Management biologischer Komplikationen im periimplantären Bereich

Einleitung

Die biologischen periimplantären Komplikationen umfassen Mukositis, reversible entzündliche Läsionen ohne Verlust des Knochenstützgewebes, und Periimplantitis, entzündliche Läsionen mit Verlust des Knochenstützgewebes. Es handelt sich um Erkrankungen mit hoher Prävalenz.

Periimplantitis wird ebenso wie Parodontitis durch Bakterien verursacht, die an der Implantatoberfläche haften und sich zu Biofilmen organisieren.

Folglich verfolgen die Behandlungen von parodontalen und periimplantären Erkrankungen dasselbe Hauptziel: die Beseitigung des Biofilms. Daher wurden Behandlungsprotokolle für Parodontitis auch bei periimplantären Erkrankungen angewendet.

Trotz zahlreicher Studien besteht jedoch noch kein Konsens über die beste Behandlung von Periimplantitis. Bei nichtchirurgischen Verfahren sind die Ergebnisse uneinheitlich.

Chirurgische Verfahren sind aufgrund der Schwierigkeit der Dekontamination der Implantatoberfläche komplex; hierfür gibt es bislang keinen „Goldstandard“. Die Vorgehensweise richtet sich nach der Anatomie des periimplantären Knochendefekts. Bei einem infraossären (oder vertikalen) Defekt kann dieser daher regeneriert werden.

Die Literatur zeigt, dass regenerative Verfahren in Verbindung mit einer konsequenten parodontalen Erhaltungstherapie bei der langfristigen Behandlung mittelschwerer bis fortgeschrittener Periimplantitisläsionen wirksam sind.

Klinischer Fall

Eine Patientin stellt sich wegen Schmerzen im Bereich 3 bei uns vor. Die klinische Untersuchung (Abb. 1) zeigt eine entzündete Gingiva, Sondierungsbluten in Verbindung mit Taschen von mehr als 6 mm und eine Suppuration bei Palpation am Implantat in Position 37 (Implantation im Jahr 2009).

Abb. 1: Klinische Erstuntersuchung: Es sind eine spontane Suppuration und eine stark entzündete Mukosa erkennbar. Die Plaquekontrolle ist verbesserungswürdig.

Abb. 2: Vertikaler Knochenabbau (Klasse Ib), der für ein regeneratives Verfahren spricht

Die Zahnfilmaufnahme (Abb. 2) zeigt einen vertikalen Knochenverlust. Am Implantat in Position 37 wird eine Periimplantitis diagnostiziert. Zunächst erfolgt eine nichtchirurgische Behandlung, um die bakterielle Belastung und die Entzündung zu reduzieren: Verhaltensänderung (Anleitung zur periimplantären Mundhygiene) und submuköse Instrumentierung (Titanaufsätze Implant Protect® Satelec).

Abb. 3: Präparation eines Mukoperiostlappens, Exzision des entzündlichen Gewebes, mechanische Dekontamination: Implantoplastik (im zugänglichen Bereich), Pulverstrahlreinigung, Bürsten und chemische Dekontamination: H2O2 3 %, physiologische Kochsalzlösung.

Abb. 4: Einbringen eines Xenotransplantats in den infraossären Defekt (GTO, Osteobiol®)

Das Vorliegen eines vertikalen dreiwandigen Knochendefekts der Klasse Ib nach Monje et al. spricht für eine regenerative Chirurgie. Nach der Anästhesie ermöglicht ein Mukoperiostlappen die Entfernung des entzündlichen Gewebes mithilfe von Küretten (Hu-Friedy®) und Titan-Ultraschallaufsätzen (Implant Protect®, Satelec). Das zugängliche Mikrogewinde des Implantats wird mit speziellen Hartmetallfräsen (Komet®) am roten Winkelstück unter steriler, reichlicher Spülung geglättet (Implantoplastik). Anschließend wird die Implantatoberfläche in schwer zugänglichen Bereichen mit einem speziellen Pulverstrahlgerät (Actéon Perio®-Düse und Glycinpulver) und Titanbürsten (IPP-Pharma®) dekontaminiert; danach wird sorgfältig mit einer antiseptischen Flüssigkeit (H2O2 3 %) und physiologischer Kochsalzlösung gespült (Abb. 3). Ein Knochenersatzmaterial (Xenotransplantat) wird in den infraossären Defekt eingebracht (GTO, Osteobiol ®) (Abb. 4), anschließend wird der Lappen vernäht (Monofilamentfaden 5.0).

Nach zwei Jahren ist eine Ausheilung der Periimplantitis zu beobachten. Diese ist definiert durch periimplantäre Gesundheit, d. h. eine Sondierungstiefe (PPD) ≤ 5 mm ohne Blutung, Suppuration oder radiologischen Knochenverlust (Abb. 5, 6).

Abb. 5: Klinische Situation zwei Jahre postoperativ

Abb. 6: Zahnfilmaufnahme zwei Jahre postoperativ

Diskussion

Der Erfolg der chirurgischen Behandlung von Periimplantitis beruht auf der wirksamen Durchführung einer antiinfektiösen Behandlung und der Verringerung des Rezidivrisikos.

Die Implantoplastik ermöglicht eine signifikante Verringerung der Entwicklung bakterieller Biofilme und dürfte eine erneute bakterielle Besiedlung verhindern. Außerdem wird der bakterielle Biofilm von der Implantatoberfläche entfernt; die Wirksamkeit ist dabei höher als bei anderen mechanischen (Laser, Bürsten, Pulverstrahlreinigung) und chemischen Techniken (physiologische Kochsalzlösung, EDTA, Wasserstoffperoxid, Zitronen- und Phosphorsäure).

Darüber hinaus akkumulieren raue Oberflächen mehr Biofilm, und Implantate mit veränderter Oberflächenbeschaffenheit weisen ein fünfmal höheres Risiko für ein Rezidiv oder eine Progression der Periimplantitis auf.

Nach 11 Jahren zeigen sich schließlich bessere Ergebnisse nach der chirurgischen Behandlung von Periimplantitis bei Implantaten mit maschinierter Oberfläche als bei Implantaten mit rauer, modifizierter Oberfläche.

Eine „glattere“ Oberfläche verringert somit das Haftungspotenzial des Biofilms und damit dessen Reifung auf der Implantatoberfläche. Die Literatur zeigt hohe Erfolgs- und Überlebensraten nach einer Implantoplastik.

Die Implantoplastik ist jedoch zeitaufwendig, und es ist nicht immer möglich, die Suprakonstruktion abzunehmen. Der Zugang kann schwierig sein, und es muss darauf geachtet werden, keine iatrogenen Schäden zu verursachen (Gefahr, Knochen, Lappen, Suprakonstruktion oder prothetische Infrastruktur anzufräsen), indem das umliegende Gewebe geschützt wird.

Auch lässt sich nicht immer die gesamte von der periimplantären Erkrankung exponierte Implantatoberfläche glätten; in diesem Fall müssen ergänzende Dekontaminationsmethoden angewendet werden.

Schließlich ist das weitere Verbleiben der Titanpartikel unbekannt. In einer aktuellen Studie wurden Partikel aus der Ablösung der peripheren Titanoxidschicht in allen von Periimplantitis stammenden Granulationsgeweben nachgewiesen, ohne dass jedoch eine Fremdkörperreaktion oder eine direkte pathologische Wirkung festgestellt wurde.

Autoren: Brincat Arthur, Antezack Angéline, Ohanessian Romain, Monnet-corti Virginie

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