Rehabilitation schwerer Gaumenerosion

Dieser Artikel beschreibt die klinische Anwendung biomechanischer und okklusaler Prinzipien, um optimale klinische Ergebnisse bei der Wiederherstellung erodierter Frontzähne zu erzielen. Die Autoren dieses Artikels befassen sich mit komplexen Fällen im Zusammenhang mit tiefem Biss in Kombination mit Gaumenerosion und Zahnverschleiß. Dabei werden die Prinzipien der zentrischen Relation und die Dahl-Ansätze kombiniert, um einen vorderen interokklusalen Raum zu schaffen. Dadurch wird die Notwendigkeit einer invasiven Wiederherstellung der Gaumenoberfläche verringert.

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Der kombinierte Einsatz von Kompositrestaurationen auf der palatinalen Oberfläche und Keramikveneers auf der labialen Oberfläche trug zur Optimierung ästhetischer und funktioneller/biomechanischer Aspekte bei. Dieser ultrakonservative Ansatz erzielte die gewünschten ästhetischen und biomechanischen Ergebnisse durch die Behandlung lokaler Erosion und Abnutzung der Frontzähne. Daher ist es bei der Behandlung erodierter Oberkiefer-Frontzähne bei tiefen Bissen notwendig, durch die Kombination der Prinzipien von Dahl und der zentrischen Relation ausreichend Platz zu schaffen, bevor Kompositmaterialien und Porzellanveneers verwendet werden.

Nichtkariöse Läsionen sind polyätiologischer Natur und das Ergebnis verschiedener Prozesse: Oxidation (chemische Auflösung), Stress (Abfraktion), Reibung (Abrieb der Zähne mit der Zahnbürste beim Zähneputzen) usw. Der Arzt muss alle diese Gründe berücksichtigen, um die richtige Diagnose zu stellen und den notwendigen Behandlungsplan festzulegen.

Unter Erosion versteht man den fortschreitenden Verlust harter Zahngewebe aufgrund ihrer Auflösung durch Säuren und mechanische Einwirkung. In jüngerer Zeit wurde der Begriff Erosion durch Biokorrosion ersetzt, womit chemische, biochemische oder elektrochemische Auswirkungen auf die Zahnhartsubstanz gemeint sind. Dadurch kommt es zu molekularen Veränderungen, die sich auf die Zusammensetzung und Eigenschaften des Zahngewebes auswirken.

Die Adhäsivtechnologie hat sich in den letzten Jahrzehnten rasant weiterentwickelt und kann neben einer hervorragenden Ästhetik auch zur Wiederherstellung der Funktion eingesetzt werden, wodurch ein maximaler Erhalt der Hartgewebe sowohl der Front- als auch der Seitenzähne gewährleistet wird. Die Klebetechnik hat zwei wesentliche Vorteile:

• Adhäsive Keramikrestaurationen erfordern kein nennenswertes Zähneknirschen, da der durch fehlendes Gewebe entstandene vorhandene Raum genutzt wird;
• Auf die üblichen Prinzipien „Widerstand und Retention“ kann verzichtet werden, stattdessen werden die Verbindungen zwischen Komposit und Keramik sowie Komposit und Zahn genutzt.

Lokalisierte Gaumenerosion

Die palatinale Oberfläche der Frontzähne stellt für Zahnärzte ein dreifaches Problem dar, wenn sie diese Oberfläche für die weitere Restaurierung vorbereiten:

• es bietet aufgrund seiner konkaven Topographie eine begrenzte Stabilität und Rückhaltung von Materialien;
• innere Spannungen neigen dazu, sich auf die konkave Oberfläche zu konzentrieren;
• begrenzter Platz im Verhältnis zu den Antagonisten des Gegengebisses.

Die Autoren bieten zwei Behandlungsmöglichkeiten für Frontzähne mit Gaumenerosion an.

Wiederherstellungsoptionen

Es sind drei Wiederherstellungsoptionen zu berücksichtigen.

1. Vorbereitung für die vollständige Überkronung des Zahns: Bei tiefem Biss und kombinierter labialer/palatinaler Erosion wird die Aufgabe der Zahnvorbereitung und -restaurierung noch schwieriger. In diesem Fall greifen Zahnärzte eher auf die traditionelle Kronenpräparation zurück. Dieser Ansatz hat jedoch mehrere Nachteile.

Erstens wird bei einer solchen Vorbereitung ein erheblicher Teil des intakten Gewebes bereits zerstörter Zähne abgeschliffen, wobei die Grundsubstanz des Zahns, die für eine ausreichende Widerstandsfähigkeit gegen Belastungen notwendig ist, verloren geht. Die Zähne werden kurz, dünn und flach. Der Arzt kann invasivere Verfahren wie intraradikuläre Stifte benötigen, wodurch die Lebensfähigkeit der Pulpa beeinträchtigt wird.

Zweitens kann dieser Ansatz zu einer höheren Wahrscheinlichkeit von Sekundärkaries führen, da sich die Ränder der zukünftigen Restauration auf Dentin befinden, das der Erosion des Zahnschmelzes ausgesetzt ist.

Drittens ist diese Restaurierungsmethode im Vergleich zu Veneers potenziell erfolglos, da die Kronen über einen starren, mit Keramik ausgekleideten Metallrahmen verfügen, der bei Belastung auf einen bereits geschwächten Zahn zerstörerisch wirkt. Es besteht auch das Problem einer Zahnfleischentzündung aufgrund einer Verletzung an den Kronenrändern.

Daher sollten Ärzte den Einsatz von Ansätzen, die eine aggressivere Dissektion beinhalten, minimieren und andere Behandlungsmodalitäten in Betracht ziehen.

1. Kieferorthopädische Behandlung: eine konservative Option, die nahezu ideal ist, aber zeitliche Einschränkungen und wirtschaftliche Schwierigkeiten können sich manchmal negativ auf die Verwendung kieferorthopädischer Geräte auswirken.
2. Schmelzplastik: Bei Antagonisten wird mit Zustimmung des Patienten eine Schmelzplastik durchgeführt, die jedoch zu einer Überempfindlichkeit führen kann.

Okklusionsprinzipien

In dem Bemühen, einen einfachen, konservativen Ansatz zur Behandlung lokaler Erosion und Abnutzung von Frontzähnen zu entwickeln, haben verschiedene Autoren zwei Okklusionsprinzipien beschrieben: die zentrische Relation und das Dahl-Prinzip. Der kombinierte Ansatz erklärt das dritte Prinzip.

1. Zentrale Beziehung: Lucia schlug die Verwendung eines Acrylgeräts zur Aufzeichnung der zentrischen Okklusion vor. Die gleiche Methode wurde anschließend verfeinert, um den für die Unterbringung von Restaurationen benötigten Platz zu sparen. Cardoso et al. schlug vor, eine modifizierte vordere Trennvorrichtung zu verwenden, um den Unterkiefer in zentrischer Okklusion neu zu positionieren, um zunächst etwas Platz zu schaffen und diesen Platz dann für direkte Kompositrestaurationen zu nutzen. Aufgrund der Elastizität von Kompositmaterialien und der einfachen Handhabung auch bei geringer Dicke können direkte Kompositrestaurationen als Trenner verwendet werden und aus den gleichen Gründen als ideales Material für die Wiederherstellung von Gaumenflächen angesehen werden.
2. Dahls Prinzip: Dahl schlug die Verwendung der vorderen Okklusionsebene zur Behandlung lokaler Abnutzung der Frontzähne vor. Bei diesem Vorgehen wird über einen Zeitraum von 4-6 Monaten mit einem Metallgussapparat Platz geschaffen, indem die Seitenzähne separiert werden. Dieser kombinierte Ansatz stellt die hintere Okklusion wieder her und erhält gleichzeitig den vorderen Raum. Mit der Entwicklung der adhäsiven Zahnheilkunde können heute direkte Kompositrestaurationen als temporäre Restaurationen verwendet werden, um dieselben Ziele zu erreichen.
3. Kombinierter klinischer Ansatz: Bei schwerer allgemeiner Abnutzung und Erosion der Vorder- und Seitenzähne kann es sinnvoll sein, die verlorene Höhe durch Öffnen des Bisses durch Wiederherstellung der Seitenzähne wiederherzustellen (d. h. komplementärer Ansatz). In Anbetracht dessen und der mehrfachen Kontakte in der zentralen Okklusionsposition wird ein Spielraum von mehreren Millimetern geschaffen, um die verlorene Form ohne invasive Eingriffe wiederherzustellen.

Ein großes Problem entsteht jedoch bei lokalem Verschleiß an den Gaumenflächen der oberen Frontzähne, bei geringem oder gar keinem Verschleiß an den Seitenzähnen. Der Einsatz von Veneers auf der Gaumenoberfläche (modifiziertes Dahl-Prinzip) ist eine konservative Option und wird dort eingesetzt, wo dies möglich ist. Es gibt Fälle, in denen solche klinischen Fälle erfolgreich mit einer Adhäsivtechnik und einem modifizierten Dahl-Prinzip behandelt wurden, wodurch der verbleibende Teil des Zahns erhalten blieb.

Tabelle 1 zeigt die Klassifizierung der Frontzahnschäden im Oberkiefer und deren klinische Manifestation. Nachfolgend finden Sie einen Bericht über einen ganzheitlichen Ansatz zur Wiederherstellung von Frontzähnen bei Gaumenerosion.

Analyse eines klinischen Falles und Behandlungsablaufs.

Ein 40-jähriger Patient klagte über kurze Zähne und fragte nach Lösungen für dieses Problem. Eine klinische Untersuchung ergab: Die Gaumenflächen der Frontzähne im Oberkiefer waren zerstört, die restlichen Zahnanteile hatten eine glatte und glänzende Oberfläche. (Abb. 1 – Abb. 3).

Abb.1

Abb.2

Abb. 3

In der zentrischen Okklusionsstellung entsteht kein zusätzlicher Zahnzwischenraum, da die unteren Frontzähne in engem Kontakt mit den oberen Zähnen stehen, was die klinische Situation erschwert. In den meisten Fällen werden solche Zähne gemäß traditionellen Behandlungsprotokollen mit Kronen wiederhergestellt.

Der Unterschied zwischen MIP und CR wurde mithilfe der Lucia-Vorrichtung identifiziert, die den Unterkiefer in zentrischer Okklusion steuerte (Abb. 4). Das Oberkiefermodell wurde auf einem halbverstellbaren Artikulator mit Gesichtsbogen montiert und das Unterkiefermodell wurde in zentrischer Beziehung montiert. Der Artikulator zeigte, dass es bei zentraler Okklusionsstellung der Kondylenfortsätze zu keinen Mehrfachkontakten kam. Durch das Öffnen des zentralen Ankers am Artikulator und die Rückkehr der Zähne in ihre normale Position stellten die Autoren fest, dass nicht genügend Platz zur Verfügung stand, um die Anatomie der Gaumenflächen wiederherzustellen. Daher wurde die Entscheidung getroffen, die Gelenkstützen im Artikulator in zentrischer Beziehung zu halten, um im vorderen Bereich etwas Platz für die Wiederherstellung der Gaumenflächen zu schaffen.

Abb.4

Dieser durch die korrekte Aufnahme der zentrischen Okklusion gewonnene Raum wurde zur Anfertigung von Wachsreproduktionen zukünftiger Restaurationen genutzt (Abb. 5).

Abb.5

Dadurch wurden die hinteren Kontakte um 1 mm geöffnet. Diese neue Oberkiefer-Unterkiefer-Beziehung wurde intraoral geschaffen und durch die Wiederherstellung der Gaumenflächen mit Verbundveneers stabilisiert (Abbildung 6 und Abbildung 7).

Abb.6

Abb.7

Die hier verwendeten Prinzipien veranschaulichen die Dahl-Technik, die gegenüber ihrer ursprünglichen Version modifiziert wurde, um den ästhetischen Bedürfnissen des Patienten bei Verwendung einer Adhäsivtechnik gerecht zu werden. Die offenen Kontakte und der interokklusale Raum zwischen den Seitenzähnen (Abb. 8) führten nach etwa 4 Monaten zu einer Verschiebung. Sobald die Bewegung abgeschlossen war, wurde ein okklusaler Ausgleich durchgeführt und bilaterale Mehrfachkontakte zwischen allen Seitenzähnen hergestellt. Anschließend wurden unter direkter Verwendung der Matrize Wachsreproduktionen künftiger Veneers auf der Vestibularfläche angefertigt (Abb. 9). Nachdem der Patient den vorgeschlagenen Änderungen an der Form des Frontzahns zugestimmt hatte, wurden minimale Vorbereitungen für den Einbau von Veneers getroffen. (Abb. 10).

Abb.8

Abb.9

Abb.10

Anschließend wurden für die sechs Frontzähne im Oberkiefer monolithische gepresste Veneers aus Lithium-Disilikat hergestellt. Um die Polychromie und die erforderliche Transparenz zu erreichen, wurde eine Beizung durchgeführt. Während die Schichtung der Schneidekanten ein besseres ästhetisches Ergebnis liefert, wäre es erforderlich, die Schneidekanten zu verkleinern, um Platz für die Keramik zu schaffen. Um Gewebeverlust bei einem Patienten mit minimalen ästhetischen Ansprüchen zu verhindern, wählten die Autoren eine akzeptable Option für ein bereits eingefärbtes Veneer, das ein gutes ästhetisches Ergebnis liefern würde. Einige Wochen später wurden die Furniere angebracht. Das Endergebnisfoto (Abbildung 11) zeigte die wiederhergestellte Lächelnharmonie des Patienten und mehrere okklusale Kontakte (Abbildung 12). Die Gaumenflächen wurden mit einem Nanokomposit wiederhergestellt, wodurch der Kauzyklus wiederhergestellt wurde (Abb. 13 und Abb. 14).

Abb.11

Abb.12

Abb.13

Abb.14

Schritt-für-Schritt-Protokoll zur vollständigen Sanierung von Erosion und Abrieb im Online-Kurs Vollständige adhäsive Restaurationen – direkte und indirekte Techniken .

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