Ortodonzia e chirurgia ortognatica del paziente con classe II dolicofacciale: cambiamento del piano occlusale

Per un certo periodo si è considerata la rotazione antioraria mandibolare tramite osteotomie un procedimento non prevedibile con un alto indice di recidiva e morso aperto postoperatorio.

I cambiamenti nel design delle osteotomie e l'emergere dell'osteosintesi rigida consentono la rotazione antioraria del piano occlusale, risultando in un'ottimizzazione importante dell'estetica e della funzione.

Presentiamo un caso di trattamento di ortodonzia e chirurgia ortognatica in una paziente con importante sintomatologia articolare, classe II e pattern dolicofacciale severo trattata con chirurgia bimaxilare con cambio di piano occlusale.

Caso Clinico

La paziente di 21 anni si è presentata in consulto mostrando un trattamento ortodontico effettuato in un'altra sede e non soddisfatta dell'evoluzione.

Diagnosi:

1. Analisi extraorale:

• Incompetenza labiale.

• Contrazione della muscolatura periorale in sigillatura.

• Eversione del labbro inferiore.

• Adeguata esposizione degli incisivi nel sorriso.

• Estetica del sorriso alterata dalla marcata torsione positiva dei canini superiori (specialmente quello sinistro) e dalla leggera torsione negativa dei premolari, che nel complesso forniscono una sensazione di arcata superiore stretta.

• Profilo convesso.

• Mento retrognatico.

• Proclività superiore.

• Marcato angolo mentolabiale.

2. Analisi radiografica:

   2.1. Ortopantomografia:

• Dentizione permanente.

• Alterazione morfologica in entrambi i condili, con il sinistro notevolmente più piccolo in dimensione.

• Immagine radiolucida in entrambe le radici e nella zona della furca del 46.

• Assenza di: 38, 48.

   2.2. Teleradiografia laterale del cranio e tracciato cefalometrico:

• Dolicofacciale severo.

• Classe II ossea causa mandibolare.

• Biprotrusione dentaria.

3. Analisi intraorale:

• Mordida aperta: 0,5mm.

• Rientro: 6mm.

• Lato destro: Classe II molare e canina.

• Lato sinistro: Classe I molare e classe II canina.

• Deviazione della linea mediana inferiore 0,5mm verso destra.

• Discrepanza osseo-dentaria inferiore: -2,5mm.

• Usure dentali nei settori posteriori.

• Biotipo parodontal fine.

• Recessione gengivale nel 34.

4. Analisi dei modelli montati su articolatore:

• Prematurità in 28-37.

• Severo peggioramento del problema verticale e sagittale.

Piano di trattamento

Presentando la paziente un'alterazione morfologica di entrambi i condili, la minore dimensione del condilo sinistro rispetto a quello destro e la marcata differenza tra la massima intercuspidazione e la relazione centrale, si è deciso di iniziare posizionando un bite con l'obiettivo di ottenere una posizione condilare stabile e mettere in evidenza la vera magnitudine del problema verticale e sagittale, al fine di poter effettuare una diagnosi del problema tridimensionale della paziente avendo escluso la compensazione articolare. Si è avvisata la paziente che la posizione condilare ottenuta dopo il suo utilizzo non è sempre reversibile e che porterà quasi con totale sicurezza a un trattamento combinato di ortodonzia e chirurgia ortognatica.

Dopo l'uso della mascherina si è constatata la rotazione posteriore mandibolare con il conseguente incremento della dimensione verticale inferiore, risalto, classe II e morso aperto; così come una maggiore incompetenza labiale e retrusione mandibolare.

Come si fa in modo routinario in qualsiasi caso al momento di pianificare un piano di trattamento, sono stati stabiliti obiettivi di trattamento per le diverse aree che sarebbero state interessate, che servissero come quadro di riferimento per la comunicazione con il paziente e tra i diversi professionisti, oltre a essere un elemento critico per la valutazione dei risultati ottenuti. Tali obiettivi erano:

1. Estetica facciale.

2. Estetica dentale.

3. Oclusione funzionale.

4. Salute parodontale.

5. Stabilità.

6. Soddisfazione del paziente.

In base a ciò e cercando di rimanere il più vicino possibile al grado massimo di adempimento in ciascuna delle aree citate, è stata presentata alla paziente un'unica opzione di trattamento (ortodonzia combinata con chirurgia ortognatica) a causa del suo stato articolare, della magnitudo dei movimenti dentali che sarebbe stato necessario effettuare per raggiungere gli obiettivi a livello di occlusione funzionale e del possibile peggioramento della condizione parodontale nel forzare i denti rispetto all'osso alveolare, nel caso si fosse tentata una compensazione dentoalveolare al problema osseo, e del plausibile miglioramento nell'estetica facciale.

Studio iniziale

Oclusione dopo la mascherina

Trattamento di ortodonzia combinato con chirurgia ortognatica:

Ortodonzia:

Durante la fase di pianificazione del trattamento, si è deciso che le articolazioni temporomandibolari della paziente costituivano un importante fattore limitante nel considerare l'ortodonzia prechirurgica da effettuare, stimando che un minor tempo di trattamento associato a un minore spostamento dentale potesse comportare una potenziale diminuzione del rischio di riassorbimento condilare. Con ciò si assumeva, da parte del team multidisciplinare, la limitazione inerente a una incompleta decompensazione della protrusione dentale.

Una volta completata l'ortodonzia prechirurgica, si è stabilizzata nuovamente la posizione articolare cercando altresì di evitare errori nella pianificazione chirurgica finale.

Studio preoperatorio

Oclusione prechirurgica post férula

Chirurgia:

Sotto anestesia generale è stata eseguita un'osteotomia Lefort-1 multisegmentata tra gli incisivi laterali e i canini; è stata effettuata un'espansione mascellare di 6 mm a livello molare e di 3 mm a livello canino. La segmentazione ha permesso di controllare il torque del segmento anteriore impattandosi di 4 mm nella sua porzione anteriore, avanzando il mascellare di 3 mm. Il setto nasale è stato accorciato di 5 mm per evitare interferenze. Questi movimenti hanno generato un'importante morso aperto che è stato chiuso tramite osteotomia sagittale mandibolare, realizzando un importante distacco del frammento distale e fissazione rigida con miniplacche e viti di posizione bicorticali. Una volta verificata l'occlusione, sono stati posizionati due elastici di classe II. Il frammento anteriore del mascellare è stato lasciato senza fissazione e è stato posizionato un filo di trazione scheletrica nella spina nasale anteriore. I muscoli del labbro superiore e delle strutture perinasali sono stati ricostruiti effettuando una chiusura a v-y e cincha alare.

Finalmente la chirurgia si è conclusa con una genioplastica di avanzamento di 5 mm e riduzione verticale di 3 mm.

La paziente è stata estubata in sala operatoria e dimessa dopo 24 ore con due elastici morbidi di classe II e un altro scheletrico dal frammento incisale mascellare al mento.

Ortodonzia post-chirurgica:

Nella fase di ortodonzia post-chirurgica si è completato l'assestamento dell'occlusione.

Studio finale

Il presente caso mette in evidenza l'importanza in ortodonzia della diagnosi dell'esistenza di compensazione articolare e dell'intensità della stessa, data la potenziale fonte di errori che potrebbero sorgere se non presa in considerazione nella diagnosi, pianificazione ed esecuzione del trattamento, alterando le relazioni spaziali tra le basi ossee mandibolare e mascellare con le rispettive arcate e influenzando così il piano di trattamento delle diverse alternative proposte. Allo stesso modo, si sottolinea l'importanza di una gestione ortodontico-chirurgica adeguata e attenta dei problemi scheletrici derivanti da una significativa riassorbimento condilare, per ottenere una adeguata estetica facciale e dentale, una corretta occlusione funzionale, mantenendo la salute parodontale.

Ritenzione

Conclusioni

Il trattamento delle compensazioni articolari prima del trattamento ortodontico e chirurgico consente di svelare completamente la deformità occlusale e facciale e di effettuare una corretta pianificazione. La chirurgia bimaxillare con cambiamento del piano occlusale nei pazienti dolicofacciali comporta un notevole miglioramento estetico e un miglioramento del modello respiratorio in questo sottogruppo di pazienti così complesso.

Comparativa prechirurgica - situazione finale

Fe Serrano Madrigal, César Colmenero Ruíz, Javier Prieto Serrano, Teresa Martínez Iturriaga

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