Протезно-ориентированное размещение импланта: индивидуализированные техники регенерации костной ткани с использованием кастомизированных титановый решеток Yxoss CBR

Установка зубного имплантата является эффективным методом замены утраченных зубов, с высокими показателями выживаемости имплантатов в долгосрочной перспективе.

Фундаментальным фактором для успеха имплантологии является наличие достаточной костной структуры. Для успешной установки зубных имплантатов кость должна быть достаточной как количественно (по высоте и/или ширине), так и качественно (широкая васкуляризация).

Недостаток адекватного объема кости является распространенной преградой для установки зубных имплантатов и также причиной неудачи имплантации, как на этапе заживления/остеоинтеграции, так и на этапе восстановления.

Таким образом, адекватный объем кости представляет собой важное условие для предсказуемого долгосрочного прогноза в имплантологии и для функционально и эстетически правильной реабилитации. Остаточный объем кости часто оказывается недостаточным для установки зубных имплантатов в соответствии с критериями протезной имплантологии, как указано в последних рекомендациях. Поэтому восстановление адекватного объема кости и правильный контур альвеолярного гребня должны учитываться в любом плане лечения, чтобы обеспечить установку имплантата, ориентированную на протезирование.

Барьерные мембраны используются в стоматологической имплантологии с конца 1980-х годов в процедуре направленной регенерации костной ткани (GBR). Целью этой барьеры является предотвращение внутреннего роста клеток неостеогенного соединительной ткани в костном дефекте и создание пространства, в котором может организоваться кровяной сгусток с последующим образованием новой кости. Идеальные характеристики мембраны включают: биосовместимость, легкость манипуляции, интеграцию с окружающими тканями, поддержание пространства и стабилизацию раны.

Управление мягкими тканями является одним из ключевых моментов GBR. Закрытие раны первичным натяжением обязательно при выполнении любой процедуры увеличения кости. В противном случае произойдет ранняя декомпенсация раны.

Направленная регенерация кости может быть выполнена двумя способами:

1. Двухэтапная процедура: сначала выполняется GBR, а через 4-9 месяцев имплантат может быть установлен в правильное 3D положение в заживающей кости;
2. Одноэтапная процедура: имплантат устанавливается одновременно с регенерацией кости; эта процедура осуществима, когда имплантат может быть установлен в правильное 3D положение с достаточной первичной стабильностью и с закрытием раны первичным натяжением без напряжения.

Использование титановых сеток вguided bone regeneration является распространенной процедурой для увеличения горизонтального и вертикального гребня. Клинический и гистологический анализ показал увеличение гребня и образование новой кости после применения титановой сетки вместе с депротеинизированным костным минералом (DBBM) и аутологичной костью. Возможно добиться большего вертикального увеличения гребня, используя титановую сетку. Основным недостатком традиционных титановый сеток является ручная 3-D резка во время операции, что требует много времени для достижения желаемой окончательной формы.

Сегодня технология CAD/CAM может быть использована для преодоления этих недостатков. Используя компьютерную томографию (КТ) отдельного пациента или конусно-лучевую компьютерную томографию (CBCT), объем увеличения, необходимый для дефектов, может быть оценен до операции, что позволяет создать дефектно-специфическую сетку. Индивидуально изготовленные титановый сетки Yxoss CBR создаются с использованием данных DICOM пациента, чтобы избежать адаптации традиционных титановый сеток во время операции. Применение индивидуально изготовленной сетки сокращает время операции и может снизить общие затраты на лечение. Наиболее распространенной осложнением титановый сеток является деисценция лоскута. Сагеб и др. опубликовали исследование об использовании индивидуально изготовленных титановый сеток Yxoss CBR для увеличения альвеолярного гребня и продемонстрировали, что нет негативного влияния возможных деисценций на результат лечения.

Seiler и др. сообщили о лечении 115 дефектов альвеолярного гребня, восстановленных с помощью сеток Yxoss CBR в сочетании с частицами аутологичной кости и DBBM, с или без покрытия мембраной из натурального коллагена. Исследование показало заживление без осложнений в 82 дефектах. Инфекция хирургической области была задокументирована в 11 случаях, из которых 10 были решены с помощью медикаментов. Деисценция была зарегистрирована в 26 дефектах (уровень экспозиции 22,6%). Преждевременное удаление открытых сеток не потребовалось. Все случаи показали достаточную регенерацию кости для установки имплантата с предварительным 3-D планированием. Объем трансплантата в дефектах с деисценцией не отличался от объема в участках без деисценции. Статистический анализ не выявил никакой корреляции между деисценцией и демографическими или хирургическими параметрами, но была замечена тенденция к более высокой распространенности деисценции с увеличением мезио-дистальной ширины дефекта. Они пришли к выводу, что комбинация индивидуально изготовленной титановый сетки Yxoss CBR с направленной регенерацией кости является надежной техникой трансплантации с низкой чувствительностью к деисценции.

Недавно исследование Чиапаско и др. подтвердило результаты по уровню экспозиции. Из 53 участков, обработанных индивидуальными титановыми сетками Yxoss CBR и смесью аутологичной кости и DBBM, 11 показали экспозицию сеток (уровень экспозиции 20,75%): в 8 из них интеграция трансплантата прошла без проблем, в то время как в 3 произошла частичная потеря кости. На участках, где произошла частичная потеря кости, тем не менее, удалось выполнить запланированные протезные реставрации. Работа также продемонстрировала высокий прирост кости (средний вертикальный и горизонтальный прирост кости составил соответственно 4,78±1,88 мм и 6,35±2,10 мм) и 100% выживаемость имплантатов. Деллавиа и др. провели гистологический анализ регенерированной кости с использованием сеток Yxoss CBR в сочетании со смесью аутологичной кости и DBBM через 9 месяцев после заживления. На всех участках ткань нового формирования оказалась высокоминерализованной, хорошо организованной и состоящей на 35,88% из новой ламеллярной кости, на 16,42% из кости с переплетенными волокнами, на 10,88% из остеоидной матрицы, на 14,10% из остатков трансплантата и на 22,72% из костномозговых пространств. Сосуды составляли 4% ткани. Эти данные показали, что регенерация с использованием сеток Yxoss CBR в сочетании с аутологичной костью и DBBM позволяет достичь адекватной васкуляризации и жизнеспособности регенерированной кости.

Кроме того, даже в случае GBR для лечения обширных дефектов с использованием сетки Yxoss CBR в сочетании с миксом аутологичной кости и DBBM, в пользу последней, качество новообразованной кости оказывается оптимальным.

В клиническом отчете Гароккио, опубликованном в Implants, результат гистологического исследования, проведенного через девять месяцев после вмешательства с использованием индивидуальных титановый сеток Yxoss CBR, показал, что кость имеет нормальную морфологию, характеризующуюся новообразованными костными трабекулами, которые ограничивают обширные костномозговые пространства, богатые сосудами. Остеокластические клетки не были идентифицированы, что свидетельствует о минимальном ремоделировании и о том, что кость находится на продвинутой стадии организации и созревания.

Клинический случай

Пациентка обращается к нам с жалобами на эстетический дискомфорт и частые абсцессные эпизоды. В зоне 1.1 мы обнаруживаем наличие имплантата, поддерживающего реставрацию, и решение проблемы на уровне вестибулярной маргинальной десны. При рентгенографическом обследовании выявлена значительная потеря костной ткани, связанная также с неправильным положением имплантата. Чрезмерная глубина установки имплантата и неправильное управление трансмукозным путем привели к эстетическому и функциональному ущербу (Рис. 1-3).

Предполагаемый план лечения требует удаления имплантата и управления остаточным дефектом с помощью техники GBR. Независимо от выбранной техники, для правильного управления регенеративными процедурами нам необходимо качество и количество мягких тканей, достаточных для поддержки покрытия дефекта. При анализе обрабатываемого участка мы отмечаем полное отсутствие прикрепленной десны, и поэтому планируем увеличение ткани с помощью свободного десневого трансплантата (Рис. 4, 5). Для созревания мягких тканей мы ждали три месяца перед тем, как приступить к удалению имплантата (Рис. 6). В таких случаях удаление имплантата осложнено и связано с дополнительной потерей костной ткани. После удаления имплантата мы можем лучше оценить неправильное лечение имплантата (Рис. 7-9). Мы ждем около трех месяцев, и в это время начинаем проектировать регенеративную технику. Мы делаем это, анализируя CBCT и программное обеспечение для направленной хирургии, которое позволяет нам понять объем необходимой костной регенерации. На протяжении длительного времени, чтобы сделать регенеративную технику упрощенной и предсказуемой, мы используем титановую сетку, которая производится на основе конусно-лучевых изображений, восковок и указаний, предоставленных нами производителю.

Проектирование костной реконструкции было выполнено с учетом протезирования, с размещением виртуального имплантата и последующей оценкой объема необходимой регенерации.

После получения всей необходимой информации о костных данных (конусно-лучевая томография) и планировании протезирования (STL воска, тканей и начальной ситуации) мы отправляем все в компанию (ReOss, Филдерштадт), которая, после проектирования, предоставляет нам дизайн решетки Yxoss CBR, который можно просмотреть в трехмерном формате и при необходимости изменить по усмотрению специалиста. После предложенных изменений выполняется окончательная валидация проекта для создания решетки (Рис. 10). С помощью индивидуализированной костной регенерации (CBR) цель цифровой протезно-ориентированной регенерации достигается.

Решетки производятся с помощью трехмерной печати, и их соответствие дефекту всегда очень точное, что позволяет сосредоточить внимание на других этапах хирургии.

Управление вмешательством становится очень простым, наше внимание должно быть направлено на правильный дизайн лоскута, потому что, имея в распоряжении решетку, специфичную для дефекта, мы не должны тратить время на вырезание мембран или классических титановый решеток. Первичный разрез лоскута отличается от того, который мы обычно выполняем для процедур GBR с мембранами. Первый разрез делается на гребне или, в некоторых случаях, даже более вестибулярно к дефекту. Таким образом, мы оставляем больше небного ткани, чтобы покрыть решетку, а вестибулярный лоскут пассивируется с помощью маневров по освобождению периоста и мышц.

После выполнения дебридмента дефекта (Рис. 11) мы сначала проверяем соответствие решетки, а затем заполняем ее смесью аутологичной кости, собранной с помощью Safe Scraper, и 50% депротеинизированного костного минерала крупного рогатого скота (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma AG). Затем решетка фиксируется мини-винтами (Рис. 12) и покрывается рассасывающейся коллагеновой мембраной (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma AG) для улучшения заживления тканей и предотвращения миграции мягкой ткани внутрь трансплантата (Рис. 13).

Лоскут, после освобождения от периоста и мышечных слоев, повторно позиционируется без натяжения. Швы выполняются горизонтальными матрасными швами, сочетая их с отдельными швами на поверхности лоскута, достигая закрытия раны первичным натяжением (Рис. 14).

Фундаментальным является контроль после операции (Рис. 15). Швы удаляются через 15 дней, а контроль через месяц показывает хорошее заживление тканей.

Перед тем как приступить к имплантации, мы изменяем цвет трансплантата с помощью простой хирургической техники (Рис. 16).

Чтобы сократить количество операций, мы планируем имплантацию, направляемую протезированием, с использованием компьютерной хирургии, которая будет проведена после удаления решетки. Изображения в программном обеспечении позволяют нам установить имплантат в регенерированную кость протезированным образом (Рис. 17, 18).

Удаление решетки, произошедшее через 6 месяцев, в таких случаях очень простое и осуществляется путем создания эффекта рычага в заранее подготовленных точках разреза решетки, которые отделяют вестибулярную часть от небной (Рис. 19). После удаления двух частей решетки мы проверяем объем и качество регенерации (Рис. 20), а затем продолжаем подготовку имплантационного ложа, используя хирургическую направляющую (Рис. 21, 22). В местах с высокой эстетической ценностью и с имплантом между двумя натуральными элементами глубина вживления импланта имеет решающее значение и, если она запланирована до операции, позволяет нам быть более предсказуемыми (Рис. 23).

Использование хирургической шаблона гарантирует правильную глубину вставки, и поэтому мы выбираем имплантат с эффективной морфологией спиралей (TLX Straumann). Вставив имплантат и проверив момент вставки, мы также устанавливаем немедленный реставрационный элемент, чтобы сразу же воздействовать на периимплантные ткани (Рис. 24-26).

Заключения

Направленная регенерация кости является устоявшейся и хорошо документированной процедурой для коррекции горизонтального и/или вертикального дефицита кости. Эта техника имеет очень высокий уровень успеха. Использование методов GBR с помощью индивидуально изготовленных титановый сеток Yxoss CBR зарекомендовало себя как эффективное хирургическое решение, особенно для вертикальных и комбинированных дефектов. Управление мягкими тканями для обеспечения достаточного покрытия остается одним из самых критических этапов этой техники. Однако экспозиция сетки не приводит к полной потере трансплантата. Представленный клинический случай показывает, что сетка Yxoss CBR может обеспечить отличную регенерацию кости, с преимуществом ускорения и оптимизации хирургической процедуры. Эти предпосылки позволяют провести имплантацию, ориентированную на протезирование, обеспечивая основы для функционально и эстетически адекватной имплантато-протезной реабилитации.

Санто Гароккьо, Филиппо Томарелли, Маурицио Де Франческо, Джузеппе Марано

Библиография:

1. Moraschini V., Poubel LA., Ferreira VF., Barboza ES.. Оценка выживаемости и успеха дентальных имплантатов, сообщенных в продольных исследованиях с периодом наблюдения не менее 10 лет: систематический обзор. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(3):377–88. PubMed PMID:25467739.
2. Al-Nawas B., Kammerer PW., Morbach T., Ladwein C., Wegener J., Wagner W.. Десятилетнее ретроспективное исследование TiOblast дентального имплантата. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(1):127–34. PubMed PMID: 20156231.
3. Schiegnitz E., Al-Nawas B., Tegner A., Sagheb K., Berres M., Kammerer PW., и др. Клинические и радиологические долгосрочные результаты системы имплантатов с конусообразной формой с особым акцентом на влияние процедур увеличения. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18(4):810–20. PubMed PMID: 25810365.
4. Jung RE., Fenner N, Hammerle CHF., Zitzmann NU.. Долгосрочные результаты имплантатов, установленных с направленной регенерацией кости (GBR) с использованием рассасывающихся и нерассасывающихся мембран через 12–14 лет. Clin. Oral Impl. Res. 24, 2013, 1065–1073.
5. Setiawan Budihardja A., Mücke T.. “Управление костью в дентальной имплантологии”.
6. Cucchi и др. Клинические и объемные результаты после вертикального увеличения гребня с использованием индивидуальных титановыми сетками, созданными с помощью компьютерного проектирования и производства (CAD/CAM): пилотное исследование. BMC Oral Health (2020) 20:219.
7. De Santis D., Cucchi A., Rigoni G., Longhi C.. Короткие имплантаты с окисленной поверхностью в задних участках атрофированных челюстей: результаты многоцентрового исследования через 3–5 лет. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(3):442–52.
8. Malchiodi L., Ghensi P., Cucchi A., Pieroni S., Bertossi D.. Условия вокруг синтерованных имплантатов с пористой поверхностью (SPS). Проспективное когортное исследование на 36 месяцев. Clin Oral Implants Res.2015;26(2):212–9.
9. Rocchietta I., Ferrantino L., Simion M.. Вертикальное увеличение гребня в эстетической зоне. Periodontol. 2018;77(1):241–55.
10. Cucchi A., Chierico A., Fontana F., Mazzocco F., Cinquegrana C., Belleggia F., Rossetti P., Soardi CM., Todisco M., Luongo R., Signorini L., Ronda M., Pistilli R. Заявления и рекомендации по направленной регенерации кости: консенсусный отчет симпозиума по направленной регенерации кости, проведенного в Болонье, 15-16 октября 2016 года. Implant Dent. 2019;28(4):388–99.
11. Buser D., Bornstein MM., Weber HP., Grutter L., Schmid B., Belser UC. Раннее размещение имплантатов с одновременной направленной регенерацией кости после удаления одиночного зуба в эстетической зоне. Кросс-секционное, ретроспективное исследование на 45 объектах с наблюдением от 2 до 4 лет. J Periodontol. 2008;79:1773–81.
12. Hammerle CH., Lang NP.. Одноэтапная операция, сочетающая установку трансмукозного имплантата с направленной регенерацией кости и биорассасывающими материалами. Clin Oral Implants Res. 2001;12:9–18.
13. Hurzeler MB., Strub JR.. Направленная регенерация кости вокруг открытых имплантатов. Новое биорассасывающее устройство и биорассасывающие мембранные штифты. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1995;7:37–47.
14. Buser D., Dahlin C.. Костные трансплантаты и материалы для замещения кости. В: Buser D, редактор. Направленная регенерация кости в имплантологии. 2-е изд. Чикаго, IL: Quintessence; 2009. с. 71–96.
15. Rasia-dal Polo M., Poli PP., Rancitelli D., Beretta M., Maiorana C.. Реконструкция альвеолярного гребня с титановыми сетками: систематический обзор литературы. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov;19(6):e639–46.
16. Maiorana C., Santoro F., Rabagliati M., Salina S.. Оценка использования иллиакальной губчатой кости и анорганической бычьей кости в реконструкции атрофированной верхней челюсти с титановыми сетками: клиническое и гистологическое исследование. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001 May–Jun;16(3):427–32.
17. Artzi Z., Dayan D., Alpern Y., Nemcovsky CE.. Вертикальное увеличение гребня с использованием ксеногенного материала, поддерживаемого сконфигурированной титановыми сетками: клинико-гистопатологическое и гистохимическое исследование. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 May–Jun;18(3):440–6.
18. Troeltzsch M., Troeltzsch M., Kauffmann P., Gruber R., Brockmeyer P., Moser N., Rau A., Schliephake H.. Клиническая эффективность материалов для пересадки в увеличении альвеолярного гребня: систематический обзор. J Craniomaxillofac Surg. 2016 Oct;44(10):1618–29.
19. Sumida T., Otawa N., Kamata YU., Kamakura S., Mtsushita T., Kitagaki H., Mori S., Sasaki K., Fujibayashi S., Takemoto M., Yamaguchi A., Sohmura T., Nakamura T., Mori Y.. Индивидуально изготовленные титановыми устройства в качестве мембран для увеличения кости в имплантационном лечении: клиническое применение и сравнение с традиционными титановыми сетками. J Craniomaxillofac Surg. 2015 Dec;43(10):2183–8.
20. Sagheb K., Schiegnitz E., Moergel M., Walter C., Al-Nawas B., Wagner W.. Клинический результат увеличения альвеолярного гребня с индивидуально произведенной титановыми сетками CAD-CAM. Int J Implant Dent. 2017 Dec;3(1):36. doi: 10.1186/ s40729-017-0097-z.
21. Seiler M., Peetz M., Hartmann A., Witkowski R.. Индивидуально произведенные титановыми каркасы CAD/CAM для увеличения альвеолярной кости: ретроспективный анализ событий декомпенсации в зависимости от демографических и хирургических параметров. J Oral Science Rehabilitation. 2018 Mar;4(1):38–46.
22. Chiapasco M., Casentini P., Tommasato G., Dellavia C., Del Fabbro M.. Индивидуализированные титановыми сетками CAD/CAM для направленной регенерации кости тяжелых дефектов альвеолярного гребня: предварительные результаты ретроспективного клинического исследования у людей. Clin Oral Implants Res. 2021. Apr;32(4):498-510.
23. Dellavia C., Canciani E., Pellegrini G., Tommasato G., Graziano D., Chiapasco M.. Гистологическая оценка ткани нижней челюсти после направленной регенерации кости с индивидуализированной титановыми сетками, созданными с помощью компьютерного проектирования/компьютерного производства у людей: когортное исследование. Clin Implant Dent Relat Res. 2021;1–12.
24. Garocchio S., имплантаты Италия No.2, 2021