Ортодонтия и ортогнатическая челюстная хирургия

Клинический случай

Пациентка 20 лет обратилась в ортодонтический центр, обеспокоенная подвижностью временного зуба, выступом и отклонением нижней средней линии после предыдущего ортодонтического лечения.

Был проведен тщательный диагноз проблемы с костями и зубами в трех плоскостях пространства, а также оценка состояния пародонта и суставов, после чего были представлены различные планы лечения с их соответствующими преимуществами и недостатками. Поскольку сотрудничество с челюстно-лицевым хирургом было необходимо в одном из них, пациентка была направлена на консультацию к челюстно-лицевому хирургу, где ей рассказали о потенциальных преимуществах и побочных эффектах комбинированного лечения.

Анамнез:

• Имя: E.C.
• Возраст: 20 лет и 8 месяцев.
• Медицинская история: Без интереса.
• Причина обращения: Подвижность временного зуба, выступ и отклонение нижней средней линии.

Диагностика

1. Экстраоральный анализ:

Нижняя треть слегка меньше средней.

Адекватная экспозиция резцов в покое и улыбке.

Асимметричная улыбка из-за недостаточного подъема левой комиссуры.

Выпуклый профиль.

Нижняя ретроклусия.

Подбородок слегка ретрогнатный.

Ярко выраженный ментолабиальный угол.

2. Рентгенологический анализ:

2.1. Ортопантомография:

• Постоянное зубное ряд.
• Правый мыщелок меньшего размера, чем левый.
• Агенезия 45.
• Отсутствие: 18, 14, 24, 28, 35 и 48.

2.2. Латеральная телерентгенография черепа и цефалометрическая трассировка:

• Мезофациальный.
• Класс II по причине нижней челюсти.
• Резцы правильно расположены относительно своих костных основ.

3. Интраоральный анализ:

• Смещение нижней средней линии влево на 1,5 мм по причине нижнего зуба (асимметричная нижняя дуга в результате предыдущего ортодонтического лечения, которое включало асимметричные экстракции зубов в нижней дуге, сохраняя 85 несмотря на агенезию).
• Перекрестный прикус 46-16 и 17 по причине нижнего зуба (избыточная коронно-вестибулярная торсия 46 и расположение вне линии дуги).
• Выступ: 5 мм.
• Правая сторона: полный класс II моляров и класс I клыков.
• Левая сторона: класс II моляров и полный класс II клыков.
• Перекрытие: 4,5 мм.
• Наличие зубного камня на язычной стороне переднего нижнего сектора.

Начальное исследование

План лечения

Первый шаг перед началом планирования лечения заключается в определении целей лечения для каждого конкретного случая, сосредоточенных на каждой из областей, которые потенциально могут быть затронуты предложенным лечением. Эти цели также служат ориентиром как для пациента, так и для различных специалистов, а также являются критически важным элементом для оценки результатов, полученных по окончании лечения. Эти цели следующие:

1. Лицевая эстетика.
2. Зубная эстетика.
3. Функциональная окклюзия.
4. Периодонтальное здоровье.
5. Стабильность.

Удовлетворение причины обращения пациента. На основе этого были оценены 2 варианта лечения:

Вариант A: Лечение только с помощью ортодонтии

• Тартректомия.
• Повторное открытие пространства между нижним левым клыком и нижним левым первым премоляром с целью коррекции выступа, левой II класса клыка, достижения симметрии в нижней дуге и центрирования средних линий зубов.
• Удаление нижнего правого временного второго моляра и закрытие пространства до получения размера, идентичного размеру на противоположной стороне.
• Коррекция правой задней перекрестной прикуса, улучшение торка 46 и возвращение его на место в зубной дуге.
• В конечном итоге, будет необходимо реабилитировать пространства третьего и четвертого квадрантов.
• С учетом возможного влияния на ранее упомянутые цели лечения, был оценен потенциальный вредный эффект на периодонтальное здоровье в связи с необходимостью чрезмерного выдвижения нижних резцов и возможностью их чрезмерного давления на вестибулярную кортикальную пластинку, а также в отношении лицевой эстетики из-за усиления ментолабиального угла. Кроме того, был учтен низкий уровень предсказуемости в отношении выполнения целей на окклюзионном уровне, а также увеличение риска рецидива из-за неизбежной чрезмерной вестибуляризации переднего нижнего сектора.

Вариант B: Комбинированное лечение ортодонтией и ортогнатической хирургией

• Тартректомия.
• Удаление второго нижнего временного моляра справа с целью получения симметрии в нижней дуге, центрируя среднюю линию нижних зубов с верхними и компенсируя скелетный класс II.
• Коррекция правой задней перекрестной прикуса, улучшение торка 46 и его возвращение на место в зубной дуге.
• Удаление 38.
• Затем будет проведена ортогнатическая хирургия по продвижению нижней челюсти для гармонизации эстетики лица пациентки и достижения адекватной степени выступа и перекрытия, а также класса I по клыкам и полного двустороннего класса II по молярам.
• В конечном итоге будет проведена фаза закрепления и завершения до достижения всех целей лечения на уровне окклюзии.
• С этим вариантом будут достигнуты все цели лечения.

Пациентка предпочла выбрать вариант B, что было обусловлено в первую очередь большим уровнем соблюдения поставленных целей лечения.

Предоперационное исследование

Хирургия

Под общим наркозом была проведена назотрахеальная интубация. Выполнили сагиттальную остеотомию нижней челюсти по методу Обвегессера-Далпона-Эпкера, которая была проведена до дистальной части 2-го премоляра для получения хорошей контактной поверхности.

Дистальный фрагмент был широко освобожден для достижения продвижения без напряжения. Установили шину, где мы запланировали фиксировать остеотомию.

Переломы были зафиксированы минипластинами 2 мм и двукортекальными винтами класса II после проверки пассивной адаптации шины.

Пациентка была экстубирована в операционной и выписана через 24 часа.

Финальное исследование

Обсуждение

Класс II является наиболее распространенной малоклюзией в ортодонтии и также чаще всего лечится хирургами-стоматологами. Оценивается, что 5% кавказцев подвержены необходимости в продвижении нижней челюсти. Обычно класс II не является чисто сагиттальной проблемой, а ассоциируется с вертикальной проблемой, наиболее частой из которых является избыточная вертикаль верхней челюсти с или без открытого прикуса. Продвижение нижней челюсти осуществляется с использованием сагиттальной остеотомии ветви. В случаях монолатеральной хирургии нижней челюсти размер выступа определяет величину продвижения нижней челюсти, и поэтому критически важно, чтобы ортодонт создал необходимый выступ, устраняя при этом дентально-альвеолярные компенсации. В тех случаях, когда это необходимо, используется ментопластика для достижения соответствующего эстетического результата. Продвижения нижней челюсти предсказуемы с небольшим процентом рецидива, если они выполняются успешно.

Сравнение предоперационного состояния/финального состояния

Хавьер Прието Серрано, César Колменеро Руис, Фе Серрано Мадригаль, Тереса Мартинес Итурриага

Библиография

1. Epker BN. Модификации в сагиттальной остеотомии нижней челюсти J. Oral Surg. 1977 35-157-159.
2. Obwegsseer H. Вмешательства на верхней челюсти для коррекции прогнезии. Zahnheilk 1965; 75: 356.