Ortodontia e cirurgia ortognática em pacientes com classe II dolicofacial: mudança de plano oclusal

Durante um tempo, considerou-se a rotação anti-horária mandibular por meio de osteotomias um procedimento não previsível, com um alto índice de recidiva e mordidas abertas pós-operatórias.

As mudanças no design das osteotomias e a aparição da osteossíntese rígida permitem a rotação anti-horária do plano oclusal, resultando em uma otimização importante da estética e da função.

Apresentamos um caso de tratamento de ortodontia e cirurgia ortognática em uma paciente com importante sintomatologia articular, classe II e padrão dolicofacial severo, tratada com cirurgia bimaxilar com mudança de plano oclusal.

Caso Clínico

A paciente de 21 anos de idade compareceu à consulta apresentando tratamento ortodôntico realizado em outra consulta e não estava satisfeita com a evolução.

Diagnóstico:

1. Análise extraoral:

• Incompetência labial.

• Contração da musculatura perioral em selamento.

• Eversão do lábio inferior.

• Adequada exposição dos incisivos ao sorrir.

• Estética do sorriso alterada pela marcada torção positiva dos caninos superiores (especialmente o esquerdo) e a leve torção negativa dos pré-molares, que em conjunto proporcionam uma sensação de arco superior estreito.

• Perfil convexo.

• Queixo retrognático.

• Prognatismo superior.

• Ângulo mentolabial acentuado.

2. Análise radiográfica:

   2.1. Ortopantomografia:

• Dentição permanente.

• Alteração morfológica em ambos os côndilos, sendo além disso o esquerdo marcadamente menor em tamanho.

• Imagem radiolúcida em ambas as raízes e na zona da furca do 46.

• Ausência de: 38, 48.

   2.2. Teleradiografia lateral de crânio e traçado cefalométrico:

• Dolicofacial severo.

• Classe II óssea por causa mandibular.

• Biprotrusão dentária.

3. Análise intraoral:

• Mordida aberta: 0,5mm.

• Resalte: 6mm.

• Lado direito: Classe II molar e canina.

• Lado esquerdo: Classe I molar e classe II canina.

• Desvio da linha média inferior 0,5mm para a direita.

• Discrepância ósseo-dentária inferior: -2,5mm.

• Desgastes dentários nos setores posteriores.

• Biotipo periodontal fino.

• Recessão gengival no 34.

4. Análise de modelos montados em articulador:

• Prematuridade em 28-37.

• Agravamento severo do problema vertical e sagital.

Plano de tratamento

Ao apresentar a paciente uma alteração morfológica de ambos os côndilos, o menor tamanho do côndilo esquerdo em relação ao direito e a marcada diferença entre a máxima intercuspidação e a relação céntrica, decidiu-se começar colocando uma férula com o objetivo de obter uma posição condilar estável e evidenciar a verdadeira magnitude do problema vertical e sagital, a fim de poder realizar um diagnóstico do problema tridimensional da paciente, tendo descartado a compensação articular. Avisou-se à paciente que a posição condilar obtida após seu uso nem sempre é reversível e que quase com total segurança levaria a um tratamento combinado de ortodontia e cirurgia ortognática.

Após o uso da placa, constatou-se a rotação posterior mandibular com o consequente aumento da dimensão vertical inferior, ressalte, classe II e mordida aberta; assim como uma maior incompetência labial e retrusão mandibular.

Como é realizado de maneira rotineira em qualquer caso ao se elaborar um plano de tratamento, foram estabelecidos objetivos de tratamento para as diferentes áreas que seriam afetadas, que serviriam como marco de referência para a comunicação com o paciente e entre diferentes profissionais, além de serem um elemento crítico para a avaliação dos resultados obtidos. Esses objetivos foram:

1. Estética facial.

2. Estética dental.

3. Oclusão funcional.

4. Saúde periodontal.

5. Estabilidade.

6. Satisfação do paciente.

Com base nisso e buscando ficar o mais próximo possível do grau máximo de cumprimento em cada uma das áreas citadas, foi apresentada à paciente uma única opção de tratamento (ortodontia combinada com cirurgia ortognática) devido ao seu estado articular, à magnitude dos movimentos dentários que seriam necessários para cumprir os objetivos em nível de oclusão funcional e ao possível agravamento da condição periodontal ao forçar os dentes em relação ao osso alveolar, caso houvesse tentado uma compensação dentoalveolar para o problema ósseo, e a plausível melhora na estética facial.

Estudo inicial

Oclusão após a placa

Tratamento de ortodontia combinado com cirurgia ortognática:

Ortodontia:

Durante a fase de planejamento do tratamento, decidiu-se que as articulações temporomandibulares da paciente constituíam um importante fator limitante ao se considerar a ortodontia pré-cirúrgica a ser realizada, estimando-se que um menor tempo de tratamento associado a um menor deslocamento dentário poderia representar uma diminuição potencial do risco de reabsorção condilar. Com isso, assumiu-se, por parte da equipe multidisciplinar, a limitação inerente a uma descompensação incompleta da protrusão dentária.

Uma vez finalizada a ortodontia pré-cirúrgica, estabilizou-se novamente a posição articular buscando também evitar erros no planejamento cirúrgico final.

Estudo pré-operatório

Oclusão pré-cirúrgica pós férula

Cirurgia:

Sob anestesia geral, foi realizada osteotomia Lefort-1 multissegmentar entre incisivos laterais e caninos; foi realizada expansão maxilar de 6 mm a nível molar e de 3 mm a nível canino. A segmentação permitiu controlar o torque do segmento anterior, impactando 4 mm em sua porção anterior, avançando o maxilar 3 mm. O septo nasal foi recortado em 5 mm para evitar interferências. Esses movimentos geraram uma importante mordida aberta que foi fechada por meio da osteotomia sagital mandibular, realizando um importante descolamento do fragmento distal e fixação rígida com miniplacas e parafusos de posição bicortical. Uma vez verificada a oclusão, foram colocados dois elásticos de classe II. O fragmento anterior do maxilar foi deixado sem fixação e foi colocado um fio de tração esquelética na espinha nasal anterior. Os músculos do lábio superior e das estruturas perinasais foram reconstruídos, realizando um fechamento em v-y e cinta alar.

Finalmente, a cirurgia foi concluída com uma genioplastia de avanço de 5 mm e redução vertical de 3 mm.

A paciente foi extubada na sala de cirurgia e recebeu alta hospitalar após 24 horas com dois elásticos suaves de classe II e outro esquelético do fragmento incisal maxilar ao queixo.

Ortodontia pós-cirúrgica:

Na etapa de ortodontia pós-cirúrgica, a oclusão foi finalizada.

Estudo final

O presente caso evidencia a importância, na ortodontia, do diagnóstico da existência de compensação articular e a intensidade da mesma, dada a eventual fonte de erros que poderiam surgir se não fosse considerada no diagnóstico, planejamento e execução do tratamento, ao alterar as relações espaciais entre as bases ósseas mandibular e maxilar com suas respectivas arcadas e afetar, por isso, o plano de tratamento das diferentes alternativas possíveis. Por sua vez, destaca-se a importância de um manejo ortodôntico-cirúrgico adequado e cuidadoso dos problemas esqueléticos decorrentes de uma importante reabsorção condilar, para a obtenção de uma adequada estética facial e dental, uma correta oclusão funcional, mantendo a saúde periodontal.

Retenção

Conclusões

O tratamento das compensações articulares antes do tratamento de ortodontia e cirurgia permite desmascarar a deformidade oclusal e facial em sua totalidade e realizar assim um planejamento correto. A cirurgia bimaxilar com mudança de plano oclusal em pacientes dolicofaciais representa uma melhora estética considerável e uma melhoria no padrão respiratório neste subgrupo de pacientes tão complicado.

Comparativa pré-cirúrgico - situação final

Fe Serrano Madrigal, César Colmenero Ruíz, Javier Prieto Serrano, Teresa Martínez Iturriaga

Bibliografia

1. Ellis E, Gallo WJ. Um método para prever com precisão a posição do incisivo maxilar em cirurgia de dois maxilares. J.O.M.S. 42: 402-410. 1984.
2. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard FW. Alteração do plano oclusal na cirurgia ortognática. J.O.M.S. 51: 730-744. 1993.
3. Stansbury C., Evans C, Miloro M. Estabilidade da correção de mordida aberta com osteotomia de divisão sagital e rotação de fechamento da mandíbula. J.O.M.S. 68: 149-159. 2010.
4. Ow A, Kwong LC. Estabilidade esquelética e complicações da osteogênese por distração mandibular e divisão sagital bilateral. Uma revisão baseada em evidências. J.O.M.S. 67: 2344-2353. 2009.