Горизонтальная регенерация кости в фронтомаксиллярной области с рассасывающейся мембраной: пародонтальный, протезный и хирургический подходы

Резюме

Направленная регенерация кости в настоящее время считается важной терапией в имплантологии для содействия регенерации кости в костных дефектах челюсти; цель состоит в том, чтобы создать подходящее основание для размещения имплантатов. Горизонтальная направленная регенерация кости основана на использовании рассасывающихся мембран в сочетании с биоматериалами для заполнения, такими как аутологичная, гомологичная или гетерологичная кость, а также аллопластические материалы с функциями механической барьеры, направленные на исключение эпителиальных и соединительных клеток из зоны восстановления и содействие колонизации остеопрогениторными клетками.

Комбинированное лечение хирургическими периодонтальными техниками с имплантационными техниками, такими как трансплантаты или определенные лоскуты, определяет успех имплантационных реабилитаций.

Введение

После удаления зуба происходят несколько физиологических явлений, которые влияют на альвеолярную кость, окружающую зону удаления. Часто после удаления наблюдается недостаточная доступность кости, что может затруднить установку зубных имплантатов. Ключевым требованием для эстетически предсказуемых результатов со временем является адекватный трехмерный объем кости, включая стенку кости вестибулярной области достаточной толщины и высоты. Гистологические исследования на людях и животных показывают наличие трех фаз в ремоделировании кости: воспалительная фаза, пролиферативная фаза и фаза ремоделирования кости, в которых происходит образование сгустка, созревание губчатой и ламеллярной кости и полное ремоделирование, которое может длиться до 6 месяцев. Поэтому крайне важно понять изменение альвеолы для успеха имплантационной интервенции и сроки лечения. Так и др. рассмотрели изменения в альвеолярном гребне у людей до 12 месяцев после удаления зуба. Этот систематический обзор показал, что горизонтальное уменьшение (3,79 мм) было больше, чем вертикальное уменьшение (1,24 мм в вестибулярной области, 0,84 мм в мезиальной и 0,8 мм в дистальных участках) через 6 месяцев. Процент горизонтальной резорбции кости составил от 29 % до 63 %, а вертикальной - от 11 % до 22 % через 6 месяцев. Эти исследования продемонстрировали быстрые уменьшения объема в первые 3-6 месяцев, за которыми следовала постепенная резорбция кости.

Когда мы находимся в ситуации костного дефицита для установки имплантатов, направленная костная регенерация (НКР) является лучшим документированным методом для увеличения костной ткани в локализованных альвеолярных дефектах.

Основная идея направленной костной регенерации заключается в использовании мембран для изоляции от эпителиальных клеток, которые имеют высокий обмен, и содействии с помощью биоматериалов миграции желаемых клеток (в частности, остеобластов) в пространство раны. Использование аутологичной кости считается золотым стандартом для реконструкции твердых тканей. Комбинация в равных частях аутологичной кости и ксенографта показала лучшие результаты в терминах горизонтального увеличения и долгосрочной стабильности.

Для проведения реабилитации имплантатов в соответствии с трехмерными параметрами кости существуют различные подходы, хотя их можно в общих чертах резюмировать как проведение регенерации до (6-12 месяцев) операции по установке имплантатов или во время установки имплантатов (в тот же акт). В этом клиническом случае показана техника направленной костной регенерации в горизонтальном направлении, основанная на использовании частиц кости и рассасывающейся коллагеновой мембраны.

Презентация клинического случая

Представлен случай женщины 73 лет, классифицированной как ASA I по индексу предоперационного риска Американской ассоциации анестезиологов (ASA), которая имела гнойные выделения и увеличенный зондирование в зубах 11 и 21. Она обратилась на консультацию, потому что ощущала боль в указанных зубах и подвижность.

Пациентка не курила и демонстрировала гигиену полости рта с индексом налета менее 25 % и индексом кровоточивости менее 10 % 13. Ей было предложено подписать информированное согласие.

Диагноз и план лечения

При внутриполостном обследовании было обнаружено наличие пурпурного края десны и глубина зондирования составила 6 мм в области зуба 11 и 5 мм в 21. Ей была проведена компьютерная томография конусного пучка (CBCT) для изучения костного дефекта. На ней была четко видна выраженная наличие латеральной периодонтальной кисты между 11 и 21.

Целью плана лечения было восстановление функции и эстетики зубов 11 и 21, а также восстановление гармонии десны путем закрытия диастемы с помощью протеза. Планирование включало диагностическое восковое моделирование, исследование с CBCT и горизонтальную регенерацию кости дефекта. Особое внимание было уделено типу лоскута, который будет выполнен, типу мембраны, которая будет использована, и выполнению последовательных десневых трансплантатов.

Было проведено лечение профилактики с использованием ультразвука за несколько недель до лечения.

Развитие вмешательства

Пациентка была лечена с использованием техники горизонтальной направленной регенерации кости с применением мембраны OsteoBiol® Derma размером 20 × 30 мм (Tecnoss) и частиц кости, состоящих в равных долях из аутологичной кости, полученной из ветви нижней челюсти, и ксенографта из бычьей губчатой кости (Cerabone®, Botiss).

После применения инфильтрационной анестезии с артикаином в области преддверия, были проведены экстракции. Они начались с осторожных инцизий интраальвеолярным микробистурием, затем была выполнена интерпроксимальная люксация, и, наконец, с максимальной осторожностью зубы были удалены с помощью щипцов для резцов.

Был выполнен трапециевидный или тип Ньюмана лоскут с вертикальными инцизиями дистально от канинов 13 и 23, затрагивая область папиллы в форме хоккейной клюшки. Лоскут был отсечен, и грануляционная ткань была удалена.

Затем началось получение аутологичной кости из ветви с помощью одноразового костного скребка, и полученная ткань была смешана в 50 % с частицами ксенографта размером 0,5-1,0 мм (Cerabone®, Botiss).

Мембрана была зафиксирована в вестибулярной области с помощью двух апикальных кнопок на концах, и биоматериал был упакован, чтобы способствовать закрытию инъектированного содержимого одним движением one piece и двумя небными кнопками (или 27.5). Затем лоскут был освобожден, чтобы обеспечить ему пассивность с помощью одного разреза в периосте.

Была наложена шов 5-0 из полиамида без какого-либо натяжения, и через две недели было зафиксировано полное заживление по первому намерению. Были наложены внутренние швы-расслабители для уменьшения натяжения лоскута 14 перед наложением горизонтальных матрасных швов и простых швов, которые закрыли рану.

Предварительные и последующие рентгеновские снимки подтвердили стабильность и однородность трансплантата.

В качестве послеоперационных мер пациентке были прописаны антибиотик (амоксициллин 750 мг с 125 мг клавулановой кислоты), обезболивающее (ибупрофен 600 мг) и хлоргексидин 0,12 % на протяжении 14 дней. Ей было указано не тянуть за губу и не чистить эту область. Пациентка пришла на осмотр через неделю; через 15 дней шов был снят.

Через 8 месяцев после направленной регенерации кости аксиальные срезы КТ показывали уже хорошее образование кости. С другой стороны, наблюдалась здоровая мягкая ткань, но с низкой кератинизацией и малой глубиной преддверия.

В этот момент была проведена установка двух имплантатов размером 3,6 мм × 12 мм (Vega®+, Klockner) в соответствии со стандартными рекомендациями для двухфазных имплантатов.

Через 3 месяца была проверена интеграция, и была проведена вторая фаза с использованием свободного трансплантата десны для увеличения толщины мягкой ткани и глубины преддверия.

После этого пациентка была направлена в отделение протезирования для начала реабилитации после 3-недельного периода заживления.

Был выполнен цифровой регистрация состояния пациентки с помощью интраорального сканера Medit i500 (Medit), следуя процедуре, рекомендованной производителем. Были отсканированы челюсти, а затем проведена цифровая регистрация окклюзии.

В заключение, было выполнено сканирование имплантатов с scanbodies из обработанного металла 15 и оригинальных (Archimedes®). После проверки пассивности конструкции на имплантатах, как с помощью рентгенографии, так и с помощью теста на закручивание (тест Шеффилда) 16, лаборатории было поручено завершить протезирование с помощью покрытия из дисиликата лития, с акцентом на профили экстренной реабилитации 17,18. Дело было завершено установкой протеза с оригинальными протезными винтами Vega®+ диаметром 3,6 мм (Klockner) с моментом затяжки 30 Ncm с помощью контролируемого динамометрического ключа (или 27.15). Была выполнена перiapical рентгенография для проверки правильного позиционирования и, следовательно, пассивности реставрации. Перед выпиской пациентки была проверена окклюзия в максимальной интеркуспидации и во время протрузивных движений с использованием артикуляционной бумаги толщиной 40 µm.

Обсуждение

Результаты данного клинического случая соответствуют тем, которые представлены в литературе, где описывается использование рассасывающихся мембран как успешного терапевтического подхода в процедурах горизонтальной регенерации.

Ксенографты животного происхождения характеризуются остеокондуктивными свойствами, не вызывая неблагоприятных реакций на рецепторной площадке и обладая высокой степенью успеха. Исследования с блоковыми интраоральными графтами сообщили о высокой выживаемости имплантатов; однако они связаны с различной заболеваемостью в зависимости от места донорства. Интраоральные блоковые костные графты ветви предлагают множество преимуществ, сохраняя плотность кости и имея минимальную резорбцию. Тем не менее, их использование может быть ограничено, если толщина ветви составляет менее 1 см, или когда у пациента есть ограничения по открытию рта или какое-либо височно-нижнечелюстное расстройство, кроме того, они противопоказаны для больших костных дефектов, как в нашем случае.

Гидированная регенерация костной ткани для горизонтального увеличения была задокументирована с высокими процентами успеха и низкими осложнениями, когда используется аутологичная кость и барьерные мембраны.

В систематическом обзоре, проведенном Кухлером У и др. в 2014 году, было сделано заключение, что при проведении горизонтальных увеличений края в передней зоне с одновременной или отсроченной установкой имплантатов был достигнут полный успех выживаемости при наблюдении в течение 4 лет. Успех установки имплантата напрямую зависит от адекватного объема костной ткани. Увеличение альвеолярного края традиционно выполняется с использованием аутогенного костного трансплантата; однако это вызывает значительную заболеваемость у пациента, так как необходимо обращаться к другим анатомическим зонам для получения кости.

Заключения

С учетом ограничений, присущих клиническому случаю, мы показали, что с использованием резорбируемых барьеров была успешно достигнута гидированная регенерация костной ткани, что позволило установить имплантаты в обработанной зоне, и реабилитация оказалась благоприятной. Кроме того, было проведено увеличение кератинизации ткани с помощью свободного трансплантата, что, как подчеркивается в литературе, способствует лучшему контролю за налетом и большей выживаемости имплантатов.

Г. Перроне, Х. Медина Моя

Библиография

1. Sculean A, Stavropoulos A, Bosshardt DD. Самовосстанавливающая способность внутриполостных костных дефектов. J Clin Periodontol. 2019;23:34-36.
2. Buser D, Martin W, Belser UC. Оптимизация эстетики для имплантантных реставраций в передней челюсти: анатомические и хирургические соображения. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:43-61. PMID: 15635945.
3. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Влияние 3-D отношения кости к имплантату на эстетику. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Apr;25(2):113-119.
4. Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Моделирование и ремоделирование человеческих лунок после экстракции. J Clin Periodontol. 2008 Jul;35(7):630-9. Epub 2008 May 21. PMID: 18498382.
5. Barone A, Aldini NN, Fini M, Giardino R, Calvo Guirado JL, Covani U. Ксеногенный графт против экстракции для сохранения гребня после удаления зуба: клиническое и гистоморфометрическое исследование. J Periodontol. 2008 Aug;79(8):1370-7. PMID: 18672985.
6. Araújo MG, Lindhe J. Изменения гребня после удаления зуба с и без поднятия лоскута: экспериментальное исследование на собаках. Clin Oral Implants Res. 2009 Jun;20(6):545-9. PMID: 19515033.
7. Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J. Динамика формирования костной ткани в местах удаления зубов. Экспериментальное исследование на собаках. J Clin Periodontol. 2003 Sep;30(9):809-818.
8. Tan WL, Wong TL, Wong MC, Lang NP. Систематический обзор изменений размеров альвеолярной твердой и мягкой ткани после экстракции у людей. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:1-21.
9. Sanz-Sánchez I, Ortiz-Vigón A, Sanz-Martín I, Figue- ro E, Sanz M. Эффективность бокового увеличения кости на размер альвеолярного гребня: систематический обзор и мета-анализ. J Dent Res. 2015 Sep;94(9 Suppl):128S-142S.
10. Hämmerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Увеличение гребня с применением биорезорбируемых мембран и депротенизированного бычьего костного минерала: отчет о двенадцати последовательных случаях. Clin Oral Impl Res. 2008;19:19-25.
11. Cordaro L, Amadé DS, Cordaro M. Клинические результаты увеличения альвеолярного гребня с помощью блоков костной трансплантации нижней челюсти у частично беззубых пациентов перед установкой имплантатов. Clin Oral Implants Res. 2002 Feb;13(1):103-11.
12. Esposito M, Grusovin M, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington H, Coulthard P. Интервенции для замены отсутствующих зубов: горизонтальные и вертикальные техники увеличения кости для лечения зубных имплантатов. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD003607.
13. Mayhew D, Mendonca V, Murthy BVS. Обзор физического статуса ASA - исторические перспективы и современные разработки. Anaesthesia. 2019 Mar;74(3):373-379. Epub 2019 Jan 15. PMID: 30648259.
14. De Stavola L, TunKel J. Роль, которую играет подвешенный внешний-внутренний шов в снижении натяжения краевого лоскута после костной реконструкции: клиническое проспективное когортное исследование в верхней челюсти. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Jul-Aug;29(4):921-6. PMID: 25032773.
15. Revilla-León M, Fogarty R, Barrington JJ, Zandinejad A, Özcan M. Влияние дизайна сканирующего тела и цифровых аналогов имплантатов на позицию реплики имплантата в аддитивно изготовленных оттисках. J Prosthet Dent. 2020;124(2):202-210.
16. Figueras-Alvarez O, Cantó-Navés O, Real-Voltas F, Roig M. Протокол для клинической оценки пассивной подгонки для многократных протезов на имплантатах: стоматологическая техника. J Prosthet Dent. 2020 Nov 2;S0022-3913(20)30488-1.
17. Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold A, Lee E. Соображения по контуру абатмента имплантата и коронки: критический контур и субкритический контур. Int J Periodont Restorative Dent. 2010;30(4):335-343.
18. Hentenaar D, De Waal Y, Van WinKelhoff AJ, Raghoebar G, Meijer H. Влияние контуров шейки коронки на потерю краевой кости вокруг имплантатов с переключением платформы. Clin Oral Implants Res. 2019;30.S19 (2019): 359. Web.
19. Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, Hirt HP, Belser UC. Долговременная стабильность остеоинтегрированных имплантатов в увеличенной кости: 5-летнее проспективное исследование у частично беззубых пациентов. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002;22:109-117.
20. Oryan A, Alidadi S, Moshiri A, Maffulli N. Костная регенеративная медицина: классические варианты, новые стратегии и будущие направления. J Orthop Surg Res. 2014;9(1):18. Опубликовано 2014 Mar 17.
21. Aghaloo T, Moy P. Какие техники увеличения твердой ткани являются наиболее успешными для обеспечения костной поддержки при установке имплантатов? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:49-70.
22. Jensen J, Sindet-Pedersen S. Автогенные костные графты нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты для реконструкции сильно атрофированной верхней челюсти: предварительный отчет. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:1277-1287.
23. Misch C. Сравнение внутриполостных донорских участков для наложения графтов перед установкой имплантатов. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(6):767-776.
24. Buser D, Bragger U, Lang N, Nyman S. Регенерация и увеличение челюстной кости с использованием направленной регенерации тканей. Clin Oral Implants Res. 1990; 1(1):22-32.
25. Jovanovic S, SpieKermann H, Richter E. Регенерация кости вокруг титановый зубных имплантатов в дефектных участках: клиническое исследование. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992;7(2):233-245.
26. Kuchler U, Von Arx T. Горизонтальное увеличение гребня в сочетании с или перед установкой имплантатов в передней челюсти: систематический обзор. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29:14-24.
27. Chiapasco M, Abati S, Vogel G. Клинический результат использования автогенных костных блоков или направленной регенерации кости с мембранами e-PTFE для реконструкции узких беззубых гребней. Clin Oral Implants Res. 1999;10:278-288