Instrumentierung und Spülung in der Endodontie

Die endodontische Behandlung im Stadium der Vorbereitung der Wurzelkanäle für die Füllung erfordert die Lösung folgender Probleme:

• Schaffung eines „Teppichweges“, Durchfahrt eines Kanals;

• Festlegung der Länge des Wurzelkanals;

• sequentielle mechanische Behandlung und Spülung des Kanals.

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Passieren und Arbeitslänge ermitteln

Für den ersten Durchgang der Kanäle Nr. 6-15 sind vorzugsweise kleine Handfeilen zu verwenden. Sowohl K-Reamer als auch K-File reichen aus.

Die Arbeitslänge ist der Abstand von der Spitze des Zahnhöckers bzw. dem höchsten Teil des Zahns bis zur physiologischen Verengung. Auch die Bestimmung der Arbeitslänge ist ein wichtiger Schritt der endodontischen Behandlung, da ihr Wert sehr variabel ist.

Abbildung 1. Zahnpulpa.

Methoden zur Bestimmung der Arbeitslänge:

• physisch, mit einem Apex-Locator;

• Röntgen;

• kombiniert.

Die Lokalisierung des Apex basiert auf der Tatsache, dass Gewebe einen konstanten elektrischen Widerstand aufweisen. Der Widerstand des Zahngewebes ist höher als der der Schleimhaut oder des Parodontalgewebes, daher wird der Stromkreis, der zwischen den im Kanal und an der Lippe platzierten Elektroden entsteht, erst geschlossen, wenn die Feile das Parodontalgewebe erreicht.

Die ersten Generationen von Apex-Lokatoren arbeiteten ausschließlich in trockenen und sauberen Kanälen; ihr Wirkmechanismus basierte auf der Bestimmung der Gleichstromstärke. Modernere Modelle von Apex-Lokatoren bestimmen die Impedanz mithilfe von Wechselströmen unterschiedlicher Frequenz. Die niedrigste Impedanz wird im Scheitelbereich ermittelt, die höchste im Öffnungsbereich. Der Apex-Locator legt den Bereich fest, in dem der Widerstand abfällt. Kein einziges Modell dieses Geräts ist in der Lage, die Länge des Kanals zu messen, selbst wenn es mit einer Millimeterskala ausgestattet ist.

Abbildung 2. Apex-Locator.

Algorithmus zur Messung der Arbeitslänge:

• Das Instrument wird in den Kanal eingeführt und reicht nicht mehr als 2 mm von dem auf dem diagnostischen Röntgenbild festgelegten Punkt entfernt.

• Bestätigung der Arbeitslänge durch physikalische Methode;

• Kontrollröntgenaufnahme.

Die Überprüfung der Arbeitslänge erfolgt, wenn sich das Instrument 0,5–2 mm vom radiographischen Apex entfernt befindet und das Erreichen des Bereichs der apikalen Verengung durch die Apex-Locator-Daten bestätigt wird.

Wurzelkanalspülung

Die medikamentöse Behandlung von Wurzelkanälen erfolgt mit Natriumhypochlorit und Ethylendiamintetraacetat (EDTA).

Eine 1 %ige Natriumhypochloritlösung zeichnet sich durch proteolytische Eigenschaften aus und sorgt für die Auflösung von Pulparückständen, organischen Bestandteilen des Dentins, befreit den Kanal und vereinfacht seine mechanische Behandlung. Es hat auch eine bakterizide Wirkung und ist in der Lage, Pigmente zu oxidieren, die bei Blutungen und Pulpanekrose auftreten. Dadurch hat Natriumhypochlorit eine aufhellende Wirkung und wird wirksam zur Korrektur von Zahnverfärbungen eingesetzt.

Die allgemein akzeptierte Konzentration von Natriumhypochlorit beträgt 3 %; es wird von den meisten Herstellern verwendet.

EDTA trägt dazu bei, das Dentin an den Kanalwänden bis zu einer Tiefe von 50 Mikrometern aufzuweichen, indem es Kalziumionen chelatisiert, was die Bearbeitung erheblich vereinfacht. Die Verwendung von EDTA ist wirksam, um die Schmierschicht zu entfernen, die Dentintubuli zu öffnen und Bedingungen für die Anwendung von Endosealant zu schaffen.

Abbildung 3. Endodontische Instrumente.

EDTA wird in Form von Gelen oder Lösungen in einer Konzentration von 17 % hergestellt. Der Spülalgorithmus sieht eine medikamentöse Behandlung des Kanals vor, die mindestens 30–45 Minuten dauert, was deutlich über den Zeitraum hinausgeht, der für eine instrumentelle Behandlung des Kanals erforderlich ist.

Möglichkeiten zur Verkürzung der medikamentösen Behandlungszeit:

• Erhöhung der Bewässerungsmenge;

• häufige Medikamentenwechsel;

• Ultraschallaktivierung der Lösung.

Mechanische Bearbeitung von Kanälen

Grundlegende Methoden der mechanischen Behandlung von Kanälen:

1. Standardisierte Technologie.

2. Zurücktreten.

3. Crown-Down.

4. Ausbalancierte und erzwungene Teigzubereitung.

Standardisierte Technologie

Bei der Erweiterung des Kanals mit K-Dateien lassen sich folgende Phasen unterscheiden:

1. Passage des Kanals, Messung der Arbeitslänge. Mit dem K-Reamer Nr. 8-15 wird der Wurzelkanal bis zu einer physiologischen Verengung vorgeschoben. Die Arbeitslänge wird mit einer Rastscheibe fixiert.

2. Der Kanal wird mit einer K-Feile auf eine festgelegte Länge erweitert, die der Größe des zum Durchqueren des Kanals verwendeten Instruments entspricht. Die Bewegungen der K-Feile sind Rotationsbewegungen („Aufziehen der Uhr“), gefolgt von Sägebewegungen.

3. Während der Wurzelkanal bearbeitet wird, werden die K-Feilen jedes Mal ersetzt, wenn die nächste Größe genommen wird. Der Kanal wird auf die erforderliche Größe erweitert, jedoch minimal auf Nr. 25.

Diese Technik ist für die Bearbeitung von geraden Kanälen mit rundem Querschnitt relevant, bei gekrümmten oder komplexen Kanalkonfigurationen ist sie jedoch nicht effektiv.

Abbildung 4. Mechanische Bearbeitung des Kanals.

Zurücktreten

Die apikal-koronale „Step-back“-Technik (oder Step-back) basiert auf der Verwendung endodontischer Instrumente mit zunehmendem Durchmesser zur Behandlung des Kanals von der apikalen Verengung bis zum Mund.

Phasen dieser Technik:

1. Arbeitslängenmessung.

2. Eine K-Feile wird so groß ausgewählt, dass sie über die gesamte Länge in den Kanal passt; sie wird verwendet, bis sich das Instrument frei im Kanal zu bewegen beginnt. Anschließend wird das Gleiche mit dem Instrument der nächsten Größe durchgeführt. Anschließend erfolgt die Kontrolle mit der vorherigen Feile, um ein Verstopfen des Apex mit Dentinspänen zu verhindern. Der Kanal erweitert sich über seine gesamte Länge bis mindestens zur Feile Nr. 25 (Master Apical File).

3. Jedes nachfolgende Werkzeug bearbeitet einen Kanal, der 1 mm kürzer ist als das vorherige, aber nach jeder Feile wird eine Masterfeile erstellt, die Sägemehl entfernt und die Wände über die gesamte Länge des Kanals glättet.

4. Gates Glidden wird zur Behandlung der Kanalmündung verwendet.

Nachteile dieser Technik

• häufiges Vorschieben von Dentinspänen über den Apex hinaus;

• Bildung eines Dentin-„Pfropfens“;

• Gefahr einer Wurzelperforation;

• Verschiebung der Position der apikalen Verengung aufgrund der Schwierigkeit, die Arbeitslänge während der Instrumentierung zu kontrollieren und die Krümmung im Kanal zu beseitigen.

Crown-Down

Die „Crown-Down“-Technik umfasst die sequenzielle Bearbeitung des Kanals von der Krone nach unten oder einen Schritt nach vorne, von einem größeren Instrument zu einem kleineren. Im modernen Konzept der endodontischen Behandlung gilt diese Technik als die am meisten bevorzugte.

Algorithmus zur instrumentellen Kanalbearbeitung mit der Crown-Down-Technik:

1. Gates Glidden wird zur Behandlung der Kanalmündung verwendet.

2. Wir wählen eine große K-Feile, zum Beispiel Nr. 35, sie ist optimal, um die ersten 15 mm des Kanals zu bearbeiten. Wir arbeiten mit dieser Feile, bis ihre Bewegungen im Kanal absolut frei sind. Das obere Drittel des Kanals kann auch maschinell bearbeitet werden.

3. Jede nachfolgende K-Feile ist eine Nummer kleiner als die vorherige, also machen wir weiter, bis das Werkzeug 3 mm von der erwarteten Arbeitslänge entfernt ist. In diesem Stadium ist es notwendig, die Arbeitslänge genau zu bestimmen.

4. Sobald der Kanal seine gesamte Länge durchlaufen hat, wird der Vorgang wiederholt, aber wir beginnen mit der Feile Nr. 40, nicht Nr. 30, und wiederholen dann den Vorgang mit der Feile Nr. 50, alle Manipulationen werden bis zum apikalen Drittel wiederholt wird auf Größe 25 verarbeitet.

Die Vorteile der Crown-Down-Technik sind folgende:

• minimale Wahrscheinlichkeit, infizierte Dentinreste über den Apex hinaus zu verdrängen;

• Bequemlichkeit der Kanalbewässerung;

• geringes Risiko, dass sich das Instrument über das apikale Foramen hinaus bewegt;

• Sorgfältige Kontrolle beim Arbeiten im apikalen Drittel aufgrund der anfänglichen Schaffung eines bequemen Zugangs.

Ausgewogene Krafttechnik

Die Balanced-Force-Technik-Präparation ist eine weitere Technik der endodontischen Behandlung; sie beinhaltet die mechanische Vorbereitung des Kanals mit Instrumenten, die mit einer inaktiven Spitze ausgestattet sind. Diese Technik ist für die instrumentelle Bearbeitung von Kanälen jeglicher Konfiguration relevant, sowohl gerade als auch gekrümmt, mit Krümmungen.

Abbildung 5. Endodontische Behandlung des Zahns.

Phasen der Balanced-Kraft-Technik:

1. Die Feile wird bis zum Anschlag in den Kanal eingeführt und um 90-120° im Uhrzeigersinn gedreht.

2. Üben Sie mit dem Finger konstanten, mäßigen Druck auf die Feile aus, so dass sie sich in der festgelegten Tiefe befindet, und drehen Sie sie um 270–360° in die entgegengesetzte Richtung. Manipulationen müssen mit einem Gleitgel durchgeführt werden, um ein Verklemmen der Feile zu verhindern.

3. Jedes nachfolgende Werkzeug ist eine Nummer größer als das vorherige.

4. Es ist sehr wichtig, den Druck auf die Feile so zu kontrollieren, dass sie nicht entfernt wird, sondern sich in der gleichen Tiefe dreht. Nach jeder Feilenentfernung wird der Kanal gereinigt und gewaschen.

5. Die Schritte werden wiederholt, bis die gesamte Länge des Kanals bearbeitet ist. Der fertige Kanal hat eine glatte Oberfläche und eine dem Konus des Werkzeugs entsprechende Verjüngung.

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