Complicanze durante l’estrazione dentale: frattura e lussazione della mandibola, aspirazione

Negli articoli precedenti sulle complicanze che si verificano durante e dopo l’estrazione dentale, abbiamo visto che i dentisti incontrano abbastanza spesso diversi problemi durante gli interventi di estrazione. In questo articolo esamineremo complicanze che possono verificarsi durante l’estrazione dentale, come la frattura del processo alveolare della mandibola, la lussazione e la frattura della mandibola e l’aspirazione.

Frattura del processo alveolare durante l’estrazione dentale

Una frattura del processo alveolare della mandibola può verificarsi per colpa del medico (manovre brusche, inosservanza della tecnica di estrazione) oppure a causa di un processo patologico (fusione del dente con la parete alveolare).

Tipi di fratture alveolari

Tipi di fratture della porzione alveolare della mandibola:

• frattura nell’ambito dell’alveolo del dente da estrarre;

• frattura nell’ambito del parodonto di più denti;

• frattura del processo alveolare che si estende oltre l’arcata dentale (frattura della tuberosità mascellare).

Cause e fattori di rischio della frattura del processo alveolare

1. Compressione dell’osso durante il fissaggio della pinza.

2. Lussazione troppo energica, che provoca la flessione e la frattura della parete alveolare.

3. Processi patologici che causano una riduzione della resistenza ossea (cisti, tumori, osteomielite).

4. Tipo di articolazione osteoide.

Sintomi e diagnosi della frattura del processo alveolare

La diagnosi di una frattura del processo alveolare della mandibola si basa sulla natura dei disturbi riferiti dal paziente, sull’anamnesi, sull’esame obiettivo e sull’esame radiografico.
A volte, quando si verifica una frattura, si può sentire un caratteristico rumore: uno schiocco.
Quando il processo alveolare della mascella superiore si frattura insieme alla tuberosità, può verificarsi un sanguinamento piuttosto grave del plesso venoso.

Sintomi:

• comparsa di sangue schiumoso nella ferita;

• passaggio di un flusso d’aria nella bocca durante l’aumento della pressione nella cavità nasale (test oronasale);

• comparsa di sangue dalla narice del lato interessato.

Trattamento della frattura del processo alveolare

Se il frammento del processo alveolare è ancora collegato ai tessuti molli, viene fissato con una ferula metallica. In caso contrario, il frammento viene rimosso e i bordi taglienti vengono smussati. In seguito, nell’alveolo può essere iniettato un preparato biologico osteotropo e i margini gengivali possono essere avvicinati con suture.

Frattura mandibolare durante l’estrazione dentale

La frattura della mandibola si verifica più spesso durante l’estrazione dei molari con un elevatore o uno scalpello. L’uso dello scalpello e del martello per «scalzare» un dente o una radice, raccomandato in passato, rende concreto il rischio che si verifichi questa complicanza. Pertanto, lo scalpello non deve essere utilizzato per estrarre i denti. A questo scopo è meno traumatico e più efficace usare un trapano elettrico con strumenti da taglio rotanti (frese, cutter).

Fattori di rischio della frattura mandibolare durante l’estrazione dentale

Una frattura può essere considerata patologica se dall’anamnesi emerge la presenza di una patologia infiammatoria, come cisti, tumori, inclusione dentale o osteomielite. Queste condizioni patologiche causano una riduzione della resistenza ossea, che a sua volta costituisce un fattore di rischio di frattura.

Se durante l’estrazione dentale si verifica una frattura patologica, è necessario eseguire l’immobilizzazione provvisoria della mandibola con un bendaggio mento-parietale e inviare il paziente a un reparto ospedaliero di chirurgia maxillo-facciale.

Sintomi della frattura mandibolare dopo l’estrazione dentale

Una frattura mandibolare che si verifica durante l’estrazione dentale non è sempre riconoscibile immediatamente. Dopo l’intervento, il paziente può riferire dolore alla mandibola, difficoltà ad aprire la bocca e a masticare. Un accurato esame clinico e una radiografia consentono di accertare la presenza di una frattura.

Lussazione mandibolare durante l’estrazione dentale

Se durante l’anestesia e l’estrazione dentale la bocca viene aperta ampiamente, può verificarsi una lussazione della mandibola. Questa complicanza è più frequente nei pazienti con lussazione abituale. Il rilassamento dei muscoli masticatori dovuto all’anestesia tronculare può favorire l’insorgenza della lussazione.

Segni clinici e diagnosi della lussazione mandibolare

La diagnosi clinica della lussazione mandibolare si basa sui disturbi riferiti dal paziente e sull’esame clinico. Il disturbo principale è il dolore nella regione parotidea e l’impossibilità di chiudere i denti. Nei pazienti con lussazione abituale il dolore può essere moderato, così come nei pazienti sottoposti ad anestesia tronculare

Manifestazioni cliniche: il paziente non riesce a chiudere la bocca; in caso di lussazione unilaterale, la mandibola è spostata verso il lato sano; in caso di lussazione bilaterale, è spostata in avanti.

Una lussazione è caratterizzata dal segno della mobilità elastica. Il medico afferra la mandibola da entrambi i lati con gli indici e i pollici e tenta di riportarla in posizione di occlusione centrica. In una certa misura ci riesce, ma non appena smette di tenere la mandibola, questa torna nella posizione iniziale.

Lussazione dell’articolazione temporomandibolare a - anteriore b - posteriore

Riduzione e gestione della lussazione mandibolare

Si completa l’estrazione dentale e poi si tratta la lussazione della mandibola.

Primo metodo . Si abbassa la poltrona e si porta lo schienale in posizione verticale. Il paziente appoggia la nuca al poggiatesta e tiene le mani sui braccioli. Il medico si posiziona davanti al paziente e avvolge i pollici delle mani destra e sinistra con garze o un asciugamano. Quindi afferra la mandibola con entrambe le mani in modo che i pollici poggino sulla superficie masticatoria dei molari e le altre dita avvolgano il margine inferiore della mandibola. A questo punto, il medico preme con decisione sui molari con i pollici, spostando la mandibola verso il basso. Senza interrompere la pressione verso il basso, il medico sposta la mandibola all’indietro. Uno schiocco e la scomparsa del segno della fissazione elastica indicano che la lussazione è stata ridotta. Dopo aver avvertito il paziente del rischio di recidiva della lussazione in caso di apertura ampia della bocca, il medico applica un bendaggio mento-parietale per limitarne l’apertura. Si consiglia di indossare il bendaggio per 5-6 giorni.

Secondo metodo . Il paziente è seduto sulla poltrona nella stessa posizione. Il medico si posiziona davanti al paziente, inserisce gli indici della mano destra e sinistra nel vestibolo orale e li fa scorrere lungo il margine anteriore del ramo mandibolare il più in alto possibile, fino all’apice del processo coronoideo. Quindi preme in modo deciso e brusco sul margine anteriore del processo coronoideo. Il principio del metodo è il seguente: sentendo dolore nella regione del margine anteriore del processo coronoideo, il paziente cerca di evitarlo eliminando la pressione esercitata dalle dita del medico. Non può spostare all’indietro la testa e tutto il corpo, poiché sono appoggiati allo schienale e al poggiatesta della poltrona. Pertanto, inconsciamente cerca di spostare la mandibola verso il basso e all’indietro, compiendo cioè il movimento necessario per ridurre la lussazione. In questo caso, il medico non deve contrastare la forza di contrazione dei muscoli masticatori, come avviene quando si utilizza il primo metodo per ridurre una lussazione.

Aspirazione di un dente o di uno strumento odontoiatrico durante l’estrazione

Un’altra complicanza che può verificarsi durante l’estrazione dentale è l’aspirazione.
L’aspirazione consiste nella penetrazione di corpi estranei nelle vie aeree durante l’inspirazione. Durante l’intervento di estrazione dentale, si possono verificare casi di aspirazione del dente, di parti del dente, di aghi, tamponi di cotone e frese.

L’insorgenza dell’aspirazione è favorita dalla riduzione del riflesso faringeo dopo l’anestesia e dalla posizione del paziente sulla poltrona o sul tavolo operatorio con la testa reclinata all’indietro. Il corpo estraneo può trovarsi sopra le corde vocali, nella laringe, nella trachea o nei bronchi.

Segni clinici dell’aspirazione

Segni clinici dell’aspirazione: tosse improvvisa e abbaiante, grave dispnea, cianosi della cute, delle labbra e della mucosa orale, agitazione motoria e «scomparsa» del dente estratto, di una sua parte o dello strumento.

Assistenza urgente. Il paziente viene messo seduto con il busto inclinato in avanti e verso il basso e gli si chiede di «schiarirsi la gola». Tra un accesso di tosse e l’altro si esamina e si palpa l’orofaringe, tirando in avanti la lingua. Se si rileva un corpo estraneo nell’orofaringe, lo si rimuove con una pinza o con un dito.

Se non si trova un corpo estraneo nell’orofaringe e i segni di asfissia (soffocamento) aumentano, si può ipotizzare la presenza di un corpo estraneo nell’ipofaringe o nella laringe. In una situazione del genere, un membro del personale della struttura sanitaria chiama telefonicamente il team di rianimazione e prepara tutto il necessario per la tracheotomia. Nel frattempo, il medico fa sedere il paziente su uno sgabello e si posiziona dietro di lui, circondandogli il torace con le braccia. Quindi comprime bruscamente il torace e solleva il paziente, provocando così l’espirazione. Ripete più volte questa manovra di respirazione artificiale. Se queste manovre di rianimazione non sono efficaci, l’asfissia peggiora e si esegue una tracheotomia.

Prevenzione dell’aspirazione durante l’estrazione dentale

La prevenzione dell’aspirazione prevede le seguenti misure: uso attento degli strumenti di piccole dimensioni, controllo del fissaggio dell’ago sulla siringa e tecnica di estrazione accurata. Se scompaiono frammenti di un dente, è necessario esaminare la cavità orale e, se si trova un corpo estraneo, rimuoverlo.
Se strumenti di piccole dimensioni, denti o loro frammenti finiscono nella cavità orale, si deve chiedere al paziente di inclinarsi in avanti e sputare il contenuto della cavità orale nella sputacchiera, sciacquare la bocca con acqua e sputare di nuovo.

Per saperne di più sulle complicanze durante l’estrazione dentale, guarda il webinar Estrazione dentale: protocollo passo dopo passo. Trattamento delle complicanze.