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Avance bimaxilar, con mejora estética y funcional
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24 Juni 2025
El tratamiento de las deformidades dentofaciales ha evolucionado de forma importante en los últimos diez años. El conocimiento de los aportes vasculares en las osteotomías –desarrollado por William Bell–, la versatilidad de las osteotomías de maxilar, mandíbula y mentón para provocar desplazamientos en las tres dimensiones del espacio y el uso de la fijación rígida permiten realizar osteotomías antes consideradas como inestables, como la rotación antihoraria y/o los grandes avances maxilares-mandibulares.
Los avances en la planificación digital y la mejora en las técnicas anestésicas permiten que la cirugía ortognática se haya desarrollado y simplificado de forma importante.
El objetivo ya no es sólo obtener una oclusión adecuada y estable. Nuestros conocimientos y el desarrollo de estos procedimientos nos permiten obtener una mejora dental y oclusal, que sea estable y con mínimas repercusiones periodontales y/o articulares, pero también una mejora respiratoria importante y unos objetivos estéticos difícilmente conseguidos con otras técnicas quirúrgicas. La predictibilidad de la cirugía ortognática es superior a cualquier técnica de reconstrucción facial, así como por su durabilidad.
Casos de clase II por hipoplasia mandibular que acostumbraban a tratarse con dos extracciones superiores se han beneficiado con estos avances en cirugía ortognática. Así, a nuestros pacientes se les ofrecen resultados mucho más satisfactorios.
Caso clínico
Un paciente de 20 años acude a consulta para valoración y tratamiento ortodóncico. Su motivo de consulta es un “ligero apiñamiento en los incisivos superiores”. Tras estudiar el caso, vemos que estamos ante una clase II esquelética por hipoplasia mandibular, muy compensada dentoalveolarmente con la protrusión de los incisivos inferiores.
Este tipo de casos, en un paciente sin crecimiento, acostumbrábamos a tratarlo con cuatro extracciones para compensar la clase II y la protrusión de los incisivos inferiores.
Este plan de tratamiento ortodóncico empeoraría la relación labio-diente, aumentando la sonrisa gingival y, por supuesto, no mejoraría la proyección del tercio inferior, manteniendo una mandíbula retruida.
Los avances en la cirugía ortognática actual hacen que la compensación ortodóncica de la clase II ya no sea nuestra primera opción de tratamiento y enfoquemos casos como éste desde un punto de vista combinado de ortodoncia y cirugía ortognática.
Análisis facial
En el análisis facial (fig. 2) detectamos ligero exceso vertical maxilar, incompetencia labial y gap aumentado, con exposición excesiva de incisivos en reposo y eversión del labio inferior.
En posición de sonrisa, el paciente presenta una relación labio-diente aumentada. El plano maxilar está nivelado y hay asimetría en los márgenes gingivales.
En el estudio del perfil (fig. 3) se observa la falta de soporte del tercio inferior. Es un perfil de micrognacia con eversión del labio inferior, distancia cervicomandibular disminuida y ángulo cervicomandibular mal definido, con flacidez y papada.
Análisis dentario
En el análisis dentario (fig. 4) se aprecia: ligera compresión posterior por falta de torsión en molares y premolares; clase II molar y canina bilateral; ausencia de resalte por proinclinación de los incisivos inferiores; apiñamiento anterior en ambas arcadas y rotaciones múltiples, así como severa proinclinación de los incisivos inferiores.
Plan ortodóncico
El plan de ortodoncia incluye los siguientes pasos:
- Necesidad de extracciones de premolares inferiores para poder retroinclinar los incisivos inferiores.
- Los incisivos superiores se encuentran ligeramente proinclinados. Recuperaremos su posición y soluciona remos el apiñamiento anterior con stripping de canino a canino.
- Nivelación de la curva de Spee, intruyendo los incisivos inferiores.
- Corrección de la curva de Wilson, con torsión coronovestibular en premolares y molares superiores.
Planificación quirúrgica inicial
Decidimos avanzar el maxilar 4 mm para obtener una mejor protección anteroposterior del mismo y, a la vez, poder adelantar la mandíbula a la máxima magnitud. El maxilar impactará verticalmente en su parte anterior y descenderá posteriormente, provocando la rotación antihoraria del plano oclusal.
Situación prequirúrgica
Una vez nivelada la curva de Spee inferior y corregida la inclinación de los incisivos inferiores, nuestro objetivo prequirúrgico ortodóncico está conseguido. La pérdida de anclaje posterior para terminar de cerrar los espacios de extracción puede quedar para la fase posquirúrgica, aprovechando el RAP (fenómeno de aceleración regional).
Planificación de la cirugía bimaxilar
El maxillar se desplazará hacia adelante 4 mm para asegurar un avance mandibular suficiente para una proyección mandibular estética. La posición vertical final de los incisivos superiores se determinará al finalizar la cirugía, con los maxilares en oclusión y midiendo desde un punto fijo, que se establece con un tornillo autorroscante desde el principio de la cirugía en el nasión.
La determinación final de la posición de los incisivos superiores, horizontal y verticalmente, afecta de forma importante a la estética de la sonrisa. La mandíbula avanzará y se realizará mentoplastia de avance y aumento vertical.
Cirugía bimaxilar
Bajo anestesia general, se llevó a cabo intubación nasotraqueal. La cirugía comenzó por el maxilar superior, realizándose osteotomía Lefort I con impactación anterior de 2 mm, descenso posterior de 2 mm y avance de 4 mm. Se efectuó septoplastia y reseccion submucosa de cornetes.
Las osteotomías se fijaron rígidamente con dos placas en arbotante piriforme y mediante alambres en cigomáticos. Se utilizó tracción esquelética en el maxilar posterior.
La mandíbula fue osteotomizada con la técnica de Obwegeser Epker y se avanzó 14 mm. Se realizó un importante despegamiento de los músculos de la rama y el cuerpo para facilitar el avance. Las osteotomías se fijaron consistentemente con placas rígidas de 2 mm con puente de avance. El paciente permaneció en la UCI 24 horas. No se realizó cerclaje intermaxilar, colocándose elásticos de la clase II. Se ejecutó mentoplastia de avance de 3 mm y descenso de 6 mm.
Finalización y retención
Estabilidad a los tres años de postratamiento
Resultados
El paciente evoluciona de forma satisfactoria y la oclusión obtenida es estable. Los resultados faciales demuestran una clarísima mejoría estética.
La expansión esquelética provocada por el avance de los maxilares con rotación antihoraria y mentoplastia supone una mejora estética inigualable con ningún otro tipo de cirugía facial. Los cambios a largo plazo son estables y duraderos.
La expansión esquelética provocó una mejora en las vías aéreas, como se muestra en las superposiciones radiológicas.
Conclusiones
Las deformidades dentofaciales afectan a un 10-15% de la población con varios grados de afectación estética o funcional, que pueden concernir sólo a un maxilar o a toda la cara.
Este caso representa el paradigma de los nuevos cambios en la forma de pensar la cirugía ortognática. No sólo se consigue un estado oclusal satisfactorio, sino que esta cirugía nos da la oportunidad de obtener mejores resultados estéticos y funcionales, que no son comparables con otros abordajes quirúrgicos.
Individuos con deformidad moderada transforman su estética, y las mejoras van más allá, ya que no existe otra técnica comparable a la cirugía ortognática que provoque cambios en las vías respiratorias como la cirugía de avance bimaxilar con cambio del plano oclusal. En este paciente la cirugía provocó una expansión esquelética.
La mejoría en la apariencia tiene una profunda importancia por cómo los individuos se juzgan a sí mismos y cómo la sociedad los observa. Tiene un gran impacto en la autoestima. El deseo de mejorar el aspecto es notable en los pacientes con deformidad, incluso en aquellos que dicen que sus motivaciones son funcionales, ya que es más fácil justificar así la necesidad del tratamiento.
La cirugía ortognática se recomienda para el tratamiento de la mayoría de estos casos, obteniendo oclusión funcional combinada con una mejora en la masticación, la respiración y la fonación.
Muchos de nuestros pacientes acuden a consulta para tratamiento ortodóncico, pero el deber del profesional radica no sólo en la consecución de un objetivo oclusal estable, sino también en la mejora de la estética facial, con todas sus consecuencias psicoemocionales positivas.
César Colmenero Ruiz, Elena Bonilla Morente, Silvia Rosón Gómez, Carmen Torres de la Torre
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