Weichgewebemanagement: vor, während oder nach der Implantation?
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Der Originalartikel ist in FR Sprache (Link zum Lesen) geschrieben.
Einleitung
Avila Ortiz et al. definierten den „periimplantären Phänotyp“ anhand der Merkmale des Gewebes, das osseointegrierte Implantate umgibt und stützt. Dieser Phänotyp umfasst eine gingivale Komponente, die sich aus Breite und Dicke der periimplantären Mukosa sowie der Höhe des suprakrestalen Gewebes zusammensetzt, und eine knöcherne Komponente, die durch die Dicke des periimplantären Knochens gekennzeichnet ist.
Ist keratinisierte Mukosa für die periimplantäre Gesundheit unverzichtbar?
Die periimplantäre Gesundheit wurde beim Workshop in Chicago 2017 definiert und zeichnet sich durch das Fehlen von Erythem, Sondierungsblutung, Schwellung und Suppuration aus.
Was die Auswirkungen der keratinisierten Mukosa auf die langfristige Gesundheit des periimplantären Gewebes betrifft, ist die Evidenz uneinheitlich.
Es scheint jedoch, dass eine ausreichende Höhe keratinisierter Mukosa Vorteile hinsichtlich des Patientenkomforts und der einfachen Entfernung von Zahnbelag bieten kann, wie Souza et al. feststellten. Darüber hinaus scheint die Metaanalyse von Thoma et al. darauf hinzudeuten, dass das Fehlen keratinisierter Mukosa das Risiko für Rezessionen und Attachmentverlust um Implantate erhöht.
Zwei aktuelle Studien zeigten, dass mindestens 2 mm keratinisierte Mukosa erforderlich waren, um die Inzidenz periimplantärer Mukositis und marginalen Knochenverlusts zu verringern – selbst bei Patienten mit ausreichender Mundhygiene und angemessener unterstützender Parodontaltherapie.
Wann sollte die Höhe und Dicke der periimplantären keratinisierten Mukosa vergrößert werden?
Vor dem Einsetzen des Implantats
Die Gewebeaugmentation vor dem Einsetzen des Implantats hat eine präventive Wirkung.
Die wichtigsten Indikationen sind:
Stellen, an denen die ursprüngliche Mukosadicke 1 mm nicht überschreitet
Beweglichkeit des Weichgewebes, die bei Mundbewegungen das Risiko einer Zugwirkung auf den Sulkus mit sich bringt
Eine Höhe keratinisierter Mukosa von weniger als 2 mm
Unzureichende Vestibulumtiefe
Abbildung 1: Gewebeaugmentation vor dem Einsetzen des Implantats. Auf der präoperativen Aufnahme (links) betrug die Höhe der keratinisierten Mukosa an Zahn 35 0 mm und am Kieferkamm 1 mm. Es wurde ein epitheliales Bindegewebstransplantat durchgeführt. Sechs Monate postoperativ (rechts) war eine Zunahme der keratinisierten Mukosa um 4 mm am Kieferkamm und an Zahn 35 festzustellen, außerdem eine teilweise Deckung der Rezession an Zahn 35.
Während des Einsetzens des Implantats
Die Gewebeaugmentation während des Einsetzens des Implantats verringert die Zahl der chirurgischen Eingriffe an der Stelle und verbessert die Qualität des Weichgewebes.
Die Durchführung eines subepithelialen Bindegewebstransplantats zum Zeitpunkt des Einsetzens des Implantats ermöglicht eine Verdickung der Gingiva und den Erhalt des Weichgewebes. Dadurch wird eine gingivale Rezession vermieden und ein besseres ästhetisches Ergebnis ermöglicht.
Der Einbringung von Weichgewebe kann jedoch die Gewebedefekte nach der Extraktion, insbesondere die Knochendefekte, nicht vollständig ausgleichen. Die gingivale Augmentation trägt aber dazu bei, horizontale Gewebeveränderungen zu begrenzen und die Form der Stelle zu erhalten.
Abbildung 2: Gewebeaugmentation während des Einsetzens des Implantats. Auf der präoperativen Aufnahme (links) ist eine vestibuläre Perforation an Zahn 11 zu erkennen, die zu dessen Extraktion führte. Beim Einsetzen des Implantats an Position 11 wurde ein subepitheliales Bindegewebstransplantat durchgeführt, um den vestibulären Gewebedefekt (knöchern und mukös) auszugleichen, der durch die Extraktion dieses Zahns entstanden war. Bei der Kontrolle nach 6 Monaten (rechts) ist im Bereich 12–11–21 eine Verdickung der Mukosa sichtbar, trotz eines dünnen, girlandenförmigen Parodonts.
Nach dem Einsetzen des Implantats
Die Gewebeaugmentation nach dem Einsetzen des Implantats hat eine korrigierende Wirkung. Ziel ist es, ästhetische oder funktionelle Folgeschäden zu beheben, sofern dies möglich ist.
Die Prognose hinsichtlich des Erfolgs dieser Augmentation ist daher zurückhaltender.
Die Indikationen für eine Gewebeaugmentation sind somit:
Auftreten einer Mukositis bei fehlender keratinisierter Mukosa, wodurch eine angemessene Mundhygiene nicht aufrechterhalten werden kann
Auftreten einer Periimplantitis bei fehlender keratinisierter Mukosa, wodurch beim chirurgischen Eingriff zur Behandlung der Läsion kein mukosaler Verschluss möglich ist.
Unzureichende Vestibulumtiefe, die beim Zähneputzen und Kauen Schmerzen verursacht
Auftreten einer gingivalen Rezession; die Ätiologie muss zuvor diagnostiziert werden. Chirurgische Verfahren zur Korrektur einer Weichgewebsrezession um ein Implantat sind komplex.
Der Patient muss über die große Variabilität der Ergebnisse informiert werden.
Abbildung 3: Gewebeaugmentation nach dem Einsetzen des Implantats. Auf der präoperativen Aufnahme (links) zeigt die klinische Untersuchung eine enge Lage der Implantate „23/24“ und das Fehlen vestibulärer keratinisierter Mukosa in Verbindung mit einem Schleimhautbändchen. Es wurde ein epitheliales Bindegewebstransplantat von 20 mm x 8 mm durchgeführt. Bei der Kontrolle nach 6 Monaten (rechts) ist eine Höhe keratinisierter Mukosa von 2 mm zu beobachten; das bewegliche Narbengewebe wurde entfernt und das Vestibulum vertieft. Zu beachten ist die deutliche Abnahme der Transplantathöhe.
Fazit
Die Behandlung des periimplantären Weichgewebes kann vor, während oder nach dem Einsetzen des Implantats erfolgen.
In diesen klinischen Fällen beobachteten wir jedoch ein geringeres Komplikationsrisiko, wenn die mukogingivale Augmentation vor dem Einsetzen des Implantats vorgenommen wurde. Durch die Vergrößerung der Höhe und Dicke der keratinisierten Mukosa (> 2 mm) ist ein wirksames und schmerzfreies Zähneputzen möglich. Dies führt zu niedrigeren Plaque- und Blutungsindizes und somit zu einer geringeren Inzidenz von Rezessionen und periimplantärer Mukositis.
Darüber hinaus ist der Erfolg einer mukogingivalen Augmentation nach dem Einsetzen des Implantats weniger konstant, da er insbesondere von der Implantatposition abhängt und durch eine geringere Vaskularisierung der Stelle beeinträchtigt wird.
Wenn es die klinische Situation erfordert, sollte die Behandlung des periimplantären Weichgewebes daher nicht bis zur funktionellen Belastung des Implantats aufgeschoben werden.
Autoren: C. Sadowski, A. Brincat, T. Ranchain, D. Goltzmann, M. Crest, R. Ohanessian, A. Antezack, V. Monnet-Corti
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