitalbodenfrakturen sind die häufigsten traumatischen Frakturen im Gesichtsskelett. Das Auftreten von Mydriasis während der Rekonstruktion einer Orbitalbodenfraktur kann für die Chirurgen erhebliche Besorgnis hervorrufen, da es mit potenziell schweren Komplikationen verbunden sein kann.

Fallpräsentation: Ein neunzehnjähriger Mann stellte sich mit einer Fraktur des linken Orbitalbodens und der medialen Wand vor. Eine Augenverletzung wurde von der Augenheilkunde ausgeschlossen und der chirurgische Ansatz wurde geplant.

Management und Ergebnis: Der chirurgische Ansatz bestand aus einem transkonjunktivalen Zugangsschnitt und einer internen Fixierung mit Titannetz. Nach der Positionierung des Netzes wurde Mydriasis des linken Auges festgestellt. Sie hielt drei Stunden an und bildete sich danach spontan zurück. Operative Vasokonstriktion mit Lidocain und Epinephrin wurde als Ursache für die Mydriasis des linken Auges angesehen.

Diskussion: Eine detaillierte Untersuchung beider Augen vor der Operation reduziert die Angst vor möglichen Komplikationen erheblich. Der Chirurg muss sich der Nebenwirkungen von Lidocain und Epinephrin im iris-muskulären Komplex – Mydriasis – bewusst sein.

Einführung

Orbitalbodenfrakturen sind die häufigsten traumatischen Frakturen im Gesichtsskelett, wobei der Orbitalboden und die mediale Wand häufig betroffen sind. Das Auftreten von Mydriasis während der Reparatur einer orbitalen Fraktur kann ein belastendes Ereignis sein. Frühere Studien berichteten von einer Inzidenz von 2,1 % intraoperativer Mydriasis. Die Ursachen sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Kombination aus sorgfältiger präoperativer Bewertung und Planung sowie spezifischer intraoperativer Untersuchung, wenn Mydriasis auftritt, kann äußerst wertvoll sein, um die Angst der Chirurgen während dieses chirurgischen Eingriffs zu lindern. Wir berichten über einen Fall von intraoperativer Mydriasis aufgrund der Infiltration eines Lokalanästhetikums.

Fallpräsentation

Ein neunzehnjähriger Patient ohne relevante medizinische oder familiäre Vorgeschichte stellte sich mit einem orbitalen Trauma vor. Der Patient berichtete von erhaltener Sehschärfe ohne Diplopie. Eine detaillierte Untersuchung beider Augen, einschließlich Augenbewegungen, Beurteilung der Pupillengröße, direkter pupillärer Lichtreflex, indirekte Ophthalmoskopie und Screening auf Enophthalmus wurde durchgeführt. Eine Computertomographie zeigte einen Bruch des linken Orbitabodens und der medialen Wand ohne Einklemmung des unteren geraden Muskels.

Management und Ergebnis

Die chirurgische Technik bestand in einer orbitalen Vasokonstriktion (subkonjunktivale Verabreichung von 1,8 ml Lidocain mit Epinephrin 2%-1:80000). Der konjunktivale Lappen wurde angehoben, um an das obere Augenlid genäht zu werden, um den Hornhautschutz zu gewährleisten, was dem Chirurgen ermöglichte, die Pupillenvariation während der Operation zu kontrollieren. Nach der Freilegung des Bruchs des linken Orbitabodens und der medialen Wand maßen die Autoren die Defektgröße unter Sicht auf den Sehnerv. Das Titannetz wurde zugeschnitten, um sich an die mediale Wand und den Orbitaboden anzupassen. Unter angemessener Retraktion des intraorbitalen Weichgewebes wurde das Netz positioniert, um eine stabile Rekonturierung der medialen Wand und des Bodens zu erreichen. Nach der Rekonstruktion wurde der konjunktivale Lappen freigegeben und eine linksseitige Mydriasis wurde festgestellt (Abbildung 1). Die Beurteilung des Anästhetikums ergab Fentanyl als das einzige Medikament, das direkt an der Pupillengröße und den Reflexen beteiligt war. Es verursacht Miosis und könnte daher nicht für das pupilläre Ergebnis verantwortlich sein. Allerdings können subkonjunktivales Lidocain sowie Epinephrin eine einseitige Mydriasis verursachen. Das chirurgische Team nahm an, dass die frühere orbita Vasokonstriktion die Hauptursache für die einseitige Mydriasis war und die Operation fortgesetzt wurde. Die Mydriasis des Patienten hielt drei Stunden an, bevor sie spontan zurückging. Der postoperative Verlauf war ereignislos und es traten bis zur Entlassung aus der Station keine visuellen Veränderungen auf. Nach drei Monaten zeigte der Patient zufriedenstellende Ergebnisse, ohne dass bei der klinischen Untersuchung ein Defizit festgestellt wurde (Abbildung 2).

Diskussion

Dieser Fallbericht hebt die Bedeutung einer sorgfältigen Pupillenuntersuchung vor der Operation hervor. Veränderungen der Pupillengröße können intraoperativ aufgrund einer Vielzahl von Faktoren auftreten. Zum Beispiel ist die Verwendung von Narcotika (z. B. Fentanyl) mit nichtreaktiven und miotischen Pupillen verbunden. Die Injektion einer Anästhesiemischung, die Lidocain und Epinephrin enthält, in die Bindehaut oder die Augenlider kann zu einer Diffusion in den iris-muskulären Komplex führen, was zu einer Zyklopegie und folglich zu Mydriasis führt. Die häufigsten Ursachen für intraoperative Mydriasis sind die Diffusion des Lokalanästhetikums (Lösungen, die Epinephrin enthalten) und die Traktion der unteren geraden und schrägen Muskeln, die eine vorübergehende Neuropraxie des unteren Astes des Augenmuskelnervs verursachen. Dieses Phänomen scheint bei dem transkonjunktivalen Zugang (2,1 %, Anästhetikum in die untere Bindehaut injiziert) häufiger vorzukommen als bei dem subziliar Zugang (0,8 %, Anästhetikum in die Haut des unteren Augenlids injiziert). Direkte iatrogene Verletzungen des Sehnervs sind weniger wahrscheinlich. Der Sehnervkanal befindet sich etwa 45 mm posterior zum infraorbitalen Rand, und iatrogene Schäden am Sehnerv sind in erfahrenen Händen ein ungewöhnliches Ereignis. Sollte dies auftreten, kann es durch das Vorhandensein eines intraoperativen relativen afferenten Pupillenfehlers erkannt werden. Häufig ist dies aufgrund der gleichzeitigen Verwendung von intravenösen Narcotika, die den afferenten und efferenten visuellen Weg verringern, schwer zu bewerten. Daher ist eine präoperative detaillierte Untersuchung beider Augen zwingend erforderlich. Wenn Mydriasis beobachtet wird und intraoperativ eine Vasokonstriktion durchgeführt wurde, scheint es vernünftig anzunehmen, dass die Diffusion des Lokalanästhetikums und des Epinephrins die Hauptursache für das Ereignis ist, und die Operation muss mit einer sorgfältigen postoperativen Bewertung fortgesetzt werden, um andere mögliche Ursachen auszuschließen.

Autoren: Ângelo DF, Lérias M und Santos R

Literaturverzeichnis:

1. Matthew S, Al-Mousa R, Sundar G, Lim TC. Mydriasis während der Rekonstruktion von Orbitalbodenfrakturen: ein neuartiger diagnostischer und therapeutischer Algorithmus. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction. 2010; 3: 209-216.
2. Gonzalez MO, Durairaj VD. Indirekte Orbitalbodenfrakturen: Eine Meta-Analyse. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010; 17: 138-141.
3. Lim TC, Tan WT, Lim J, Cheng LC. Wo ist der Punkt? Plast Reconstr Surg. 1998; 101: 861-862.
4. Lemke BN, Lucarelli MJ. Anatomie der okulären Adnexen und der Orbit. Hrsg. Smith BC, In: Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2. Aufl. St. Louis, MO: CV Mosby. 1997: 3-78.
5. Whitnall SE. Die Anatomie der menschlichen Orbit und der zusätzlichen Sehorgane. New York: Oxford University Press. 1932; 1-252.