Ortodontia e cirurgia ortognática mandibular

Caso clínico

A paciente de 20 anos de idade, procurou o centro de ortodontia preocupada pela mobilidade de um dente temporário, o ressalto e a desvio da linha média inferior, após um tratamento prévio de ortodontia.

Procedeu-se a realizar um diagnóstico exaustivo do problema ósseo e dentário nos três planos do espaço, assim como da saúde periodontal e articular, após o qual foram informados os diferentes planos de tratamento com suas respectivas vantagens e desvantagens. Como se tornou imprescindível a colaboração do cirurgião maxilofacial em um deles, a paciente foi encaminhada para a consulta de cirurgia maxilofacial onde foi informada sobre os potenciais benefícios e efeitos colaterais do tratamento combinado.

Anamnese:

• Nome: E.C.
• Idade: 20 anos e 8 meses.
• História médica: Sem interesse.
• Motivo da consulta: Mobilidade de um dente temporário, ressalto e desvio da linha média inferior.

Diagnóstico

1. Análise extraoral:

Terço inferior ligeiramente menor que o terço médio.

Exposição adequada dos incisivos em repouso e sorriso.

Sorriso assimétrico devido à elevação insuficiente da comissura esquerda.

Perfil convexo.

Retrocleia inferior.

Queixo ligeiramente retrognático.

Ângulo mentolabial marcado.

2. Análise radiográfica:

2.1. Ortopantomografia:

• Dentição permanente.
• Côndilo direito de menor tamanho que o esquerdo.
• Agenesia do 45.
• Ausência de: 18, 14, 24, 28, 35 e 48.

2.2. Telerradiografia lateral de crânio e traçado cefalométrico:

• Mesofacial.
• Classe II óssea de causa mandibular.
• Incisivos corretamente localizados em relação às suas bases ósseas.

3. Análise intraoral:

• Desvio da linha média inferior para a esquerda de 1,5 mm de causa dentária inferior (arcada inferior assimétrica como consequência de um tratamento prévio de ortodontia que envolveu extrações dentárias assimétricas na arcada inferior, mantendo o 85 apesar da agenesia).
• Mordida cruzada de 46-16 e 17 de causa dentária inferior (excesso de torção corono-vestibular do 46 e localização fora da linha de arcada).
• Ressalte: 5 mm.
• Lado direito: Classe II molar completa e classe I canina.
• Lado esquerdo: Classe II molar e classe II canina completa.
• Sobremordida: 4,5 mm.
• Presença de cálculo na lingual do setor anterior inferior.

Estudo inicial

Plano de tratamento

O primeiro passo antes de começar o planejamento do tratamento consiste em determinar os objetivos de tratamento para cada caso em particular e focados em cada uma das áreas que potencialmente serão afetadas pelo tratamento proposto. Por sua vez, esses objetivos constituem um marco de referência tanto para o paciente quanto entre os diferentes profissionais, assim como um elemento crítico para a avaliação dos resultados obtidos ao final do tratamento. Esses objetivos são:

1. Estética facial.
2. Estética dental.
3. Oclusão funcional.
4. Saúde periodontal.
5. Estabilidade.

Satisfação do motivo da consulta do paciente. Com base nisso, foram avaliadas 2 opções de tratamento:

Opção A: Tratamento apenas com ortodontia

• Tartrectomia.
• Reabertura do espaço entre o canino inferior esquerdo e o primeiro pré-molar inferior esquerdo, com o objetivo de corrigir o ressalto, a classe II canina esquerda, obter simetria na arcada inferior e centralizar as linhas médias dentárias.
• Extração do segundo molar temporário inferior direito e fechamento do espaço até a obtenção de um tamanho idêntico ao gerado no lado contralateral.
• Correção da mordida cruzada posterior direita, melhorando o torque do 46 e levando-o ao seu lugar na arcada dentária.
• Em última instância, seria necessário reabilitar os espaços do terceiro e quarto quadrante.
• Para efeitos do possível impacto em relação aos objetivos de tratamento mencionados anteriormente, foi avaliado o potencial efeito deletério sobre a saúde periodontal diante da necessidade de protruir em excesso os incisivos inferiores e a eventualidade de forçá-los demais em relação à cortical vestibular, assim como em relação à estética facial ao acentuar o ângulo mentolabial. Além disso, foi levado em conta o baixo nível de previsibilidade quanto ao cumprimento dos objetivos a nível oclusal, assim como um aumento do risco de recidiva diante da inevitável vestibulização excessiva do setor antero-inferior.

Opção B: Tratamento combinado de ortodontia e cirurgia ortognática

• Tartrectomia.
• Extração do segundo molar temporário inferior direito com o objetivo de obter simetria na arcada inferior, centralizando a linha média dentária inferior com a dentária superior e descompensando a classe II esquelética.
• Correção da mordida cruzada posterior direita, melhorando o torque do 46 e levando-o ao seu lugar na arcada dentária.
• Extração do 38.
• Posteriormente, seria realizada cirurgia ortognática de avanço mandibular a fim de harmonizar a estética facial da paciente e obter um adequado grau de ressalto e sobremordida, assim como classe I canina e classe II molar completa bilateral.
• Em última instância, passaria para a fase de assentamento e finalização até cumprir com todos os objetivos de tratamento a nível oclusal.
• Com esta opção, seriam cumpridos todos os objetivos de tratamento.

A paciente preferiu optar pela opção B, motivada fundamentalmente pelo maior grau de cumprimento em relação aos objetivos de tratamento propostos.

Estudo pré-operatório

Cirurgia

Sob anestesia geral, foi realizada uma intubação nasotraqueal. Foi realizada uma osteotomia sagital mandibular Obwegesser-Dalpont-Epker, que para obter uma boa superfície de contato, foi levada até distal do 2º pré-molar.

O fragmento distal foi liberado extensivamente para conseguir um avanço sem tensões. Foi colocada uma férula onde havíamos programado que se fixasse a osteotomia.

As fraturas foram fixadas com miniplacas de 2mm e parafusos bicorticais classe II após verificar a adaptação passiva da férula.

A paciente foi extubada no centro cirúrgico e recebeu alta após 24 horas.

Estudo final

Discussão

A classe II é a má oclusão mais frequente em ortodontia e também a que é tratada em maior percentual de casos pelos cirurgiões maxilofaciais. Estima-se que 5% dos caucasianos são suscetíveis a um avanço mandibular. Habitualmente, a classe II não é um problema sagital puro, mas sim associada a um problema vertical, sendo o mais frequente o excesso vertical maxilar com ou sem mordida aberta. O avanço mandibular é realizado utilizando a osteotomia sagital de ramo. Nos casos de cirurgia monomaxilar mandibular, o tamanho do ressalte determina a magnitude do avanço da mandíbula e por isso é crítico que o ortodontista crie o ressalte necessário eliminando as compensações dentoalveolares ao mesmo tempo. Nas ocasiões em que for necessário, utiliza-se uma mentoplastia para conseguir o resultado estético adequado. Os avanços mandibulares são previsíveis com um pequeno percentual de recidiva se forem executados satisfatoriamente.

Comparação pré-cirúrgica/situação final

Javier Prieto Serrano, César Colmenero Ruiz, Fe Serrano Madrigal, Teresa Martínez Iturriaga

Bibliografia

1. Epker BN. Modificações na osteotomia sagital da mandíbula J. Oral Surg. 1977 35-157-159.
2. Obwegsseer H. Intervenções no maxilar superior para a correção do prognatismo. Zahnheilk 1965; 75: 356.